楊晉

[摘要] 目的 探討提高對(duì)維持性血液透析患者留置雙腔導(dǎo)管的護(hù)理質(zhì)量的方法。 方法 對(duì)本科2004年8月～2007年12月共34例維持規(guī)律血液透析患者進(jìn)行帶滌綸套雙腔右頸靜脈置管術(shù)38例次，實(shí)施以下護(hù)理措施：置管前了解患者血管狀況。置管時(shí)實(shí)行心電監(jiān)護(hù)、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；導(dǎo)管固定前用0.9%氯化鈉溶液清洗穿刺口，采用高舉平臺(tái)法固定導(dǎo)管和無(wú)張力法黏貼敷料。嚴(yán)密觀察局部是否出血。導(dǎo)管使用時(shí)密切觀察血流情況，嚴(yán)防導(dǎo)管開口的直接污染。透析結(jié)束，先予0.9%氯化鈉溶液沖管后再用肝素鹽水封管。采用脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管和持續(xù)正壓封管。實(shí)施全程心理指導(dǎo)和健康宣教等。 結(jié)果 38例次中36例次置管過(guò)程順利。2例次置管不順利，改變置管靜脈后成功置入。1例男性患者在置管過(guò)程中出現(xiàn)了煩躁、大汗、呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速，對(duì)癥處理后癥狀消失。本組總留置時(shí)間為228個(gè)月，平均留置時(shí)間6.5（2～22）個(gè)月，最長(zhǎng)12個(gè)月。 結(jié)論 規(guī)范的護(hù)理干預(yù)對(duì)提高雙腔深靜脈置管的成功率，減少感染和堵管，預(yù)防并發(fā)癥，延長(zhǎng)置管壽命有積極的意義。

[關(guān)鍵詞] 深靜脈置管；護(hù)理；血液透析；護(hù)理質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R473[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1674-4721（2012）07（c）-0167-02

Study the nursing care for hemodialysis patients with deep double-lumen venous catheter

YＡＮＧ Jin

Department of Internal Medicine, Guangzhou First People's Hospital in Guangdong Province, Guangzhou 510180, China

[Abstract] Objective To study how to improve the nursing quility in hemodialysis patients with deep double-lumen venous catheter. Methods During August 2004 to December 2007 total of 34 patients (38 cases) with deep venous double-lumen catheter were undergoing the following nursing: understanding vascular conditions before the patient to implement deep double-lumen venous catheter, implement ECG monitoring, strict aseptic technique dursing implement catheter.Cleaning catheters with normal saline before puncture, catheter was fixed by holding platform and non-adhesive dressings. Observed the local if bleeding, pollution. In the end of dialysis, be washed with normal saline and then sealed tube with heparin saline. Psychological guidance and health education for the patients. Results Thirty six casese were successed implement catheter and 2 cases were not. After change venous they got successed. One male case occurred irritability, sweating, difficulty breathing, tachycardia during implement catheter and after treatment the symptoms disappeared. The total retention time for this group were 228 months and an average were 6.5 (2-22) months, maximum was 12 months. ConclusionStandardized nursing interventions can improve hemodialysis patients with deep double-lumen venous catheter.

[Key words] Deep double-lumen venous catheter; Care; Hemodialysis; Nursing quility

維持性血液透析患者需要穩(wěn)定可靠的血管通路。自體動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺是目前最為理想的血管通路[1]。但對(duì)于不能建立自體動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺的患者或有心血管疾病、做過(guò)多次內(nèi)瘺術(shù)、不能行腹膜透析的、甚至還包括畏懼反復(fù)血管穿刺的患者，應(yīng)用帶滌淪套長(zhǎng)期留置雙腔導(dǎo)管，可以作為一種較理想的血管通路，是一種安全、有效的方法。如何盡量提高長(zhǎng)期雙腔深靜脈置管的成功率、延長(zhǎng)置管時(shí)間，一直是臨床醫(yī)護(hù)人員值得探討的問(wèn)題。本科對(duì)此進(jìn)行了探討，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科在2004年8月～2007年12月共有34例行永久性雙腔導(dǎo)管留置術(shù)38例次，其中，男17例，女17例，年齡16～82歲，平均（56±30）歲；34例患者中31例患者術(shù)前已經(jīng)帶有臨時(shí)雙腔靜脈導(dǎo)管，除2例患者從未做過(guò)內(nèi)瘺手術(shù)外，其余均至少做過(guò)1次內(nèi)瘺手術(shù)。

