李平棟 于振坤* 房居高 郁正亞 陳曉紅 陳學(xué)軍 黃志剛

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科北京市耳鼻咽喉科研究所教育部耳鼻咽喉頭頸外科重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京100730;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院普通外科，北京100730)

頸動(dòng)脈體瘤為頭頸部少見腫瘤，多為良性，但其富含血管且發(fā)生部位特殊，早年對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，以及缺乏先進(jìn)的術(shù)前評(píng)估手段，手術(shù)切除該腫瘤容易發(fā)生嚴(yán)重合并癥，如腦血管意外，甚至死亡。因此，過去許多學(xué)者曾一度把該腫瘤列為手術(shù)禁忌。自從Albert于1889年報(bào)道第一次成功切除該腫瘤后，才使得許多醫(yī)師對(duì)該病有了深入的認(rèn)識(shí)和探討。目前大多學(xué)者認(rèn)為，頸動(dòng)脈體瘤的典型體征為頸部搏動(dòng)性腫塊，其可側(cè)向移動(dòng)但不能上下推動(dòng)。術(shù)前影像學(xué)檢查對(duì)頸動(dòng)脈體瘤的診斷非常重要，既是確診手段，又是評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的重要手段。手術(shù)切除仍是是頸動(dòng)脈體瘤的主要治療方式［1-3］。

本文通過單中心頸動(dòng)脈體瘤患者的臨床資料分析，總結(jié)頸動(dòng)脈體瘤的診斷和治療經(jīng)驗(yàn)如下。

1 材料和方法

回顧性分析了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2003年至2011年間經(jīng)治的17例頸動(dòng)脈體瘤患者，就其臨床資料進(jìn)行了歸納總結(jié)和分析。其中男7例，女10例，頸動(dòng)脈體瘤在體左側(cè)10例，右側(cè)7例;平均年齡39歲(25～65)。

2 結(jié)果

所有患者均為單側(cè)病變，Shamblin分型Ⅰ型2例，Ⅱ型8例，Ⅲ型7例［1］?；颊呔驮\主訴主要為頸部腫塊，其次聲嘶，另外本組中有2例是在行扁桃體術(shù)中發(fā)現(xiàn)咽旁腫物而來診者，這點(diǎn)也應(yīng)引起耳鼻喉科醫(yī)師的重視。術(shù)前影像學(xué)評(píng)估包括B超、CT、MRA以及DSA。影像學(xué)檢查結(jié)果均提示該腫物為一個(gè)血供豐富的瘤體，與頸動(dòng)脈關(guān)系密切。17例中有12例行DSA檢查，顯示瘤體的供血?jiǎng)用}主要來自頸外動(dòng)脈的咽升動(dòng)脈、枕動(dòng)脈、甲狀腺上動(dòng)脈、面動(dòng)脈的腭升支，其次為椎動(dòng)脈的肌椎動(dòng)脈。頸內(nèi)動(dòng)脈供血很少見，本組中有1例供血來自頸內(nèi)動(dòng)脈的腦膜垂體干。術(shù)前行主要供血血管栓塞4例，球囊完全閉塞患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈1例。近年來對(duì)部分患者行患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈反流壓檢測(cè)，能夠很好的評(píng)估患側(cè)頸動(dòng)脈結(jié)扎的風(fēng)險(xiǎn)。本組6例患者經(jīng)6個(gè)月的Matas實(shí)驗(yàn)后患側(cè)反流壓能夠達(dá)到60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上。

本組患者中除1例Ⅲ型，因腫瘤范圍大，伴有嚴(yán)重血管畸形，放棄手術(shù)治療外，余16例均采取手術(shù)治療。手術(shù)方式包括:伴或不伴頸外動(dòng)脈切除的完整剝離(10例);瘤體連同頸內(nèi)-頸總動(dòng)脈切除血管重建(3例);瘤體連同頸總頸內(nèi)動(dòng)脈切除斷端結(jié)扎(3例);顱底顱內(nèi)受累行顱內(nèi)外聯(lián)合入路手術(shù)(2例)。16例手術(shù)患者經(jīng)平均43個(gè)月(9～108個(gè)月)的隨訪，單側(cè)喉返神經(jīng)麻痹6例，其中永久性聲帶麻痹2例，單側(cè)面癱1例，單側(cè)舌下神經(jīng)麻痹引起的伸舌偏斜2例，出血1例，腦血管意外及死亡發(fā)生率為零。另一例放棄治療患者，仍在觀察隨訪中，未采取放療等其他治療。

3 討論

頸動(dòng)脈體瘤多起源于頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉部位，故具有典型的影像學(xué)特征，瘤體使得分叉張開，并隨著瘤體增大，病變會(huì)包繞頸內(nèi)外動(dòng)脈，但并不造成血管的狹窄，DSA或者 MRA血管成像后呈現(xiàn)典型的“高腳杯或者里拉琴”改變。增強(qiáng)后病變明顯強(qiáng)化，提示其為富血管腫瘤。由于瘤體內(nèi)富含血管，MRI成像上可見流空現(xiàn)象，呈現(xiàn)T2加權(quán)像的“鹽與胡椒征”，胡椒信號(hào)代表的小血管流空，鹽代表的是高信號(hào)的出血或慢血流。病變?cè)赥1加權(quán)像上表現(xiàn)為與肌肉等同信號(hào)強(qiáng)度，在T2加權(quán)像上則為高信號(hào)強(qiáng)度。增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化(圖1)。

