劉海林

（深圳市南山區(qū)西麗人民醫(yī)院普外科，廣東 深圳 518055）

大腸癌并發(fā)急性腸梗阻是高死亡率的外科急腹癥，一般需急癥手術(shù)處理。越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為，正確選擇手術(shù)方式以及圍手術(shù)期的處理方案與治療效果相關(guān)，大腸癌并腸梗阻應(yīng)遵循個(gè)體化原則[1]，創(chuàng)造條件爭(zhēng)取一期切除腫瘤，解除梗阻；對(duì)于高齡患者不能耐受手術(shù)或者腫瘤無(wú)法切除，則少行單純?cè)殳浶g(shù)，建議用短路手術(shù)，有助于提高晚期結(jié)腸癌患者生活質(zhì)量。本文回顧性分析51例老年患者大腸癌致急性腸梗阻病例的臨床資料，分析術(shù)前各臨床指標(biāo)與術(shù)后5年生存率的關(guān)系，為臨床更好的治療這類(lèi)急癥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年6月至2005年6月我科治療的51例高齡大腸癌并發(fā)急性腸梗阻患者，均為大腸癌急性大腸梗阻后72 h內(nèi)行急癥手術(shù)病例，其中男性31例，女性20例，年齡平均（68.3±4.6）歲。梗阻部位為升結(jié)腸癌14例，橫結(jié)腸癌1例，降結(jié)腸癌13例，乙狀結(jié)腸癌12例以及直腸癌11例。大部分患者均起病隱匿，偶有反復(fù)發(fā)作的輕微腹痛、腹脹，呈慢性進(jìn)展過(guò)程，腹部觸診可觸及包塊。絕大部分患者排便不規(guī)律，甚至有5例大便呈血性粘液狀。13例患者就診時(shí)合并慢性貧血，低蛋白血癥等。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均有不同程度的腹痛、腹脹以及肛門(mén)停止排氣、排便等腸梗阻表現(xiàn)，腹部平片示均有多個(gè)大小不等的液平面或腸腔積氣，部分患者表現(xiàn)為梗阻近段結(jié)腸擴(kuò)張伴有積氣、積液。CT為占位性病變伴有腸腔狹窄、腸壁增厚甚至癌性潰瘍“火山口狀”等。腸梗阻診斷均以腹部體征及影像學(xué)特征為依據(jù)。

1.3 治療方法 入院后立即行胃腸減壓、糾正水、電解質(zhì)失調(diào)等對(duì)癥處理，經(jīng)過(guò)積極術(shù)前準(zhǔn)備，根據(jù)癌灶發(fā)病部位及臨床特點(diǎn)，按照梗阻部位不同行不同方式的手術(shù)治療。近端結(jié)腸梗阻為右半結(jié)腸切除或者擴(kuò)大右半切除術(shù)，并行一期吻合。若腫塊無(wú)法切除，則行姑息性旁路手術(shù)。對(duì)于遠(yuǎn)端結(jié)腸梗阻，優(yōu)先選擇根治性切除并一期吻合，若患者存在復(fù)雜的合并癥等高危因素者可予以Hartmann術(shù)，對(duì)于腫塊無(wú)法切除者可選擇行造瘺旁路等。術(shù)中對(duì)于腸管斷端用碘伏消毒后行端端吻合，吻合時(shí)注意避免腸管扭曲，縫針打結(jié)松緊適度，確保腸管無(wú)張力、血運(yùn)良好，吻合口周?chē)胖酶骨灰鞴堋Ｐg(shù)后常規(guī)禁食,行全腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療,抗生素預(yù)防感染，腹腔內(nèi)安放引流管達(dá)7 d以上，直到排大便后才予拔除。

1.4 觀察指標(biāo) 包括患者入院時(shí)情況和術(shù)后5年的隨訪情況，對(duì)患者的性別、血白蛋白水平、貧血、腫瘤部位、腫瘤病理、Dukes分期，手術(shù)方式及術(shù)后化療與否等因素進(jìn)行分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)均由SPSS13.0軟件統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間計(jì)數(shù)資料或療效比較采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)，單因素分析使用Kaplan-Meier計(jì)算，多因素分析使用COX風(fēng)險(xiǎn)模型，其中以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同手術(shù)方式及術(shù)后并發(fā)癥情況 51例大腸癌致急性腸梗阻患者入院后均手術(shù)治療，43例患者行一期切除根治術(shù)，8例患者行姑息性切除術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥為5例切口感染，2例腹腔感染，3例吻合口瘺，無(wú)手術(shù)死亡病例發(fā)生，全部患者中有38例術(shù)后接受以氟尿嘧啶為主的化療方案。

2.2 大腸癌并急性腸梗阻患者預(yù)后單因素分析 在性別、血白蛋白水平、貧血、腫瘤部位、腫瘤病理、Dukes分期，手術(shù)方式及術(shù)后化療與否等因素中，年齡、白蛋白水平、貧血與否、腫瘤部位與生存率無(wú)明顯相關(guān)性(P＞0.05)；而腫瘤細(xì)胞病理、Dukes分期，手術(shù)方式及術(shù)后化療與否與生存率明顯相關(guān)(P＜0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 大腸癌并急性腸梗阻患者預(yù)后單因素分析[例(%)]

2.3 大腸癌并急性腸梗阻預(yù)后的多因素分析 將單因素分析有意義的影響因素進(jìn)行多變量分析，結(jié)果表明早期行根治術(shù)是影響高齡大腸癌并腸梗阻患者預(yù)后的獨(dú)立因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 大腸癌并急性腸梗阻預(yù)后的多因素分析

