趙興家，孫偉明，趙永生，寧亞莉，姚福全

結(jié)腸癌傳統(tǒng)的檢查方法是鋇劑灌腸和纖維結(jié)腸鏡檢查，這兩種檢查方法只是對腫塊本身進(jìn)行顯示，而不能判定腫瘤的侵犯程度和分期［1］。常規(guī)CT腹部掃描對結(jié)腸輪廓及腫塊的顯示都有相當(dāng)大的局限性;而結(jié)腸充氣多層螺旋CT掃描不僅能良好地顯示結(jié)腸輪廓和腫瘤本身，還能對腫瘤的侵犯程度和分期做出量化，且是一項(xiàng)無創(chuàng)檢查，容易被患者接受。本研究對28例臨床可疑結(jié)腸癌患者分別進(jìn)行術(shù)前常規(guī)CT掃描和做好腸道準(zhǔn)備的結(jié)腸充氣多層螺旋CT掃描，并將檢查結(jié)果與纖維結(jié)腸鏡及術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行對比，以探討結(jié)腸充氣多層螺旋CT在結(jié)腸病變診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010—2011年我院收治的臨床可疑結(jié)腸癌患者28例，臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查為大便隱血試驗(yàn)陽性，呈漸進(jìn)性消瘦，腹部脹痛，有黏液血便，腹瀉便秘交替，大便習(xí)慣改變，發(fā)熱，肛門墜脹感，腹部包塊。其中男18例，女10例;年齡為35～78歲，平均57歲。

1.2 方法 28例患者均做腹部常規(guī)CT掃描、結(jié)腸充氣多層螺旋CT掃描和纖維結(jié)腸鏡檢查?；仡櫺苑治龀Ｒ?guī)CT檢查及結(jié)腸充氣多層螺旋CT掃描的聲像圖特征，并將檢查結(jié)果與纖維結(jié)腸鏡檢查結(jié)果進(jìn)行對比分析。

1.2.1 患者準(zhǔn)備 檢查前日控制飲食，食少渣、流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，并在檢查前日晚服用番瀉葉30 g或甘露醇250 ml。檢查當(dāng)日早上禁食，清潔灌腸，3 h后行CT檢查。

1.2.2 CT檢查 采用東軟Neusoft 16型多層螺旋CT機(jī)掃描。于腸道準(zhǔn)備前、后分別進(jìn)行常規(guī)CT掃描，CT掃描參數(shù):電壓125 kV，電流170 mA，圖像厚度 2 mm，分辨率:標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)直:16×1.5，螺距0.8631，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.75 s，視野300 mm，濾波參數(shù):軟組織算法 (SB)，建像矩陣512。增強(qiáng)掃描使用非離子型造影劑碘海醇100 ml，注射速率3.5 ml/s，注射后延遲25 s開始掃描觀察各期病灶強(qiáng)化情況。常規(guī)CT掃描后可進(jìn)行清潔腸道準(zhǔn)備結(jié)腸充氣多層螺旋CT檢查，腸道準(zhǔn)備完成后于掃描前15 min肌肉注射山莨菪堿 (654－2)15 mg?；颊呷∽髠?cè)位，在透視機(jī)下經(jīng)肛門插入肛管，變換體位呈仰臥位后注入空氣1 200～1 500 ml，透視下觀察整個(gè)大腸充氣良好并囑患者感到腹脹難以忍受時(shí)停止注氣，盡量避免小腸進(jìn)入過多的氣體。常規(guī)在CT機(jī)下進(jìn)行容積掃描，掃描范圍從膈肌到骨盆底部水平。若腸腔內(nèi)殘留部分液體等內(nèi)容物，需要加掃俯臥位。根據(jù)腫塊所在腸管的部位，可以加掃左側(cè)臥位或右側(cè)臥位。掃描參數(shù)與常規(guī)CT掃描一致。原始數(shù)據(jù)通過同機(jī)工作站行多平面重建 (MPR)、表面遮蓋顯示 (SSD)、透明法重建 (Raysum)及仿真內(nèi)鏡 (CTVE)展示。觀察腫瘤向管腔內(nèi)的占位情況、管腔的狹窄、腫瘤侵犯腸壁及漿膜面以外的情況、淋巴結(jié)增大、遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移情況，從鄰近腸腔觀察腫塊的大體形態(tài)、管腔狹窄情況，從外觀察整個(gè)腸腔的大體輪廓及局部狹窄程度等。