1.2 材料

美國(guó)Quinton公司生產(chǎn)的Permcath帶滌淪雙腔導(dǎo)管及附件，型號(hào)：13.5 Fr×36 cm/40 cm。置管操作在治療室局麻下由2名醫(yī)生和1名護(hù)士配合進(jìn)行，使用Seldinger技術(shù)加撕脫型擴(kuò)張導(dǎo)管置管法。

1.3 方法

對(duì)上述34例維持血透患者行帶滌綸套雙腔深靜脈留置導(dǎo)管置管術(shù)，實(shí)施以下護(hù)理措施：

1.3.1 置管前，充分評(píng)估患者情況，包括患者的全身情況、心理狀態(tài)等。長(zhǎng)期留置導(dǎo)管是目前替代因各種原因不能使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的較佳方法，但由于患者都是不能建立內(nèi)瘺而選擇置管，置管是否順利對(duì)于患者以后的透析具有重大的意義，所以患者對(duì)置管懷有期待，同時(shí)也有無(wú)助與擔(dān)心，心態(tài)復(fù)雜。對(duì)此，本科要求置管前必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的責(zé)任護(hù)士與患者進(jìn)行細(xì)致的溝通，了解患者的心態(tài)與顧慮，患者對(duì)置管的認(rèn)識(shí)和心理準(zhǔn)備，有針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)和解釋。說(shuō)明操作的全過(guò)程和配合方法、置管時(shí)和置管前后可能出現(xiàn)的狀況及應(yīng)對(duì)方法。協(xié)助患者做好血管彩超檢查，明確血管是否有血栓、狹窄、畸形，了解血管行程。

1.3.2 置管過(guò)程中設(shè)專門護(hù)士陪同，給予及時(shí)的指導(dǎo)，在疼痛發(fā)生前對(duì)患者提早預(yù)警。長(zhǎng)期置管多選用頸內(nèi)靜脈，其次是頸外靜脈或鎖骨下靜脈。對(duì)于采用鎖骨下路、頸內(nèi)中路穿刺，以及反復(fù)穿刺、穿刺針進(jìn)入過(guò)深、導(dǎo)管過(guò)長(zhǎng)者容易置入右心房，誘發(fā)心律失常、心肌損傷、血管撕裂出血，雖然比較罕見(jiàn)，但后果嚴(yán)重，對(duì)此，我科要求置管時(shí)常規(guī)進(jìn)行嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)。已有研究發(fā)現(xiàn)，中長(zhǎng)期靜脈置管者，感染為最常見(jiàn)的并發(fā)癥[2]，為減少感染的發(fā)生，置管時(shí)擴(kuò)大操作無(wú)菌區(qū)域，為操作人員建立一個(gè)盡可能大的無(wú)菌范圍，去除不必要物品，規(guī)范放置物品，盡量暴露穿刺部位，嚴(yán)防導(dǎo)絲反彈碰觸污染。監(jiān)督操作過(guò)程，嚴(yán)格實(shí)施無(wú)菌操作，嚴(yán)防醫(yī)源性感染。導(dǎo)管固定前反復(fù)用0.9%氯化鈉溶液清洗干凈穿刺口的血跡，采用高舉平臺(tái)法進(jìn)行導(dǎo)管固定，敷料黏貼時(shí)順著導(dǎo)管走勢(shì)，采用無(wú)張力黏貼方法進(jìn)行黏貼，以減少脫管。術(shù)后給予局部間歇冰敷6 h，嚴(yán)密觀察穿刺口是否滲血，有無(wú)皮下血腫出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生予處理。

