邱玲玲，陳 茹，宋 治

急性鉈中毒是一種罕見的中毒性疾病。近年來由于人們對職業(yè)防護、環(huán)境保護的重視，職業(yè)性、環(huán)境性中毒的報道漸少，而以投毒及誤食發(fā)病的報道漸多，但總體而言，鉈中毒病例在國內(nèi)外罕見。由于本病發(fā)病突然、病例罕見、病因隱匿，加上早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此常被漏診、誤診而延誤最佳治療時機。本文通過病例報道結(jié)合文獻復(fù)習(xí)及討論，加深對鉈中毒的了解，以期引起醫(yī)務(wù)人員對本病的警惕。

1 病例簡介

患者，男，50歲，農(nóng)民，主因“四肢末端麻木7 d”于2012－05－14就診于我科?；颊哂?012－05－07與朋友 (共3人)一起晚餐后出現(xiàn)發(fā)作性腹痛，繼之出現(xiàn)四肢末端麻木伴全身乏力。第2天乏力、麻木加重，表現(xiàn)為腳板痛，踩地時加重，期間未再發(fā)腹痛，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療，診斷不明。第5天于外院 (二級醫(yī)院)診治，查血常規(guī)示:白細胞計數(shù)10.98×109/L;肝功能檢查示:谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (ALT)364 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (AST)214 U/L;腎功能檢查示:尿素氮11.67 mmol/L，肌酐113 μmol/L;肌酶學(xué)檢查示:肌酸激酶 (CK)466.00 U/L，肌酸激酶同工酶 (CK－MB)44.20 U/L，乳酸脫氫酶279.00 U/L，診斷為“周圍神經(jīng)病變原因待查:中毒?”，予止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療后，患者以上癥狀仍進行性加重，出現(xiàn)了行走困難，雙下肢偶有刺痛感，于2012－05－14診斷為周圍神經(jīng)病變轉(zhuǎn)入我院神經(jīng)內(nèi)科?；颊咂剿赜懈哐獕翰∈?，否認(rèn)有毒物接觸史，與其一起就餐3人中另有1人也出現(xiàn)類似臨床表現(xiàn)。入院查體:體溫36.5℃，脈搏81次/min，呼吸 20次/min，血壓 161/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，全身無皮疹。心、肺、腹部、脊柱四肢無其他陽性體征。?？茩z查:意識清楚，言語流利，顱神經(jīng)檢查無異常，四肢肌力、肌張力正常，四肢肌肉有壓痛，雙上肢末端及雙下肢足底淺感覺減退，四肢深感覺存在，四肢腱反射弱，但可引出，無病理征。住院期間實驗室及其他檢查:血常規(guī)示:白細胞計數(shù)20.52×109/L;尿常規(guī)示:微量蛋白尿;肝功能檢查示:ALT 581 U/L，AST 213 U/L，提示肝功能損害;腎功能檢查示:尿素氮7.57 mmol/L、肌酐102 μmol/L;肌酶學(xué)檢查示:CK 166.00 U/L，CK－MB 27.00 U/L，乳酸脫氫酶330.00 U/L;甲狀腺功能全套:總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)0.630 nmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸 (FT3)2.510 pmol/L，促甲狀腺激素 (TSH)0.156 μU/L，提示甲狀腺功能損害;腰椎穿刺檢查腦脊液生化正常，常規(guī)白細胞計數(shù)13×106/L，細胞總數(shù)35×106/L，壓力90 mm Hg;心電圖示竇性心動過速;肌電圖提示周圍神經(jīng)病變;肺部CT提示雙肺感染并雙肺間質(zhì)性病變可能;頭頸椎核磁共振平掃+增強示頸椎退行性變，多個頸椎間盤膨突并繼發(fā)性椎管狹窄，頸髓變性提示頸髓受損。入院后給予維生素B、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂營養(yǎng)神經(jīng)、還原型谷胱甘肽護肝、維持水電解質(zhì)平衡等對癥處理后患者病情加重。第8天出現(xiàn)頭暈、嘔吐，為非噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物;第9天出現(xiàn)言語含糊、構(gòu)音障礙、說胡話;第10天遠端趾節(jié)關(guān)節(jié)及雙手手背棕褐色色素沉著 (見圖1)。同時出現(xiàn)垂直與水平眼震;第15天出現(xiàn)口唇黏膜紅黑色 (見圖2)，并出現(xiàn)束狀脫發(fā)后呈禿頭癥 (見圖3)。病程中持續(xù)發(fā)熱，體溫38.7～39.1℃，甲狀腺功能損害。簡易精神狀態(tài)量表 (MMSE)評分6分 (總分30分)提示智能嚴(yán)重受損。綜合以上考慮:可能為毒物中毒。即送血與尿標(biāo)本于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院檢查相關(guān)指標(biāo):血鉈57.4 μg/L，尿鉈5 513.4 μg/L，于第19天確診為鉈中毒。確診后立即聯(lián)系普魯士藍膠囊并給予血液灌流、補鉀等治療后于第20天出現(xiàn)呼吸、心臟衰竭、意識障礙加深，經(jīng)積極搶救無效死亡。

