黃可祥，蘭慶茂，呂亞萍，唐圣軍

(柳州市柳鐵中心醫(yī)院放射科，廣西 柳州 545007)

·醫(yī)技與臨床·

多層螺旋CT對急性腸系膜血管缺血的診斷價值

黃可祥，蘭慶茂，呂亞萍，唐圣軍

(柳州市柳鐵中心醫(yī)院放射科，廣西 柳州 545007)

目的 分析急性腸系膜血管缺血(AMI)的多層螺旋CT(MSCT)表現(xiàn)，并探討其診斷價值。方法回顧性分析23例AMI患者的臨床資料及腹部MSCT資料，所有檢查均采用GE light speed 16層螺旋CT機。其中15例單獨平掃，8例平掃加增強。結(jié)果本組8例增強示腸系膜上動脈栓塞3例，腸系膜靜脈栓塞4例，1例增強腸系膜血管未見明確栓塞，但手術(shù)證實小靜脈血管多發(fā)血栓形成。13例經(jīng)手術(shù)治療，10例好轉(zhuǎn)，3例術(shù)后2 d內(nèi)病情惡化死亡；1例病情危重無法接受治療死亡；9例經(jīng)溶栓、抗凝等保守治療病情好轉(zhuǎn)。結(jié)論MSCT是一種安全簡便、快速可靠且無創(chuàng)的影像學檢查方法，對AMI的早期診斷、鑒別診斷及指導臨床及時采取治療措施提供重要依據(jù)，應作為首選檢查方法。

腸系膜血管；缺血；體層攝影術(shù)；X線計算機

急性腸系膜血管缺血(AMI)是臨床較少見的重癥急腹癥，該病發(fā)病急，進展快，缺乏特異的臨床癥狀和體征，早期誤診率高，死亡率高，如何提高本病的早期診斷率是改善預后、降低死亡率的關(guān)鍵因素之一[1]。近年來，隨著多層螺旋CT的廣泛應用，特別是CT增強掃描及三維血管重建技術(shù)的日臻成熟，AMI早期檢出率明顯提高，病死率逐年下降。本文回顧性分析23例AMI患者的MSCT表現(xiàn)，以探討其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2009年1月至2011年12月經(jīng)手術(shù)或臨床證實的AMI患者共23例。男15例，女8例，年齡46～81歲，平均64歲。臨床癥狀表現(xiàn)為腹痛23例，腹脹19例，惡心、嘔吐13例，發(fā)熱8例，腹瀉9例，血便4例。其中12例有冠心病、高血壓、肝硬化、糖尿病、房顫等病史，11例未發(fā)現(xiàn)明確基礎(chǔ)病。15例僅做平掃，8例行平掃加增強檢查。CT圖像均由1名副主任醫(yī)師、2名主治醫(yī)師共同閱片分析及診斷。

1.2 CT檢查技術(shù) 23例均采用GE light speed 16層CT機進行腹部掃描，囑患者吸氣后屏氣，常規(guī)從隔上2 cm至髂嵴上緣水平進行掃描，部分病例加掃至恥骨聯(lián)合下緣。常規(guī)掃描參數(shù)：140 kV，150 mA，層厚10 mm，螺距1.375，研究方向：CT及MRI診斷。采集數(shù)據(jù)后進行層厚1.25 mm重建。增強掃描用高壓注射器均勻注射非離子型對比劑碘海醇或優(yōu)維顯100 ml，流率3～4 ml/s。行動脈期及靜脈期雙期掃描。所有圖像傳至AW4.2工作站進行后處理，主要采用多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)技術(shù)(VRT)等后處理技術(shù)進行重建。