由2名高年資影像科醫(yī)生對所有檢查結(jié)果進(jìn)行分析匯總。觀察要素主要是腫塊的發(fā)病部位及大小、腫塊的大體輪廓、管腔的狹窄程度、腫瘤侵潤腸壁及腸壁漿膜外的情況、病變周圍淋巴結(jié)增大的情況、遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移的情況。同時(shí)對腫瘤大體分型及分期。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.01。

2 結(jié)果

纖維結(jié)腸鏡病理檢查顯示:本組28例臨床可疑結(jié)腸癌患者中，結(jié)腸癌17例，包括乙狀結(jié)腸癌6例，直腸癌4例，升結(jié)腸癌4例，降結(jié)腸癌3例;直腸息肉6例;乙狀結(jié)腸息肉3例;結(jié)腸炎2例。結(jié)腸充氣多層螺旋CT占位性病變影像學(xué)特征:病變腸壁局部不均勻增厚，向腔內(nèi)突起的軟組織密度塊影，局部管腔狹窄，病變部位腸壁漿膜面毛糙或模糊，腸周脂肪間隙模糊、密度增高，可見索條影，病變周圍淋巴結(jié)增大 (見圖1～10)。

28例患者經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢出39個(gè)病灶，常規(guī)CT檢查僅檢出6個(gè) (15.3%)病灶，結(jié)腸充氣多層螺旋CT檢出33個(gè)(84.6%)病灶，常規(guī)CT與結(jié)腸充氣多層螺旋CT病灶檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=23.671，P＜0.01，見表1)。

表1 28例結(jié)腸病變患者常規(guī)CT、結(jié)腸充氣多層螺旋CT檢查結(jié)果與纖維結(jié)腸鏡檢查結(jié)果的對比Table 1 Comparison of examination results of conventional CT，inflatable colon multilayer spiral CT and fiber colonoscopy in 28 cases of colon lesions

纖維結(jié)腸鏡病理檢查顯示，腫瘤侵犯漿膜外11例，常規(guī)CT僅檢出8例(8/11)，結(jié)腸充氣多層螺旋CT檢出10例 (10/11)。常規(guī)CT與結(jié)腸充氣多層螺旋CT對于腫瘤侵犯漿膜外的檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=3.286，P＞0.05)。

3 討論

結(jié)腸病變的檢查以往主要采用結(jié)腸氣鋇雙重造影和纖維結(jié)腸鏡檢查。對于結(jié)腸占位性病變直徑 (T) ＜15 mm的病灶，結(jié)腸氣鋇雙重造影容易漏診［2］。而纖維結(jié)腸鏡檢查對于患者的耐受性較差，另外，部分病變造成管腔的狹窄使狹窄近端管腔的情況無法觀察。此外，上述兩種檢查方法對于病變侵犯漿膜外的情況、周圍淋巴結(jié)增大及遠(yuǎn)處臟器是否轉(zhuǎn)移均無從知曉，所以對于腫瘤的分期也就無從談起［3］。

