張慶平，宋大橋，樓正才

耳鳴是指在無外界聲源刺激的情況下自覺耳內(nèi)鳴響，是一種虛擬的聽力感覺，常見為鈴聲、嘟嘟聲和嗡嗡聲。30%的人一生中至少經(jīng)歷1次耳鳴，15%的人可以感受到持續(xù)耳鳴［1］。嚴(yán)重耳鳴可以引起聽力紊亂、抑郁焦慮、心理煩躁、注意力不集中等認(rèn)知紊亂［2－4］。然而，現(xiàn)在耳鳴的潛在原因還不清楚，因此對(duì)耳鳴存在不同的評(píng)估策略和治療方法［5］。由于主觀性耳鳴的診斷非常困難，耳鳴的各種治療方法中，中醫(yī)治療占有重要地位［6－7］。中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)之一在于辨證論治，但對(duì)于西醫(yī)及初級(jí)中醫(yī)醫(yī)師而言，要做到正確的辨證論治非常困難，因此，如能利用一些聽力學(xué)客觀檢查指標(biāo)進(jìn)行辨證非常有利。本研究探討了聽力學(xué)檢查 (純音測(cè)聽、聲導(dǎo)抗測(cè)試)結(jié)合中醫(yī)舌象對(duì)中醫(yī)辨證分型的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010—2011年就診于義烏市中醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科的主觀性耳鳴患者53例，共53耳。其中男36例，女17例;年齡21～73歲，平均46.2歲;病程4 d～2年，平均9.1個(gè)月。排除傳導(dǎo)性耳聾、聽力損失＞70 dB及年齡＜18歲的患者。

1.2 方法

1.2.1 中醫(yī)辨證分型 選擇以主觀性耳鳴為主要表現(xiàn)且符合王德鑒主編《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》教材中耳鳴辨證分型及1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中暴聾及漸聾的辨證分型，確定風(fēng)熱侵襲型、肝火上擾型、痰火郁結(jié)型、脾胃虛弱型、腎精虧損型5個(gè)證型的辨證標(biāo)準(zhǔn)［8］。53耳經(jīng)兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的主任中醫(yī)醫(yī)師辨證分型，其中腎精虧損型15例、肝火上擾型13例、風(fēng)熱侵襲型9例、脾胃虛弱型9例、痰火郁結(jié)型7例。

1.2.2 聽力學(xué)檢查

1.2.2.1 純音測(cè)聽 依據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《純音氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽閾基本測(cè)試法》(GB/T16403－1996)所規(guī)定的方法進(jìn)行純音氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽閾測(cè)試，并繪成聽力圖，根據(jù)各頻率純音聽閾損失情況分為正常型、平坦型、緩降型、顯降型、陡降型、山型、切跡型及其他型8種類型［9］，并分別計(jì)算低頻聽閾 (0.125、0.25 kHz)、中頻聽閾 (0.5、1、2 kHz)、高頻聽閾 (4、6、8 kHz)及全頻平均聽閾 (0.125～8 kHz)的均值。同時(shí)應(yīng)用耳鳴頻率匹配法及響度匹配法測(cè)試出耳鳴的頻率及響度dB值。

1.2.2.2 聲導(dǎo)抗測(cè)試 應(yīng)用226 Hz、85 dB聽閾聲壓級(jí)(SPL)的低頻探測(cè)音，測(cè)試外耳道壓力在 (－400～+200)daPa變化過程中的聲導(dǎo)抗值，并自動(dòng)描記成圖，分析鼓室導(dǎo)抗圖形及振幅、峰壓、外耳道容積等。

1.3 中醫(yī)舌象 舌質(zhì)分淡、淡紅和深紅3種;舌苔分薄白(膩)、薄黃 (膩)和無苔3種。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)學(xué)分析。連續(xù)性變量采用方差分析 (ANOVA)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)舌象及鼓室導(dǎo)抗圖 各證型中風(fēng)熱侵襲型9例均表現(xiàn)為舌淡、苔薄白或薄黃;肝火上擾型13例中有12例表現(xiàn)為舌深紅、苔黃，1例表現(xiàn)為舌淡、苔薄白或薄黃;痰火郁結(jié)型7例均表現(xiàn)為舌深紅、苔黃;腎精虧損型9例均表現(xiàn)為舌淡紅、苔薄白;脾胃虛弱型15例中有14例表現(xiàn)為舌淡紅、無苔。53耳中，鼓室導(dǎo)抗圖A型43耳 (81.1%)，Ad型10耳(18.9%)，各證型間鼓室導(dǎo)抗圖的圖形比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=7.105，P＞0.05，見表1)。

