林宇峰，何建偉，李海偉

本體感覺神經(jīng)肌肉易化技術(shù)(Proprioceptive Neuromuscular Facilitation簡(jiǎn)稱PNF)是現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)中一種重要的治療技術(shù)［1］，臨床上主要用于治療肌肉、神經(jīng)損傷，預(yù)防延遲性肌肉酸痛，發(fā)展機(jī)體柔韌性，輔助發(fā)展肌肉爆發(fā)力。但是因其動(dòng)作比較復(fù)雜，故應(yīng)用范圍并不廣泛，尚未成為常規(guī)治療技術(shù)，近些年在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)界卻受到越來(lái)越多的重視。本研究通過(guò)實(shí)驗(yàn)探討PNF技術(shù)中的軀干節(jié)律性穩(wěn)定和下肢訓(xùn)練D1、D2運(yùn)動(dòng)模式對(duì)中年人平衡能力的影響。PNF中的節(jié)律性穩(wěn)定技術(shù)的方法是主動(dòng)肌與拮抗肌交替的等長(zhǎng)收縮對(duì)抗阻力［3］。適用于關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限、疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、拮抗肌無(wú)力及平衡能力降低者。軀干的節(jié)律性穩(wěn)定技術(shù)可以增加軀干雙側(cè)肌群的肌力，提高穩(wěn)定性。而利用PNF下肢模式提高下肢肌肉能力，則可能有助于平衡功能的改善。

1 研究對(duì)象與方法

運(yùn)用實(shí)驗(yàn)法，使用PNF中下肢的D1、D2模式和軀干節(jié)律性穩(wěn)定技術(shù)對(duì)20名45～59歲的中年人進(jìn)行訓(xùn)練。在實(shí)驗(yàn)開始時(shí)、實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)和實(shí)驗(yàn)結(jié)束后第4周分別使用睜、閉眼平衡能力測(cè)試方法對(duì)受試者進(jìn)行平衡能力測(cè)試。

1.1 研究對(duì)象

參與受試者是當(dāng)?shù)刈栽竻⒓拥?0名社區(qū)居民，年齡在45～59歲健康中年人。并將受試者隨機(jī)分為下肢模式組與軀干模式組各10名。受試對(duì)象基本情況列表如下(見表1)。

表1 研究對(duì)象基本情況表

1.2 研究方法

1.2.1 平衡能力測(cè)試方法 (1)依據(jù)體育測(cè)量與評(píng)價(jià)中平衡能力測(cè)試方法［9］;(2)睜眼/閉眼靜力平衡的測(cè)試方法:要求受試者兩腿分別單獨(dú)站在寬為2.5 P＜0.05厘米的木板條上。要求睜眼/閉眼，雙手叉腰，用秒表計(jì)時(shí)，左右腿各測(cè)量3次有效數(shù)據(jù)取一次最大值，治療前后取同側(cè)腿數(shù)值進(jìn)行對(duì)比。

1.2.2 下肢模式組 使用本體感覺神經(jīng)肌肉易化技術(shù)中的下肢模式對(duì)10名受試者進(jìn)行訓(xùn)練。站立位根據(jù)個(gè)人的不同能力選擇適合的彈力帶，受試者全部選擇為紅色，將彈力帶套在家中固定物上，如桌子腿，茶幾腿等，每周訓(xùn)練三次。訓(xùn)練方法如下:下肢基本模式D1屈曲、D1伸展、D2屈曲、D2伸展，每個(gè)動(dòng)作每次訓(xùn)練完成10遍。

(1)D1屈曲:屈曲-內(nèi)收-外旋(以右腿為例，見圖1)。

圖1 D1屈曲示范圖

準(zhǔn)備姿勢(shì):受試者站在彈力帶固定處的左前方半米的位置，將右腳伸入彈力帶所形成的彈力圈中，并使足背與彈力帶貼合，拉動(dòng)彈力帶使得右腿處于自然站立位。

運(yùn)動(dòng)過(guò)程:髖-踝-足聯(lián)合體從站立位開始緩慢運(yùn)動(dòng)。當(dāng)足和踝關(guān)節(jié)緩慢活動(dòng)到背屈和內(nèi)翻時(shí)，腳趾伸展。踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻同時(shí)使髖關(guān)節(jié)外旋，腳趾帶動(dòng)髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)至屈曲伴內(nèi)收和外旋。

結(jié)束姿勢(shì):足處于背屈內(nèi)翻位。膝關(guān)節(jié)完全伸展，髖關(guān)節(jié)屈曲伴內(nèi)收和外旋，使膝關(guān)節(jié)和足跟與右肩關(guān)節(jié)在一條對(duì)角線上。