腸道事先無充分準(zhǔn)備的情況下，CT結(jié)腸檢查容易受腸液及固體殘?jiān)挠绊?，這也是造成漏診的重要原因之一［4］。而結(jié)腸充氣多層螺旋CT檢查不僅能反映結(jié)腸占位性病變的大體情況、病變區(qū)域管腔的狹窄狀況，也不受狹窄管腔的限制而妨礙近端腸管的觀察，而且更重要的是能顯示病變對腸管漿膜外的侵犯情況、周圍淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處臟器的轉(zhuǎn)移，從而進(jìn)行分期［5］。而纖維結(jié)腸鏡的優(yōu)勢是對于小病灶的檢出率高，并順便能進(jìn)行組織活檢以及進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?。目前，該檢查法仍然是結(jié)腸檢查的金標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)腸息肉按照病理分法分為炎性息肉和腺瘤性息肉，后者為癌前病變。有作者認(rèn)為對于T＜5 mm的息肉，惡變率＜0.1%;對于10 mm＜T＜20 mm的息肉，惡變率為10%;T≥20 mm的息肉，惡變率達(dá)到30%。故及早發(fā)現(xiàn)T＞10 mm的結(jié)腸占位性病變成為一項(xiàng)重要任務(wù)，以便早診早治。

圖1 結(jié)腸肝曲結(jié)腸癌:多平面重建顯示腸壁明顯增厚，向腔內(nèi)突起，局部管腔狹窄Figure 1 Colon hepatic flexure of colon cancer:a multi－planar reconstruction showing apparent intestinal wall thickening，protruding into the lumen and local stenosis

圖2 直腸癌:多平面重建矢狀面與冠狀面顯示腸壁明顯增厚，向腔內(nèi)突起，局部管腔狹窄Figure 2 Rectal cancer:a multi－planar reconstruction sagittal and coronal plane showing wall thickening significantly，protruding into the lumen and local stenosis

圖3 右半結(jié)腸癌:多平面重建冠狀面與矢狀面顯示腸壁明顯增厚，向腔內(nèi)突起，局部管腔狹窄，周圍淋巴結(jié)增大Figure 3 Right colon cancer:multi－planar reconstruction of coronal and sagittal showing significant bowel wall thickening，protruding into the lumen，local stenosis and enlarged peripheral lymph nodes

圖4 乙狀結(jié)腸癌多平面重建:矢狀面顯示腸壁明顯增厚，可見軟組織密度塊影向腔內(nèi)突起，局部管腔狹窄，漿膜面邊緣毛糙Figure 4 Sigmoid colon carcinoma multiplanar reconstruction:sagittal showing significant bowel wall thickening，shadow of soft tissue density piece protruding into the lumen，local stenosis and coarse chorion surface edge

圖5 右半結(jié)腸癌:多平面重建橫軸面顯示腸壁局限性增厚，向腔內(nèi)突起，腸壁外脂肪間隙可見條索及增大淋巴結(jié) (與圖3為同一病例)Figure 5 Right colon cancer:multi－ planar reconstruction horizontal axis showing bowel wall thickening，protruding into the lumen，cord and enlarged lymph nodes in the fat gap outside the intestinal wall(figure 3 for the same cases)

圖6 右半結(jié)腸癌:透明法重建圖像顯示腸腔局部狹窄 (與圖3為同一病例)Figure 6 Right colon cancer:transparent method reconstructed image showing local stenosis of intestine(figure 3 for the same cases)

圖7 結(jié)腸肝曲結(jié)腸癌:透明法重建圖像顯示腸腔局部狹窄 (與圖1為同一病例)Figure 7 Colon hepatic flexure of colon cancer:transparent method reconstructed image showing local stenosis of intestine(figure 1 for the same cases)

圖8 直腸癌:透明法重建圖像顯示腸腔局部充盈缺損并腸腔局限性狹窄 (與圖2為同一病例)Figure 8 Rectal cancer:transparent method reconstructed image showing partial filling defect and local stenosis of intestine(figure 2 for the same cases)

圖9 直腸癌:容積再現(xiàn)顯示腸腔狹窄呈蘋果核樣改變 (與圖2為同一病例)Figure 9 Rectal cancer:VR showing lumen stenosis being apple core－like changes(figure 2 for the same cases)

圖10 右半結(jié)腸癌:仿真內(nèi)鏡顯示腸腔內(nèi)占位 (與圖3為同一病例)Figure 10 Right colon cancer:virtual endoscopy showing intraluminal occupation(figure 3 for the same cases)