1.3.3 置管后，每次使用導(dǎo)管都用無(wú)菌包，戴無(wú)菌手套，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。國(guó)外有直接用濃肝素封管的報(bào)道[3]，高濃度肝素液封管，是防止血栓形成的重要步驟之一。在導(dǎo)管使用結(jié)束時(shí)先各用0.9%氯化鈉溶液10 mL用脈沖式的方法沖洗導(dǎo)管的動(dòng)靜脈兩端管腔，然后按管腔容量（一般標(biāo)注在靜脈端導(dǎo)管上）分別用持續(xù)正壓的方式注入濃度為2 500 U/mL的肝素鹽水直至管腔注滿封管液。將肝素帽也同時(shí)注滿封管液。肝素帽一次性使用。使用時(shí)密切觀察血流情況，注意血流量是否滿足血透需要，嚴(yán)防導(dǎo)管開口的直接污染，避免導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。使用中一旦出現(xiàn)患者發(fā)熱、寒戰(zhàn)及隧道口皮膚發(fā)紅、腫痛、有分泌物等現(xiàn)象馬上通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

加強(qiáng)患者健康教育，告知患者置管后日常相關(guān)的注意事項(xiàng)以及發(fā)生意外的應(yīng)急方法，提高患者自我維護(hù)的能力；教育患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持局部皮膚清潔，防治呼吸道感染。

2 結(jié)果

36例次留置在頸內(nèi)靜脈，2例留置在右鎖骨下靜脈。38例次中36例次置管過(guò)程順利。透析時(shí)血液流量200～250 mL/min，流速穩(wěn)定，無(wú)導(dǎo)管吸壁現(xiàn)象發(fā)生，完全可滿足血液透析需要，透析后尿素下降率平均為60%，KT/V平均達(dá)到1.34，達(dá)到充分透析的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)管留置時(shí)間2～18個(gè)月，其中6 例急性腎衰竭痊愈拔管，5 例患者因病情危重合并其他臟器衰竭死亡，其余25 例均在2～3個(gè)月內(nèi)做靜脈動(dòng)脈內(nèi)瘺成功拔管。2例次置管不順利，經(jīng)彩色多普勒證實(shí)該深靜脈有血栓存在，選擇了其他的靜脈后成功置入。1例男性患者在置管過(guò)程中出現(xiàn)了煩躁、大汗、呼吸困難、胸部疼痛、心動(dòng)過(guò)速，當(dāng)時(shí)立即停止操作，拔出導(dǎo)管，吸氧，建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)血壓變化、對(duì)癥處理后癥狀消失。本組總留置時(shí)間為228個(gè)月，平均留置時(shí)間為6.5個(gè)月，最長(zhǎng)1例為12個(gè)月；比之前平均留置時(shí)間6個(gè)月、最長(zhǎng)留置時(shí)間8個(gè)月均有延長(zhǎng)。

3 討論

雙腔深靜脈留置管作為血液透析的臨時(shí)或長(zhǎng)期血管通路，發(fā)生感染的主要來(lái)源有置管手術(shù)、連接口和局部傷口的感染。連接口導(dǎo)致的感染與血液透析治療護(hù)理操作方法有非常密切的關(guān)系，而出口處的感染不僅與傷口護(hù)理方法及所使用的消毒劑有關(guān)，同時(shí)也與患者的皮膚條件和個(gè)人衛(wèi)生有關(guān)。根據(jù)導(dǎo)管相關(guān)性感染的原因分析，筆者利用在瑪麗醫(yī)院血透中心所學(xué)到的護(hù)理技術(shù)，改進(jìn)本中心的護(hù)理流程，其中規(guī)范的護(hù)理操作是預(yù)防感染的最基本也是最重要的措施。有了規(guī)范的護(hù)理流程，同時(shí)還要培養(yǎng)護(hù)士的感控意識(shí)和理念，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，并且需要加強(qiáng)對(duì)患者的教育，培養(yǎng)他們的良好個(gè)人衛(wèi)生，這也是減少感染的另一個(gè)重要的因素[4-5]。