注意事項(xiàng):該運(yùn)動(dòng)過(guò)程應(yīng)緩慢進(jìn)行，注意運(yùn)動(dòng)順序，整個(gè)動(dòng)作的時(shí)間應(yīng)≥5s，身體保持直立不允許骨盆向后傾斜。

(2)D1伸展:伸展-外展-內(nèi)旋(以右腿為例，見圖2)。

圖2 D1伸展示范圖

準(zhǔn)備姿勢(shì):受試者站在彈力帶固定處的右后方半米的位置，將右腳伸入彈力帶所形成的彈力圈中，并使足跖面與彈力帶貼合，拉動(dòng)彈力帶使得右腿處于自然站立位。

運(yùn)動(dòng)過(guò)程:髖-踝-足聯(lián)合體從站立位開始緩慢運(yùn)動(dòng)，注意運(yùn)動(dòng)順序。腳趾屈曲，足和踝關(guān)節(jié)跖屈與外翻。踝關(guān)節(jié)外翻的同時(shí)使髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，大腿向后活動(dòng)至伸展與外展并保持內(nèi)旋。

結(jié)束姿勢(shì):足處于跖屈伴內(nèi)翻位，腳趾屈曲。膝關(guān)節(jié)完全伸展，髖關(guān)節(jié)伸展的同時(shí)持續(xù)外展與內(nèi)旋。

注意事項(xiàng):同上。

(3)D2屈曲:屈曲-外展-內(nèi)旋(以左腿為例，見圖3)。

圖3 D2屈曲示范圖

(1)準(zhǔn)備姿勢(shì):受試者站在彈力帶固定處的左前方半米的位置，將左腳伸入彈力帶所形成的彈力圈中，并使足背與彈力帶貼合，拉動(dòng)彈力帶使得左腿處于自然站立位。

(2)運(yùn)動(dòng)過(guò)程:髖-踝-足聯(lián)合體從站立位開始緩慢運(yùn)動(dòng)。當(dāng)足和踝關(guān)節(jié)緩慢活動(dòng)到背屈和外翻時(shí)，腳趾伸展。踝關(guān)節(jié)外翻同時(shí)使髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，腳趾帶動(dòng)髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)至屈曲伴外展和內(nèi)旋。

(3)結(jié)束姿勢(shì):足處于背屈外翻位。膝關(guān)節(jié)完全伸展，髖關(guān)節(jié)屈曲伴外展和內(nèi)旋，使膝關(guān)節(jié)和和足跟與右肩關(guān)節(jié)外側(cè)緣接近在一條線上。

(4)注意事項(xiàng):同上。

(4)D2伸展:伸展-內(nèi)收-外旋(以左腿為例，見圖4)。

圖4 D2伸展示范圖

(1)準(zhǔn)備姿勢(shì):受試者站在彈力帶固定處的右后方半米的位置，將左腳伸入彈力帶所形成的彈力圈中，并使足跖面與彈力帶貼合，拉動(dòng)彈力帶使得左腿處于自然站立位。

(2)運(yùn)動(dòng)過(guò)程:髖-踝-足聯(lián)合體從站立位開始緩慢運(yùn)動(dòng)。腳趾屈曲，當(dāng)足和踝關(guān)節(jié)緩慢活動(dòng)到跖屈和內(nèi)翻時(shí)，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻同時(shí)使髖關(guān)節(jié)外旋，腳趾帶動(dòng)髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)至伸展伴內(nèi)收和持續(xù)外旋位。

(3)結(jié)束姿勢(shì):足處于跖屈內(nèi)翻位，腳趾屈曲。膝關(guān)節(jié)完全伸展，髖關(guān)節(jié)伸展伴內(nèi)收和外旋，大腿內(nèi)收過(guò)中線至右腿后側(cè)。

(4)注意事項(xiàng):同上。

1.2.3 軀干模式組 節(jié)律性穩(wěn)定技術(shù)的方法是主動(dòng)肌與拮抗肌交替的等長(zhǎng)收縮對(duì)抗阻力?？梢赃_(dá)到增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增強(qiáng)肌力，增強(qiáng)穩(wěn)定和平衡，減輕疼痛等目的?？蛇m用于平衡能力逐漸下降的中老年人群。使用本體感覺神經(jīng)肌肉易化技術(shù)中的軀干節(jié)律性穩(wěn)定技術(shù)對(duì)10名受試者進(jìn)行訓(xùn)練。每周訓(xùn)練三次，每次10組。