圖1 第10天患者棕褐色色素沉著Figure 1 Pigmentation on the 10th day

圖2 第15天患者口唇紅黑色Figure 2 Red black rash on mouth on the 15th day

圖3 第15天患者出現(xiàn)禿頭征Figure 3 Alopecia on the 15th day

2 討論

鉈是一種有毒的重金屬，可經(jīng)呼吸道、消化道、皮膚吸收進入體內(nèi)，尤以消化道途徑最常見，鉈中毒可能與競爭性抑制鉀離子、與巰基結(jié)合、改變脂質(zhì)體的膜屬性［1］、損害線粒體功能［2］等有關(guān)。鉈在體內(nèi)有蓄積作用，幾乎所有組織臟器中都含鉈，可引起肝臟、腎臟、心臟、大腦等多臟器功能損害，但在腎臟的濃度最高，而神經(jīng)毒性表現(xiàn)最為突出。首發(fā)癥狀表現(xiàn)各異，其中表現(xiàn)為肢體末端麻木、感覺異常等四肢周圍神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的最常見［3］。當(dāng)出現(xiàn)胃腸道癥狀、周圍神經(jīng)病及束狀脫發(fā)就要高度懷疑鉈中毒［4］，結(jié)合血鉈＞100 μg/L、24 h尿鉈 ＞200 μg/L 具有確診意義［5］。確診后以血液凈化［6］及口服普魯士藍為主要解毒方法，普魯士藍是2003年10月美國食品藥品管理局 (FDA)正式批準(zhǔn)鉈中毒用藥［7］。同時輔以大劑量補鉀、強化利尿及還原型谷胱甘肽護肝等對癥支持治療。

本例患者以消化道癥狀為首發(fā)，以肢體末端麻木、皮膚棕褐色色素沉著、口唇紅黑色、眼球震顫為主要臨床表現(xiàn)，并出現(xiàn)鉈中毒束狀脫發(fā)的特異性表現(xiàn)，結(jié)合血鉈57.4 μg/L，尿鉈5 513.4 μg/L可確診為鉈中毒。確診后立即給予血液灌流、補鉀等治療，但因為明確診斷太晚，未能早期采取針對性解毒治療，同時也可能攝入劑量過大。由于鉈鹽為無色、無味、劇毒。鉈中毒病例罕見，常被誤診、漏診而延誤最佳治療時機。因此，在臨床工作中，當(dāng)出現(xiàn)胃腸道癥狀、周圍神經(jīng)病、脫發(fā)時需考慮鉈中毒可能性大，一旦確診給予普魯士藍、血液凈化為主的解毒方法。據(jù)我們進一步了解，同時進食的另1例出現(xiàn)臨床癥狀的病例，血清鉈異常 (具體數(shù)據(jù)不祥)，經(jīng)搶救后獲救，而另1人無臨床癥狀，可能與攝入量少有關(guān)。

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