張英謙，郝京霞，黃 波，楊 娟，朱孟沙，李麗景，張貴英

各種嚴(yán)重?fù)p傷可引起全身炎癥反應(yīng) (SIRS)，最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭 (MOF)，在這一失控過程中，肺臟是最易受傷的靶器官之一。急性肺損傷 (acute lung injury，ALI)和急性呼吸窘迫綜合征 (acute respiratory distress syndrome，ARDS)是各種嚴(yán)重?fù)p傷引起的機(jī)體全身免疫炎癥反應(yīng)失控過程中的不同階段。ALI廣義上指由心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素所導(dǎo)致的、以進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為特征的急性呼吸衰竭，200 mm Hg＜氧合指數(shù) (PaO2/FiO2)≤300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)稱為ALI(狹義)，PaO2/FiO2≤200 mm Hg稱為ARDS。其發(fā)病機(jī)制與早期肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞與肺泡上皮細(xì)胞急性炎癥性損傷、通透性增高有關(guān)。ALI是危重癥患兒常見的致命并發(fā)癥之一。對(duì)ALI的治療是防止多器官功能障礙綜合征 (multiple organ dysfunction syndrome，MODS)、改善危重病患兒預(yù)后的重要組成部分。本文通過觀察預(yù)設(shè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)來評(píng)價(jià)連續(xù)性血液凈化 (CBP)對(duì)ALI/ARDS患兒臨床療效及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年4月—2012年6月收住我院兒科重癥監(jiān)護(hù)病房 (PICU)的低氧血癥患兒60例為研究對(duì)象，其中男24例，女36例;年齡2～38個(gè)月，平均 (34.8±14.8)個(gè)月;危重癥評(píng)分70～90分;PaO2/FiO2≤300 mm Hg。診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)急性起病;(2)PaO2/FiO2≤300 mm Hg〔不論呼氣末正壓 (PEEP)水平如何〕;(3)前后位胸片兩側(cè)浸潤影;(4)肺動(dòng)脈楔壓≤18 mm Hg或臨床無左房壓增高證據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 分組 60例患兒根據(jù)PaO2/FiO2分為:ALI組 (200 mm Hg＜PaO2/FiO2≤300 mm Hg)30例，進(jìn)一步采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照1組 (常規(guī)綜合治療ALI組)15例，試驗(yàn)1組 (CBP治療ALI組)15例。對(duì)照1組男8例，女7例;平均年齡 (24.8±10.4)個(gè)月;危重癥評(píng)分 (75.4±12.4)分。試驗(yàn)1組男4例，女11例;平均年齡 (38.4±24.1)個(gè)月;危重癥評(píng)分 (84.3±13.9)分。兩組患兒性別、年齡、危重癥評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2性別=30.12，t年齡=27.82，t危重癥評(píng)分=4.91，P ＞ 0.05)。ARDS 組 (PaO2/FiO2≤200 mm Hg)30例，進(jìn)一步采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照2組(常規(guī)綜合治療ARDS組)15例，試驗(yàn)2組 (CBP治療ARDS組)15例。對(duì)照2組男5例，女10例;平均年齡 (28.1±11.8)個(gè)月;危重癥評(píng)分 (80.4±15.7)分。試驗(yàn)2組男7例，女8例;平均年齡 (34.8±22.6)個(gè)月;危重癥評(píng)分(78.9±11.4)分。兩組患兒性別、年齡、危重癥評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2性別=29.24，t年齡=28.23，t危重癥評(píng)分=5.52，P＞0.05)。

1.2.2 治療方法 均進(jìn)行機(jī)械通氣，積極治療原發(fā)病，合理應(yīng)用抗菌藥物，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，心血管支持及保護(hù)各臟器功能等。試驗(yàn)1組和試驗(yàn)2組患兒同時(shí)進(jìn)行CBP治療，觀察48 h。具體方法:采用珠海弘升HF400多功能血液凈化儀，根據(jù)不同年齡選用不同型號(hào)單針雙腔導(dǎo)管經(jīng)股靜脈置管建立血管通路，血流量50～100 ml/min，術(shù)中應(yīng)用肝素抗凝，首劑50～100 U/kg，維持量5 ～10 U·kg－1·h－1，監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間，合理調(diào)整肝素用量。