(1)肩帶的節(jié)律性穩(wěn)定。操作者站在處于坐位的受試者身后，雙手放在其肩膀上，兩只手在肩關(guān)節(jié)處分別施加向前和向后兩個(gè)相反方向的力。要求受試者軀干肌等長(zhǎng)收縮對(duì)抗阻力，保持3～5s后，將兩個(gè)力的方向交換;要求受試者對(duì)新的阻力調(diào)整對(duì)抗方向，同樣保持3s～5s。

(2)骨盆的節(jié)律性穩(wěn)定。受試者自然站立位，操作者雙手放在其髂嵴上，兩只手在髖關(guān)節(jié)處分別施加向前和向后兩個(gè)相反方向的力。要求受試者軀干肌等長(zhǎng)收縮對(duì)抗阻力，保持3s～5s后，將兩個(gè)力的方向交換;要求受試者對(duì)新的阻力調(diào)整對(duì)抗方向，同樣保持3s～5s。

1.2.4 數(shù)據(jù)處理 試驗(yàn)完成后，每個(gè)受試者都有實(shí)驗(yàn)前、實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)、實(shí)驗(yàn)結(jié)束四周后的三組指標(biāo)。包括睜眼平衡能力和閉眼平衡能力兩個(gè)指標(biāo)，應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理［10］，各測(cè)試指標(biāo)均以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(M±SD)表示。組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)前后的睜、閉眼平衡能力是否有顯著性差異(P＜0.05)。在對(duì)兩種PNF模式對(duì)平衡能力的影響進(jìn)行比較時(shí)，選擇實(shí)驗(yàn)前后的平衡能力數(shù)值的差值進(jìn)行組間的獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 實(shí)驗(yàn)結(jié)果

2.1 各組組內(nèi)訓(xùn)練效果的比較

實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示(見表2)，下肢模式組受試者實(shí)驗(yàn)前與實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)的平衡能力比較。經(jīng)過(guò)四周的PNF下肢模式訓(xùn)練后，受試者的睜眼平衡能力和閉眼平衡能力較實(shí)驗(yàn)前均有顯著增加(P＜0.05)。表明經(jīng)過(guò)四周的PNF下肢訓(xùn)練后，受試者的平衡能力明顯增強(qiáng);下肢模式組受試者實(shí)驗(yàn)結(jié)束后第四周與實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)的平衡能力比較。停止訓(xùn)練四周后，受試者的睜眼平衡能力和閉眼平衡能力較實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)均有顯著下降(P＜0.05)。該現(xiàn)象進(jìn)一步表明了PNF下肢訓(xùn)練對(duì)受試者的平衡能力的改善有積極作用。

表2 下肢模式組實(shí)驗(yàn)前后睜、閉眼平衡能力值變化

如表3所示，軀干模式組受試者實(shí)驗(yàn)前與實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)的平衡能力比較。經(jīng)過(guò)四周的PNF軀干模式訓(xùn)練后，受試者的睜眼平衡能力和閉眼平衡能力較實(shí)驗(yàn)前均有顯著增加(P＜0.05)。表明四周的PNF軀干節(jié)律性穩(wěn)定訓(xùn)練可使受試者的平衡能力增強(qiáng)。軀干模式組受試者實(shí)驗(yàn)結(jié)束后第四周與實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)的平衡能力比較。停止訓(xùn)練四周后，受試者的睜眼平衡能力和閉眼平衡能力較實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)均有顯著下降(P＜0.05)。該現(xiàn)象進(jìn)一步表明了PNF軀干節(jié)律性穩(wěn)定訓(xùn)練對(duì)受試者的平衡能力的改善有積極作用。

表3 軀干模式組實(shí)驗(yàn)前后睜、閉眼平衡能力值變化

2.2 兩組組間訓(xùn)練前后效果的比較

對(duì)實(shí)驗(yàn)前后的睜、閉眼平衡能力進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，比較兩種PNF模式對(duì)平衡能力改善的優(yōu)劣。兩組平衡能力獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)P值均大于0.05組間差異不顯著。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)總體情況如圖5所示。經(jīng)過(guò)四周的PNF下肢模式訓(xùn)練或PNF軀干節(jié)律性穩(wěn)定訓(xùn)練，下肢模式組與軀干模式組的睜眼、閉眼平衡能力均有顯著性增加，停止訓(xùn)練后四周均有顯著減弱;組間的平衡能力增長(zhǎng)值比較，睜眼平衡能力與閉眼平衡能力均沒有顯著性差異，說(shuō)明兩種訓(xùn)練方法對(duì)平衡控制力的影響差異不大。