國(guó)內(nèi)外不少文獻(xiàn)報(bào)道改用洗必泰消毒液進(jìn)行護(hù)理也可減少血透導(dǎo)管相關(guān)性感染，美國(guó)一個(gè)血透中心研究發(fā)現(xiàn)，用葡萄糖洗必泰代替復(fù)合碘護(hù)理血透雙腔導(dǎo)管，同時(shí)采用規(guī)范護(hù)理流程，感染率大幅度降低，表明洗必泰比復(fù)合碘伏能更有效的防止導(dǎo)管相關(guān)性感染。本中心采用洗必泰進(jìn)行血透雙腔留置管的護(hù)理后，通過(guò)前后兩組對(duì)比，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染率顯著下降，也證實(shí)改用洗必泰消毒液后確能降低血透導(dǎo)管相關(guān)感染。與安爾碘相比，葡萄糖洗必泰溶液為雙胍類化合物水溶性消毒液，穩(wěn)定性好，具有溶解有機(jī)物[6]，消毒效果不受有機(jī)物的影響，能有效清除導(dǎo)管及傷口周圍的細(xì)菌及血跡，同時(shí)消毒液為水溶性，對(duì)皮膚無(wú)刺激，無(wú)殘留，能保持導(dǎo)管及皮膚的潔凈度。

采用有效的護(hù)理方法，規(guī)范的護(hù)理操作流程，使用有效、安全、簡(jiǎn)單、易操作的消毒劑，提高護(hù)士執(zhí)行的依從性，同時(shí)加強(qiáng)患者的健康教育，可以有效地減少雙腔留置管血透患者發(fā)生導(dǎo)管性相關(guān)性感染，減少致命性并發(fā)癥，為透析充分性提供了可靠的血透通路，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。

深靜脈雙腔留置導(dǎo)管的應(yīng)用，有效避免了反復(fù)動(dòng)靜脈穿刺給患者帶來(lái)的恐懼和痛苦，又能保證透析的有效血容量，患者易于接受。深靜脈穿刺置管方便、安全、成功率高、并發(fā)癥少、保留時(shí)間長(zhǎng)。對(duì)血管刺激少，避免或減少了靜脈炎及滲漏的發(fā)生。深靜脈置管留置時(shí)間的長(zhǎng)短，能否滿足臨床需要，關(guān)鍵是術(shù)后的護(hù)理。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的衛(wèi)生宣教，讓他們了解這方面的知識(shí)，引導(dǎo)患者主動(dòng)配合，對(duì)導(dǎo)管長(zhǎng)期安全的使用起著非常重要的作用。加強(qiáng)護(hù)理、堅(jiān)持無(wú)菌操作、每日換藥、嚴(yán)格交班、嚴(yán)密觀察是減少并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)防感染，延長(zhǎng)導(dǎo)管使用壽命的有效措施。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，血透患者壽命將進(jìn)一步延長(zhǎng)，術(shù)前由有留置中心靜脈導(dǎo)管的專業(yè)知識(shí)人員用規(guī)范的言語(yǔ)與患者進(jìn)行溝通、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、使用標(biāo)準(zhǔn)的導(dǎo)管維護(hù)方式、正確的封管與沖管、及時(shí)有效的健康教育等，對(duì)提高維持性血液透析患者留置雙腔導(dǎo)管的成功率、延長(zhǎng)置管壽命、減少并發(fā)癥、防止置管意外有重要的臨床意義。

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（收稿日期：2012-06-08本文編輯：馬 雙）