2.2 耳鳴 各證型患者耳鳴頻率匹配比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (F=23.6，P＜0.05)，且風(fēng)熱侵襲型耳鳴頻率最低，與其他4型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=11.8、14.7、12.4、13.8，均P＜0.05);各證型患者耳鳴響度匹配比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (F=1.71，P＞0.05，見表1)。

表1 各證型鼓室導(dǎo)抗圖及耳鳴測(cè)試分析Table 1 Results of pure－tone test in tinnitus and tympanogram with diferent syndrome patems

2.3 純音聽閾 風(fēng)熱侵襲型突出表現(xiàn)為全頻聽閾升高，平坦型曲線占7/9;肝火上擾型表現(xiàn)為高頻聽閾升高，陡降型曲線占9/13;腎精虧損型表現(xiàn)為低、高頻聽閾升高，顯降型和山型曲線各占4/9、3/9;痰火郁結(jié)型表現(xiàn)為中、高頻聽閾升高，緩降型和陡降型曲線各占2/7、3/7，脾胃虛弱型表現(xiàn)為中、高頻聽閾升高，陡降型和切跡型曲線各占5/15、4/15(見表2、3)。

表2 各證型聽閾比較 (±s，LF/dB)Table 2 Comparison of hearing threshold in various syndrome pattems

表2 各證型聽閾比較 (±s，LF/dB)Table 2 Comparison of hearing threshold in various syndrome pattems

證型 例數(shù) 低頻聽閾 中頻聽閾 高頻聽閾 全頻平均聽閾風(fēng)熱侵襲 9 31.20±11.48 32.35±12.11 36.21±10.23 34.13±11.15肝火上擾 13 30.25±12.31 28.82±16.29 41.37±12.42 39.81±14.32痰火郁結(jié) 7 22.36±14.51 32.14±16.33 46.13±19.63 37.15±15.42腎精虧損 9 41.65±18.21 39.26±16.54 50.71±20.24 42.36±20.43脾胃虛弱 15 22.71±11.23 26.42±21.37 34.53±17.48 31.73±12.41

表3 各證型聽力圖比較Table 3 Comparison of audiogram types in various syndrome pattems

3 討論

主觀性耳鳴是一種病因十分復(fù)雜的臨床上極為常見的癥狀，嚴(yán)重者可影響工作、娛樂和社交活動(dòng)。盡管臨床用于治療耳鳴的方法很多，但多數(shù)治療方法主要是促進(jìn)患者對(duì)耳鳴的適應(yīng)而并非使耳鳴消失，目前尚沒有一種得到醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的有確切療效的治療方法［10］。很多學(xué)者認(rèn)為中醫(yī)治療耳鳴具有一定的優(yōu)勢(shì)，但首先均必須進(jìn)行辨證，因?yàn)楸孀C是論治的前提，準(zhǔn)確的辨證是提高療效的前提，證型不同則治療有別。然而，西醫(yī)及初級(jí)中醫(yī)醫(yī)師對(duì)中醫(yī)正確辨證分型比較困難。近年來，許多學(xué)者嘗試采用電反應(yīng)測(cè)聽、聽性腦干反應(yīng) (ABR)、聲導(dǎo)抗等聽力學(xué)客觀檢查指標(biāo)對(duì)中醫(yī)耳鳴辨證分型［11－14］，雖然對(duì)臨床具有一定的指導(dǎo)意義，但是存在一定的局限性。

本研究發(fā)現(xiàn)，舌象在不同證型中有一定的規(guī)律性，風(fēng)熱侵襲型中所有患者表現(xiàn)為舌淡及苔薄白或薄黃;腎精虧損型中所有患者表現(xiàn)為舌淡紅苔薄白;13例肝火上擾型中，12例舌深紅苔黃。