圖1 術(shù)前核磁及血管成像檢查Fig.1 Preoperative MRI image

血管造影檢查(DSA)顯示瘤體血供豐富，常見供血血管是咽升動(dòng)脈和頸升動(dòng)脈，本組所有DSA檢查患者中除一例頸內(nèi)供血外，其余均頸外動(dòng)脈供血，主要是咽升動(dòng)脈。DSA檢查還能進(jìn)行頸內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷實(shí)驗(yàn)，來評(píng)估患側(cè)頸動(dòng)脈阻斷后的對(duì)側(cè)代償能力，以評(píng)估ShamblinⅡ型，尤其是ShamblinⅢ型患者能否耐受術(shù)中加扎或犧牲同側(cè)頸動(dòng)脈(圖2)。近年來我科患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行球囊阻斷血管造影檢查，減少了患者的術(shù)后腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)［4-6］。

圖2 DSA顯示頸動(dòng)脈分叉部位一個(gè)富含血管腫瘤，主要供血?jiǎng)用}為咽升動(dòng)脈和頸升動(dòng)脈Fig.2 Digital subtraction angiography(DSA)showed a highly vascular tumor，mainly supplied by pharyngeal ascending artery and ascending cervical artery

外科手術(shù)仍是是頸動(dòng)脈體瘤的主要治療手段，但是該腫瘤富含血管，發(fā)生于頸動(dòng)脈分叉部位，這對(duì)手術(shù)操作是個(gè)挑戰(zhàn)。為了更好地指導(dǎo)手術(shù)及預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，Shamblin［1］主要依據(jù)瘤體與血管的關(guān)系把頸動(dòng)脈體瘤分為3種類型:Ⅰ型，瘤體與血管貼近，容易從血管上分離切除瘤體;Ⅱ型，瘤體部分包繞血管，更黏附血管外膜;Ⅲ型，瘤體完全黏附頸動(dòng)脈分叉難以手術(shù)切除。目前我科主要采用這個(gè)分型方法，并結(jié)合術(shù)前核磁及DSA結(jié)果，更好的術(shù)前評(píng)估，做好相應(yīng)的圍手術(shù)期準(zhǔn)備［7-8］。

我們的經(jīng)驗(yàn):Ⅰ型及多數(shù)II型頸動(dòng)脈體瘤患者，多數(shù)經(jīng)過仔細(xì)的術(shù)前評(píng)估和術(shù)中準(zhǔn)備，能夠保留完好的頸內(nèi)動(dòng)脈，不需要血管重建及犧牲，如該組Ⅰ-Ⅱ型患者10例，均行瘤體完整剝離，保留了完好的頸內(nèi)動(dòng)脈，其中1例行患者頸外動(dòng)脈的切除，術(shù)后僅1例發(fā)生永久性后組顱神經(jīng)麻痹并發(fā)癥。Ⅲ型多數(shù)需要頸內(nèi)動(dòng)脈置換或犧牲，本組7例Ⅲ型患者，1例因?yàn)槟[瘤范圍大，患者存在嚴(yán)重血管畸形，側(cè)支循環(huán)先天性缺如，放棄手術(shù)治療，其余6例中3例行頸內(nèi)頸總動(dòng)脈切除結(jié)扎，另3例行頸內(nèi)動(dòng)脈切除，自體大隱靜血管重建。在瘤體切除的切除過程中，首先解剖近端(頸總動(dòng)脈)及遠(yuǎn)端(頸內(nèi)動(dòng)脈)頸動(dòng)脈予以控制。頸外動(dòng)脈的遠(yuǎn)端可以通過解剖頸內(nèi)動(dòng)脈或大的瘤體的腹側(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)。舌下神經(jīng)應(yīng)該從瘤體表面的頭側(cè)和外側(cè)面解剖。喉上神經(jīng)應(yīng)該在頸動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)面解剖，往往臨近甲狀腺上動(dòng)脈。迷走神經(jīng)必須沿頸總動(dòng)脈解剖，并且越近顱底越靠近頸內(nèi)動(dòng)脈。舌咽神經(jīng)很難識(shí)別出來(圖3)。沿著瘤周包膜外用雙極電凝或縫扎仔細(xì)分離出一個(gè)安全的操作界面，將非常有利于手術(shù)的進(jìn)行。作者認(rèn)為頸動(dòng)脈體瘤成功切除的關(guān)鍵在于瘤體供血?jiǎng)用}的控制，暫時(shí)阻斷頸外動(dòng)脈系統(tǒng)，或者沿頸動(dòng)脈表面雙極電凝行瘤體剝離，將利于減少術(shù)中出血［8-9］。對(duì)于III型患者，瘤體難以與動(dòng)脈分離，需要血管外科協(xié)助進(jìn)行血管重建(圖4)。本組患者中有3例進(jìn)行了自體大隱靜脈頸總頸內(nèi)動(dòng)脈重建。頸內(nèi)動(dòng)脈的結(jié)扎可以導(dǎo)致中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，盡量避免。即使通過球囊阻塞實(shí)驗(yàn)的患者仍有25%的遲發(fā)性中風(fēng)發(fā)生率，本組有3例患者經(jīng)過充分的術(shù)前評(píng)估后，進(jìn)行了頸動(dòng)脈切除結(jié)扎，未發(fā)生腦血管并發(fā)癥。本組中2例III型患者，瘤體較大，可以向顱底頸靜脈球窩生長(zhǎng)，這個(gè)水平血管結(jié)扎很困難或幾乎不可能，往往需要聯(lián)合顱底入路，如Fisch入路，即顳下窩入路伴永久性面神經(jīng)前移［10-12］。

總之，頸動(dòng)脈體瘤雖然是頭頸部的少見腫瘤，但由于其富含血管，生長(zhǎng)部位特殊，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，因此充分的術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備，以及嫻熟的外科技術(shù)和血管外科技術(shù)是保證其成功手術(shù)切除的關(guān)鍵。

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