2 結(jié) 果

2.1 直接征象 8例增強掃描7例見腸系膜上動脈或靜脈內(nèi)充盈缺損(見圖1)，其中腸系膜上動脈栓塞3例、腸系膜上靜脈栓塞4例。2例腸系膜上動脈遠端嚴重狹窄，伴管壁鈣化及附壁血栓，1例顯示腸系膜上動脈一分支動脈瘤并血栓形成。腸系膜靜脈血栓顯示病變靜脈內(nèi)充盈缺損，其中3例血栓范圍較廣泛達門靜脈主干及左右支。5例平掃及4例平掃加增強可見腸系膜血管增粗。

2.2 間接征象 血管病變區(qū)腸腔不同程度擴張、積液、積氣19例，其中6例伴有液氣平面(見圖2)。腸壁增厚16例(見圖3)，腸管壁變薄7例(見圖4)，腸系膜血管增粗、模糊呈“纜繩樣”改變12例，腸系膜水腫，脂肪密度增高、混濁9例(見圖5)，腸系膜上靜脈、門脈系統(tǒng)及胃腸壁積氣4例(見圖6)，腹腔積液8例。

2.3 預后 本組8例增強示腸系膜上動脈栓塞3例，腸系膜靜脈栓塞4例，1例增強腸系膜血管未見明確栓塞，但手術(shù)證實小靜脈血管多發(fā)血栓形成。13例經(jīng)手術(shù)治療，10例好轉(zhuǎn)，3例術(shù)后2 d內(nèi)病情惡化死亡；1例病情危重無法接受治療死亡；9例經(jīng)溶栓、抗凝等保守治療病情好轉(zhuǎn)。

3 討論

AMI是各種原因所致的腸系膜血管閉塞或血流量銳減引起的腸道缺血壞死及運動功能障礙的一種綜合征。其病因有四種：①腸系膜動脈栓塞，栓子來源于風心、房顫、心梗、動脈硬化斑塊等；②腸系膜動脈血栓形成，大多在動脈硬化性狹窄或阻塞的基礎(chǔ)上發(fā)生；③腸系膜靜脈血栓形成，多見于腹腔感染、肝硬化門靜脈高壓、高凝狀態(tài)等；④非閉塞性腸系膜血管缺血，是由于充血性心力衰竭、冠心病、心律失常、感染性休克等導致有效循環(huán)血量減少以及使用血管活性藥物導致腸系膜血管的廣泛痙攣[2]。以上各種原因引起的腸系膜缺血的臨床表現(xiàn)大同小異，與急性胃腸炎、急性胰腺炎、腸梗阻、急性闌尾炎等急腹癥很難鑒別。早期表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐、腹瀉，但檢查體征輕微。之后可出現(xiàn)腹脹、嘔血或血便等表現(xiàn)，最終發(fā)生腸管缺血梗死后則均會出現(xiàn)壓痛、反跳痛、肌緊張的腹膜炎體征，白細胞明顯升高。當劇烈腹痛患者同時伴有器質(zhì)性心臟病、充血性心衰、慢性餐后腹痛病史、體格檢查無相應體征等情況存在時，應高度警惕腸系膜血管性疾病的發(fā)生。