3 討 論

老年大腸癌并發(fā)急性腸梗阻起病早期癥狀并不明顯，臨床上容易誤診或漏診，回盲瓣呈現(xiàn)閉袢性腸梗阻，隨著病程進(jìn)展，腸內(nèi)壓力迅速增高，容易出現(xiàn)其他合并癥導(dǎo)致病情惡化，臨床上一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)早期進(jìn)行外科處理。本次研究中的51例患者起病過(guò)程隱匿，結(jié)合CT檢查、病史及觸診腹部包塊進(jìn)行早期診斷，必要時(shí)行纖維結(jié)腸鏡檢查[2]。大腸癌并腸梗阻的手術(shù)原則是：解除梗阻，根除腫瘤，改善生活。本次研究中大多數(shù)行一期根治切除吻合術(shù)，能夠做到術(shù)前腸道清潔，合理使用抗生素抗感染，針對(duì)老年患者低蛋白血癥等情況積極糾正水電解質(zhì)失衡，術(shù)中徹底的胃腸道減壓，生理鹽水反復(fù)灌洗腸道，給予全身靜脈營(yíng)養(yǎng)、擴(kuò)肛等對(duì)癥支持治療。隨著外科技術(shù)的不斷提高以及醫(yī)療條件的改善，一期根治術(shù)發(fā)生吻合口瘺的發(fā)生率不斷降低，左半結(jié)腸癌并腸梗阻與右半結(jié)腸癌并梗阻同樣行一期根治術(shù)后比較，吻合口瘺的發(fā)生率差異不明顯，本次研究中共出現(xiàn)3例吻合口瘺，發(fā)生率為5.89%。我們建議早期手術(shù)治療的原因在于，傳統(tǒng)的分期手術(shù)延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，減少了根治的機(jī)會(huì)，且預(yù)后較差，本次回顧性多因素分析發(fā)現(xiàn)，早期行根治術(shù)是影響高齡大腸癌并腸梗阻患者預(yù)后的獨(dú)立因素，與其他學(xué)者觀點(diǎn)相似[3]。

防止吻合口漏是手術(shù)成功的關(guān)鍵，手術(shù)中需要注意：①保持吻合口周?chē)己玫难貉h(huán)，保留吻合口斷端足夠的血管枝，間斷全層縫合不宜過(guò)密過(guò)緊，縫合漿肌層不宜過(guò)深，避免不完全阻斷甚至完全阻斷黏膜下的血供，術(shù)中應(yīng)對(duì)梗阻部位的腸管仔細(xì)觀察其功能狀態(tài)，正確判斷其血液循環(huán)狀態(tài)，徹底清除漿膜不完整或者大塊漿膜撕裂的腸管、失去蠕動(dòng)功能的腸管以及紫黑或失去光澤的腸管[4]；②充分游離結(jié)腸系膜，盡量降低吻合口張力。由于術(shù)后恢復(fù)期間會(huì)出現(xiàn)不規(guī)則腸蠕動(dòng)，此時(shí)張力增加造成張力性缺血，容易發(fā)生腸瘺。③充分胃腸減壓，生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔是有效降低腸腔內(nèi)壓力的重要方法[5]，術(shù)中腸道減壓和結(jié)腸清洗不但能有效控制腸道細(xì)菌感染，還可以有效降低因腸腔內(nèi)壓增高導(dǎo)致的吻合口血運(yùn)障礙降低吻合口張力,有利于恢復(fù)腸壁血液循環(huán)，另外術(shù)中術(shù)后常規(guī)擴(kuò)肛，確保遠(yuǎn)端肛門(mén)通暢，有效降低腸腔內(nèi)壓力。④吻合口旁及盆腔安置有效的引流，吻合口處充分引流是防止?jié)B液、滲血在腹腔淤積的有效手段，一般為側(cè)腹壁最低位置引出，保留1周以上。本次研究中術(shù)后出現(xiàn)3例吻合口瘺，對(duì)于漏量較小的經(jīng)鼻飼胃腸營(yíng)養(yǎng)液，保證局部引流通暢，一般不會(huì)引起腹膜炎。對(duì)于漏量較大的則采取禁食、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、生長(zhǎng)抑素等對(duì)癥治療，瘺口一般在2～4周自愈。3例吻合口瘺患者均未出現(xiàn)不愈合現(xiàn)象，均通過(guò)保守治療治愈。

另外需要注意，由于本次研究中均為高齡患者，我們特別要預(yù)防肺部并發(fā)癥，術(shù)后常規(guī)吸氧、霧化吸入，勤翻身并多做深呼吸，腸功能恢復(fù)即拔除胃管，盡早解放呼吸道，爭(zhēng)取早日活動(dòng)。由于高齡患者本身體質(zhì)較差，常在術(shù)前合并低蛋白血癥及貧血，而且腸道腫瘤術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間禁食才能使水腫擴(kuò)張腸管充分恢復(fù)。因此，需要給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持。腸梗阻本身是影響大腸癌預(yù)后的獨(dú)立臨床因素[6]，大腸癌合并腸梗阻的患者一般腫瘤分期較高，本次研究中C、D期病例36例占70.6%，且常伴有水電解質(zhì)平衡紊亂和低蛋白血癥，難以耐受大型手術(shù)，致使根治率下降。并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)表明，術(shù)后有5例患者切口感染，2例腹腔感染，這與病例樣本量較少且梗阻發(fā)現(xiàn)較早及時(shí)行手術(shù)治療有關(guān)。

綜上所述，高齡患者大腸癌合并腸梗阻由于患者全身情況較為復(fù)雜，手術(shù)治療必須根據(jù)病情制定個(gè)體化的綜合治療方案。通過(guò)本次回顧性研究分析，我們認(rèn)為盡早把握手術(shù)時(shí)機(jī)，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下，爭(zhēng)取行一期切除吻合術(shù)可提高患者生存率，提高臨床療效。

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