1.2.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 記錄各組不同時(shí)間點(diǎn)〔治療前、治療后24 h、治療后48 h(0 h、24 h、48 h)〕的PaO2/FiO2、靜態(tài)肺順應(yīng)性、呼吸道阻力，抽取靜脈血用以檢測(cè)肝腎功能、心肌酶、腫瘤壞死因子α(TNF－α)、C反應(yīng)蛋白 (CRP)、血乳酸水平，同時(shí)記錄患兒的呼吸機(jī)撤離時(shí)間、低氧糾正時(shí)間，計(jì)算病死率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以 (±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析 (one－way ANOVA)，組間兩兩比較采用LSD檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患兒不同時(shí)間點(diǎn)PaO2/FiO2、靜態(tài)肺順應(yīng)性、氣道阻力的變化比較 對(duì)照1組與試驗(yàn)1組患兒0 h、24 h、48 h PaO2/FiO2、氣道阻力組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);對(duì)照1組與試驗(yàn)1組患兒0 h、24 h靜態(tài)肺順應(yīng)性組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);對(duì)照1組與試驗(yàn)1組患兒48 h靜態(tài)肺順應(yīng)性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。對(duì)照1組患兒不同時(shí)間點(diǎn)PaO2/FiO2、靜態(tài)肺順應(yīng)性、氣道阻力組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);試驗(yàn)1組患兒不同時(shí)間點(diǎn)PaO2/FiO2、氣道阻力組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);試驗(yàn)1組患兒不同時(shí)間點(diǎn)靜態(tài)肺順應(yīng)性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);其中48 h時(shí)與0 h、24 h時(shí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (q值分別為5.9200和4.5538，P＜0.01，見表1)。對(duì)照2組與試驗(yàn)2組患兒0 h、24 h、48 h PaO2/FiO2、靜態(tài)肺順應(yīng)性、氣道阻力組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);對(duì)照2組和試驗(yàn)2組患兒不同時(shí)間點(diǎn)PaO2/FiO2、靜態(tài)肺順應(yīng)性、氣道阻力組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表2)。

表1 對(duì)照1組和試驗(yàn)1組患兒不同時(shí)間點(diǎn)PaO2/FiO2、靜態(tài)肺順應(yīng)性、氣道阻力的變化比較 (±s)Table 1 Comparison of the changes of oxygenation index，static compliance of lung，airway resistance at different time between control 1 group and experiment 1 group

表1 對(duì)照1組和試驗(yàn)1組患兒不同時(shí)間點(diǎn)PaO2/FiO2、靜態(tài)肺順應(yīng)性、氣道阻力的變化比較 (±s)Table 1 Comparison of the changes of oxygenation index，static compliance of lung，airway resistance at different time between control 1 group and experiment 1 group

注:PaO2/FiO2=氧合指數(shù)

組別 例數(shù) PaO2/FiO2(mm Hg)靜態(tài)肺順應(yīng)性(L·kPa－1·kg－1)氣道阻力(kPa·s－1·L －1)0 h 24 h 48 h對(duì)照1組 15 226±100 249±192 276±134 0.016±0.006 0.018 0 h 24 h 48 h 0 h 24 h 48 h±0.004 0.019±0.006 4.5±2.0 4.5±2.3 4.0±2.7試驗(yàn)1組 15 222±110 265±149 295±195 0.017±0.009 0.020±0.006 0.030±0.010 4.7±2.1 4.3±3.3 3.9±2.1 t 671 0.1926 0.1132 P值 0.9177 0.8211 0.2581 0.7230 0.2919 0.0011 0.7值0.1042 0.2282 0.3110 0.3581 1.0742 3.6532 0.2 913 0.8487 0.9107

表2 對(duì)照2組和試驗(yàn)2組患兒不同時(shí)間點(diǎn)PaO2/FiO2、靜態(tài)肺順應(yīng)性、氣道阻力的變化比較 (±s)Table 2 Comparison of the changes of oxygenation index，static compliance of lung and airway resistance at different time between control 2 group and experiment 2 group

表2 對(duì)照2組和試驗(yàn)2組患兒不同時(shí)間點(diǎn)PaO2/FiO2、靜態(tài)肺順應(yīng)性、氣道阻力的變化比較 (±s)Table 2 Comparison of the changes of oxygenation index，static compliance of lung and airway resistance at different time between control 2 group and experiment 2 group

組別 例數(shù) PaO2/FiO2(mm Hg)靜態(tài)肺順應(yīng)性(L·kPa－1·kg－1)氣道阻力(kPa·s－1·L －1)0 h 24 h 48 h對(duì)照2組 15 160±110 180±113 178±109 0.017±0.010 0.018 0 h 24 h 48 h 0 h 24 h 48 h±0.011 0.020±0.011 4.7±3.4 4.5±2.3 4.4±3.9試驗(yàn)2組 15 155±99 160±100 190±110 0.015±0.011 0.019±000 0.1271 0.0000 P值 0.8968 0.6279 0.7475 0.6064 0.8433 0.7779 1.0 0.016 0.021±0.008 4.7±3.1 4.4±2.0 4.4±2.2 t 值0.1309 0.4901 0.3251 0.5211 0.1995 0.2847 0.0 000 0.8998 1.0000