AMI的診斷主要依靠影像學檢查。腹部平片對AMI的診斷價值不大；多普勒超聲對診斷有一定幫助，但腹內(nèi)常有積氣，影響腸系膜血管顯像及腸壁觀察；數(shù)字減影血管造影(DSA)以往被認為是腸系膜上動脈栓塞的“金標準”，而且可以直接溶栓治療，但其作為一種創(chuàng)傷性檢查，價格昂貴，受技術(shù)、時間等客觀條件限制；MRI對AMI診斷有重要價值，但其檢查時間較長，部分急危重患者無法耐受。多排螺旋CT平掃及增強檢查在AMI診斷中的地位越來越引起人們的重視，具有準確、快捷、無創(chuàng)等優(yōu)點。平掃時病變血管常增粗；增強掃描血管內(nèi)充盈缺損即代表栓子或血栓，這是直接征象。在MIP及VR圖像上可以直觀顯示血栓分布范圍和程度，對AMI的診斷及評價預后、觀察療效有很高的價值。MSCT同時也為AMI的診斷提供重要的間接征象：①腸管擴張積液：病變腸段腸壁缺血，動力下降以及腸壁滲出所致。②管壁增厚：與缺血腸管的水腫、出血及感染有關(guān)，以腸系膜靜脈梗塞較明顯。這是由于腸系膜靜脈的栓塞造成血液回流受阻，形成淤血、水腫，使腸壁增厚以及靜脈梗塞較慢腸壁重復感染；增強掃描黏膜及漿膜層血管豐富強化呈高密度，而黏膜下層血管較少加上水腫呈低密度，橫斷面呈環(huán)形的“靶征”[3]。③腸壁變?。耗c壁梗死時，腸壁內(nèi)神經(jīng)受損害、張力喪失使腸腔擴張積氣，腸壁變薄呈“薄紙樣腸壁”。腸系膜動脈栓塞發(fā)病急及缺乏重復感染，較常出現(xiàn)腸壁變薄[3]；④腸系膜血管纜繩征及脂肪混濁征：腸系膜血管充血水腫及增厚、腸管牽拉或擠壓使腸系膜血管增粗呈扇形排列，邊緣毛糙，稱纜繩征。腸系膜水腫，密度彌漫性增高、混濁，稱為脂肪混濁征。部分腸管缺血嚴重患者出現(xiàn)不同程度腹水。上述征象主要由靜脈回流障礙所致[4]；⑤腸系膜上靜脈、門脈系統(tǒng)及腸壁積氣，為相對少見但較特異的征象。這是由于腸腔內(nèi)大量積氣，氣體經(jīng)壞死腸管黏膜進入腸壁間及血管內(nèi)，并隨血液回流至腸系膜靜脈及門脈系統(tǒng)。早期文獻認為出現(xiàn)此征象，提示不可逆損傷和腸壁全層壞死，但隨著腹部CT在腸系膜缺血診斷中的廣泛應用，使得在病變早期輕微的腸壁內(nèi)及門脈內(nèi)積氣得以發(fā)現(xiàn)，因此該征象也可見于腸壁部分缺血[5]。本組4例出現(xiàn)此征象，3例術(shù)后死亡，1例病情危重無法接受治療死亡。因此我們認為出現(xiàn)此征象提示預后不良，基本失去治療的時機。

圖1 增強門脈期橫斷面示腸系膜上靜脈充盈缺損；圖2 平掃橫斷面示小腸擴張、積液、積氣并見液平面；圖3 平掃橫斷面示小腸腸壁明顯增厚。

圖4 平掃橫斷面示小腸腸管擴張、腸壁變薄；圖5 平掃冠狀面MPR圖像示腸系膜血管增粗，腸系膜水腫、混濁；圖6 平掃橫斷面示門脈系統(tǒng)積氣。

雖然CT增強可直接顯示腸系膜血管腔內(nèi)血栓影，能確診AMI。但本病在早期常常以急腹癥就診，一般僅做CT平掃檢查。因此，對原因不明的急腹癥患者，CT平掃時當出現(xiàn)腸壁節(jié)段性增厚或擴張變薄，應仔細觀察腸系膜血管管徑及密度的細微變化，腸系膜脂肪密度有無增高、混濁及腸壁、門脈系統(tǒng)有無積氣，結(jié)合臨床可以做出初步診斷，條件病情允許立即行CT增強以確定診斷。本組15例CT平掃有9例在手術(shù)或臨床治療確診前做出正確診斷或高度懷疑本病可能。

綜上所述，腹部多層螺旋CT平掃，尤其是CT增強及三維重建不但直接顯示腸系膜血管缺血的部位，并可準確顯示腸管、腸壁及腸系膜改變等間接征象，對臨床及時采取治療措施提供重要依據(jù)，具有重要的臨床意義。

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1003—6350(2012)13—079—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.13.036

2012-01-30)

黃可祥(1966—)，男，壯族，廣西都安瑤族自治縣人，主治醫(yī)師，學士。