本研究顯示，不同證型患者聲導(dǎo)抗檢測(cè)各型鼓室導(dǎo)抗圖形無明顯差異，大多數(shù)患者存在正常的鼓室導(dǎo)抗圖型。因此，鼓室導(dǎo)抗圖對(duì)耳鳴辨證分型無明顯價(jià)值，這個(gè)結(jié)論同國(guó)內(nèi)劉蓬等［14］研究一致。然而，分析純音測(cè)聽結(jié)果發(fā)現(xiàn)，耳鳴頻率、自覺耳鳴程度及聽力圖類型在各證型間有顯著性差異，表明不同證型耳鳴患者可以表現(xiàn)不同的聽力圖特異性，意味不同的“證”所代表的機(jī)體的反應(yīng)狀態(tài)不同。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，聽力曲線在不同證型中并不具備完全特異性，有時(shí)不同證型之間具有重疊性。結(jié)果顯示，在風(fēng)熱侵襲型中，盡管平坦型曲線占7/9，但仍有2/9排除在外;痰火郁結(jié)型中，5/7為下降型，2/7排除在外。由此可見，如果耳鳴患者運(yùn)用傳統(tǒng)的望、聞、問、切四診方法搜集的信息不足以做出明確的辨證分型，可以通過純音測(cè)聽的聽力圖提供的信息進(jìn)行簡(jiǎn)單辨證。

然而，這提示，聽力學(xué)圖形結(jié)合舌象觀察對(duì)中醫(yī)耳鳴辨證具有一定參考價(jià)值，可以初步應(yīng)用于初級(jí)醫(yī)療診所及西醫(yī)臨床醫(yī)師的中醫(yī)耳鳴辨證，避免治療盲目性。但是本研究缺陷是各證型樣本含量偏小，得出的結(jié)論尚有待于進(jìn)一步研究證實(shí)，需要積累樣本進(jìn)一步觀察。

1 Heller AJ.Classification and epidemiology of tinnitus［J］.Otolaryngol Clin North Am，2003，36(2):239－248.

2 Andersson G，Kaldo V.Internet－based cognitive behavioral therapy for tinnitus［J］.J Clin Psychol，2004，60(2):171 －178.

3 Holgers KM，Zoger S，Svedlund K.Predictive factors for development of severe tinnitus suffering－ further characterisation ［J］.Int JAudiol，2005，44(10):584－592.

4 Hiller W，Goebel G.Factors influencing tinnitus loudness and annoyance［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2006，132(12):1323－1330.

5 Rilana FF，Cima，Johan WS，et al.Tinnitus Interferes With Daily Life Activities:A Psychometric Examination of the Tinnitus Disability Index［J］.Ear＆ Hearing，2011，32(5):623－633.

6 劉蓬.耳鳴的中醫(yī)辨證研究［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2003，11(2):102－104.

7 陳發(fā)勝，劉剛成，熊冬蘭.中醫(yī)對(duì)耳鳴耳聾的辨證論治［J］.中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2010，2(9):195－195.

8 劉蓬，劉春松，劉健民，等.電反應(yīng)測(cè)聽在耳鳴耳聾中醫(yī)辨證中的作用探討 ［J］.中華醫(yī)學(xué)研究，2003(22):16.

9 黃選兆，汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)［J］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998，717，726:1228－1229.

10 Hyun Joon Shim MD，Seong Jun Song MD，A Young Choi，MD，et al.Compa rison of Various Treatment Modalities for Acute Tinnitus［J］.Lar yngoscope，2011，121:2619－2625.

11 葛灝.突發(fā)性耳聾聽力損失程度與中醫(yī)辨證分型關(guān)系初探討［J］.南通醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1999，19(2):231.

12 叢品，鄭沙盟.不同證型耳鳴特點(diǎn)探討［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻喉雜志，2000，8(2):73.

13 劉蓬，劉春松，劉建民，等.純音測(cè)聽在耳鳴耳聾中醫(yī)辨證中的作用［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，21(4):253－256.

14 劉蓬，劉春松，伍艷明.等.聲導(dǎo)抗測(cè)試在耳鳴中醫(yī)辨證中運(yùn)用的臨床研究 ［J］.新中醫(yī)，2005，37(11):21－23.