2.2 各組患兒不同時(shí)間點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的變化比較 對(duì)照1組與試驗(yàn)1組患兒治療24 h、48 h谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (AST)、TNF－α，0 h、24 h、48 h尿素氮 (BUN)，48 h CRP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)照1組患兒AST 24 h、48 h與0 h，BUN 48 h與0 h比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);試驗(yàn)1組患兒ALT 24 h、48 h與0 h，AST 24 h、48 h與0 h，Scr 24 h、48 h與0 h，BUN 24 h、48 h與0 h，CRP 48 h與0 h、24 h比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表3)。對(duì)照2組與試驗(yàn)2組患兒48 h AST比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);對(duì)照2組與試驗(yàn) 2組患兒0 h、24 h AST，0 h、24 h、48 h ALT、Scr、BUN、TNF－α、CRP、血乳酸水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。對(duì)照2組患兒CRP 24 h與0 h、48 h與0 h、48 h與24 h比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);試驗(yàn)2組患兒AST 24 h與0 h、48 h與0 h、48 h與24 h，TNF－α 48 h與0 h、24 h，CRP 24 h與0 h、48 h與0 h、48 h與24 h，血乳酸48 h與0 h、24 h比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表4)。

2.3 ALI組與ARDS組預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較 ALI組呼吸機(jī)撤離時(shí)間 (94.1±2.4)d，ARDS組 (136.3±14.1)d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=16.1604，P=0.0000);ALI組低氧糾正時(shí)間 (19.4±15.1)d，ARDS組 (21.3±10.4)d，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=0.5676，P=0.5725);ALI組死亡6例 (20.0%)，ARDS組死亡8例 (26.7%)，兩組病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.3727，P=0.5416)。

表3 對(duì)照1組和試驗(yàn)1組患兒不同時(shí)間點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的變化比較 (±s)Table 3 Comparison of the changes of laboratory indicators at different time between control 1 group and experiment 1 group

表3 對(duì)照1組和試驗(yàn)1組患兒不同時(shí)間點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的變化比較 (±s)Table 3 Comparison of the changes of laboratory indicators at different time between control 1 group and experiment 1 group

注:ALT=谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，AST=天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，Scr=血肌酐，BUN=尿素氮，TNF－α=腫瘤壞死因子α，CRP=C反應(yīng)蛋白;與0 h時(shí)比較，*P＜0.05;與24 h時(shí)比較，△P＜0.05

組別 例數(shù) ALT(U/L)AST(U/L)Scr(μmol/L)0 h 24 h 48 h對(duì)照1組 15 793±591 669±254 498±190 472±187 228±106* 198±89* 121±86 90±63 80±57 0 h 24 h 48 h 0 h 24 h 48 h試驗(yàn)1組 15 882±670 261±155* 240±194＊△ 361±158 89± 68* 73±50* 114±78 59±42* 55±45*t 值335 1.5857 1.3219 P值 0.7025 0.0000 0.0010 0.0900 0.0002 0.0001 0.8171 0.1240 0.1969組別 BUN(mmol/L)0.3858 5.3257 3.6655 1.7560 4.2440 4.7424 0.2 TNF－α(pg/dl)CRP(mg/L)血乳酸(mmol/L)0 h 24 h 48 h對(duì)照1組 17±2 15±4 13±3 51±22 50±19 36±13 4.61±3.49 3.59±2.34 2.92±2.30 0 h 24 h 48 h 0 h 24 h 48 h 0 h 24 h 48 h 44±21 35±16 29±11試驗(yàn)1組 15±2 8±1* 9±2* 43±28 31±22 25±10 3.56±2.76 3.04±1.98 1.51±0.68＊△ 43±28 30±22 25±10 t 685 0.4928 0.0306 0.9127 0.4824 0.3063 140 0.6949 2.2769 0.1107 0.7119 1.0421 P值 0.0106 0.0000 0.0002 0.3916 0.0173 0.0148 0.3值2.7386 6.5754 4.2967 0.8701 2.5315 2.5975 0.9

表4 對(duì)照2組和試驗(yàn)2組患兒不同時(shí)間點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的變化比較 (±s)Table 4 Comparison of laboratory index changes at different time between control 2 group and experiment 2 group

表4 對(duì)照2組和試驗(yàn)2組患兒不同時(shí)間點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的變化比較 (±s)Table 4 Comparison of laboratory index changes at different time between control 2 group and experiment 2 group