有研究報(bào)道，CTVE對于結(jié)腸的占位性病變的檢出率:T＜5 mm者為62.5%，5≤T＜10 mm者為86.7%，T≥10 mm者為100.0%［6］。另一項(xiàng)研究報(bào)道CT結(jié)腸成像對于結(jié)腸占位性病變的敏感性:T≥10 mm者為81%，6～9 mm者為62%［2］。本組28例臨床疑似結(jié)腸癌患者中，結(jié)腸充氣螺旋CT對結(jié)腸癌的檢出率(84.6%)顯著高于常規(guī) CT檢查(15.3%);常規(guī)CT對T＜30 mm的病灶檢出率為0，T≥30 mm的病灶檢出率為75.0%(6/8);而結(jié)腸充氣多層螺旋CT甚至能檢測出3 mm≤T＜5 mm的病灶，其對T＜30 mm的病灶檢出率為80.6%(25/31)，而對于T≥30 mm的病灶，能全部檢出。說明結(jié)腸充氣多層螺旋CT成像對結(jié)腸占位性病變的檢出有相當(dāng)大的價(jià)值。在結(jié)腸充氣狀態(tài)下，通過多層螺旋CT掃描采集的數(shù)據(jù)利用同機(jī)工作站三位重建技術(shù)進(jìn)行處理，MPR、SSD、Raysum、CTVE對病變的大小、腸管受侵范圍、病變部位腸腔的狹窄情況、病變侵犯漿膜面的情況、周圍淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處臟器的轉(zhuǎn)移情況均可清楚顯示并分期，為臨床治療方案的制定提供量化指標(biāo)。

結(jié)腸充氣多層螺旋CT檢查的腸道準(zhǔn)備和充氣至關(guān)重要: (1)首先要想獲得充分滿足要求的結(jié)腸充氣CT圖像，應(yīng)盡量按照纖維結(jié)腸鏡檢查的要求去準(zhǔn)備。本組未做腸道準(zhǔn)備的常規(guī)CT檢查對T＜30 mm的占位性病變檢出率為0，主要原因?yàn)槟c腔內(nèi)軟組織密度內(nèi)容物與病灶無明顯的對比，從而掩蓋了病變的本來面目，致使病灶本身難以分辨。(2)結(jié)腸充氣應(yīng)在透視機(jī)下進(jìn)行，以便在注氣動(dòng)態(tài)過程中及時(shí)掌握結(jié)腸充氣擴(kuò)張的程度。另外，在充氣過程中的透視是階段瞬間進(jìn)行，患者容易接受。如果過度充氣容易引起腸穿孔，所以提前告知患者，在注氣過程中，患者感受到腹脹即可終止充氣;同時(shí)，在注氣過程中密切觀察并隨時(shí)詢問患者的情況。

常規(guī)CT無良好對比下充分?jǐn)U張的腸管，使結(jié)腸腸管本身的情況難以充分展示，而且病變本身的顯示也受到影響。病變部位管腔的狹窄狀況因無鄰近擴(kuò)張的腸管做對比也難以判斷。另外，在透視狀態(tài)下注氣還有一個(gè)目的就是盡量避免過量的氣體溢入小腸，以便能及時(shí)停止注氣，否則小腸內(nèi)過多的氣體溢入會影響結(jié)腸充氣成像的效果。

總之，在結(jié)腸充氣狀態(tài)下行多層螺旋CT掃描比常規(guī)CT檢查對占位性病變的檢出率極大提高;而且與纖維結(jié)腸鏡檢查相比，其也有自身的優(yōu)越性，不僅能檢出較小的結(jié)腸占位性病變，還能顯示病變大小及受累腸管的范圍，還對病變侵犯漿膜外的情況、周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況、遠(yuǎn)處臟器的轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行量化，對病變進(jìn)行分期，為臨床治療方案的制定提供幫助。

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