注:與0 h時(shí)比較，*P＜0.05;與24 h比較，△P＜0.05

組別 例數(shù) ALT(U/L)AST(U/L)Scr(μmol/L)0 h 24 h 48 h對(duì)照2組 15 997±764 754±444 607±486 498±104 450±130 390±133 0 h 24 h 48 h 0 h 24 h 48 h 119±56 101±85 85±64試驗(yàn)2組 15 1 026±850 882±560 641±514 530± 57 380± 94* 240± 54＊△ 102±42 98±62 73±66 t 值406 0.1104 0.5055 P值 0.9225 0.4936 0.8579 0.3050 0.1021 0.0004 0.3550 0.9129 0.6171組別 BUN(mmol/L)0.0982 0.6937 0.1807 1.0450 1.6899 4.0472 0.9 TNF－α(pg/dl)CRP(mg/L)血乳酸(mmol/L)0 h 24 h 48 h對(duì)照2組 16±9 15±7 12±5 42±19 39±5 35±7 4.79±0.95 3.89±1.04*2.97±1.23＊△ 43±20 36±15 29±13 0 h 24 h 48 h 0 h 24 h 48 h 0 h 24 h 48 h試驗(yàn)2組 14±25 12±3 10±4 40±8 37±8 30±9＊△ 5.13±1.08 3.54±0.89*2.10±1.10＊△ 40±8 37±8 30± 9＊△t 155 0.9903 2.0420 0.5394 0.2278 0.2449 P值 0.7728 0.1383 0.2365 0.3542 0.4185 1.0002 0.3值0.2915 1.5256 1.2097 0.9420 0.8211 1.6984 0.9 678 0.3305 0.0507 0.5939 0.8214 0.8083

3 討論

各種嚴(yán)重的損傷和感染等導(dǎo)致ALI的病因非常復(fù)雜，目前確認(rèn)的是:肺損傷是全身炎癥反應(yīng)綜合征的一部分，通過炎性遞質(zhì)釋放，作用于肺泡毛細(xì)血管膜的特定成分，導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管損傷和通透性增高為其早期的病理特征。

對(duì)于ALI的治療，臨床上主要包括積極治療原發(fā)病，機(jī)械通氣治療，抗感染、降低氧耗、糾正酸堿平衡紊亂等。目前，機(jī)械通氣仍是治療ALI最重要的治療手段之一［1］，但呼吸支持治療不能從本質(zhì)上改善ALI患者的預(yù)后。根據(jù)肺損傷的發(fā)病機(jī)制，調(diào)控機(jī)體失控的炎癥反應(yīng)，探索包括連續(xù)性血液凈化治療在內(nèi)的新治療措施是今后研究的重要方向。血液凈化可以非選擇性地清除循環(huán)中大量可溶性炎性遞質(zhì)，如TNF－α、白介素 (IL) －1、IL－6、IL－8、C3a、C5a等，而不是單一的某種炎性因子［2－3］，從而重建機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)。血液凈化技術(shù)日趨成熟，其臨床應(yīng)用已擴(kuò)展至多種領(lǐng)域，作為各種危重癥疾病救治中的一項(xiàng)重要治療手段之一［4］，其臨床應(yīng)用非常安全可靠。血液凈化技術(shù)治療ALI的機(jī)制可能為:通過高容量血液濾過清除血液循環(huán)中的炎性遞質(zhì)［5］;穩(wěn)定持續(xù)調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定［6］。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)CBP治療后，患兒ALT、AST、Scr、BUN、TNF－α、CRP水平均有所下降，且ALI患兒實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)改善出現(xiàn)時(shí)間較早、改善指標(biāo)較多。CBP治療易早期應(yīng)用于ALI患兒，防止病情進(jìn)一步發(fā)展至ARDS。

越來越多的研究證明，CBP治療SIRS以及MODS患者取得了很大進(jìn)展［7－9］。而 ARDS作為 MODS在肺部的表現(xiàn)，是MODS的組成部分之一，兩者有著相同的發(fā)病機(jī)制［10］。有研究證明［11］，犬ALI模型中，與常規(guī)治療組相比，采用CBP治療可降低炎性細(xì)胞因子的血漿濃度，減輕肺水腫，從而降低肺泡毛細(xì)血管通透性及炎癥反應(yīng)，同時(shí)增加心搏出量，降低肺動(dòng)脈壓力，改善氧合指標(biāo)，提高心肺功能，降低病死率。本研究表明，經(jīng)CBP治療后患兒肝腎功能有所改善，說明CBP治療可有效改善ALI患兒的臟器功能，且在病情早期干預(yù)效果更明顯。

本研究結(jié)果顯示，行CBP治療后靜態(tài)肺順應(yīng)性有所改善，考慮與炎性遞質(zhì)的清除及臟器功能改善有關(guān)。ALI組呼吸機(jī)撤離時(shí)間縮短，說明對(duì)ALI的早期干預(yù)較ARDS的效果更顯著。

CBP作為ALI搶救治療中的重要手段，可以改善患兒的臟器功能，而且在ALI的不同階段，早期應(yīng)用CBP治療要優(yōu)于晚期應(yīng)用。所以，盡早行CBP治療可以改善ALI患兒的預(yù)后，降低其病死率。

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