圖5 兩組實(shí)驗(yàn)前前后至停訓(xùn)后4周睜閉眼平衡能力變化比較

3 分析與討論

衰老是指人體隨著時(shí)間的推移，自發(fā)的必然過(guò)程，表現(xiàn)為形態(tài)結(jié)構(gòu)和生理功能的衰退，適應(yīng)性和抵抗力減退。當(dāng)人體逐漸進(jìn)入老年后，人體各器官、系統(tǒng)就逐步發(fā)生器質(zhì)性和機(jī)能性變化。“人老腿先老”人體下肢運(yùn)動(dòng)能力的下降，協(xié)調(diào)能力的降低以及形態(tài)姿勢(shì)的退行性變化，是人體老化衰老的最明顯的特征;平衡功能也一樣，人體姿勢(shì)平衡的維持主要依賴于視覺系統(tǒng)、前庭系統(tǒng)、本體感受器的感覺信息的輸入和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的整合協(xié)調(diào)能力。機(jī)體的平衡能力與年齡的變化具有內(nèi)在聯(lián)系。隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，機(jī)體視覺神經(jīng)、前庭神經(jīng)、本體感覺神經(jīng)等平衡感覺器官的功能都會(huì)出現(xiàn)退行性的變化，從而也會(huì)導(dǎo)致平衡能力的下降。單足站立是目前對(duì)中老年體質(zhì)平衡能力測(cè)定較為常用的方法。此方法適用于軀體感覺途徑在脊髓后根的運(yùn)動(dòng)，視覺停止時(shí)，評(píng)估前庭功能，此方法可用于評(píng)估肌力下降和平衡能力下降［4］。

中老年隨著年齡的增長(zhǎng)導(dǎo)致平衡能力明顯降低，平衡能力的下降將會(huì)增加中老年人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。跌倒是指身體的任何部位因失去平衡而意外地接觸地面或其他低于地面的物體［11］。在老年人口眾多的中國(guó)，跌倒的發(fā)生率逐年上升，跌倒會(huì)造成肢體損傷甚至死亡，降低其活動(dòng)能力，導(dǎo)致老年人心理障礙或社會(huì)后果［12］，影響他們的身心健康。針對(duì)此問(wèn)題，采用本體感覺神經(jīng)肌肉易化技術(shù)對(duì)20名45～59歲中年受試者進(jìn)行為期四周的訓(xùn)練。可以增強(qiáng)或改善中年人的平衡能力，對(duì)其年齡增長(zhǎng)后跌倒風(fēng)險(xiǎn)的降低有較大的現(xiàn)實(shí)意義。

3.1 訓(xùn)練前后平衡能力的變化

本體感覺神經(jīng)肌肉易化技術(shù)是指通過(guò)刺激本體感受器來(lái)改善和促進(jìn)肌肉功能的一種方法［2］。PNF有以下特點(diǎn):利用運(yùn)動(dòng)模式姿勢(shì)作為載體，增強(qiáng)有關(guān)神經(jīng)肌肉反應(yīng)，促進(jìn)相應(yīng)肌肉收縮(以強(qiáng)帶弱);利用牽張、關(guān)節(jié)壓縮、牽引和施加阻力等，以增加本體感覺的刺激，促進(jìn)功能恢復(fù)。PNF技術(shù)包括基本手法技術(shù)和特殊手法技術(shù)，其核心是螺旋對(duì)角交叉的運(yùn)動(dòng)模式;同時(shí)借助于視覺、聽覺、前庭感覺、平衡感覺等多種感受器。

平衡功能是人體維持正常體位，完成各種轉(zhuǎn)移動(dòng)作及安全步行的基礎(chǔ)［4］。人體平衡的維持依賴于視覺系統(tǒng)、前庭系統(tǒng)、本體感受器的感覺信息的輸入和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的整合協(xié)調(diào)。平衡能力與年齡之間具有相關(guān)性。有研究指出穩(wěn)定極限所涉及到人體視覺、前庭、本體等平衡感覺功能在20～50歲之間最穩(wěn)定，隨后逐漸減退導(dǎo)致平衡能力明顯降低。老年人平衡的特點(diǎn):人體移動(dòng)功能(行動(dòng)的迅速、協(xié)調(diào)能力、動(dòng)態(tài)抗干擾維持平衡能力)隨年齡增長(zhǎng)顯著下降;前庭功能隨年齡增長(zhǎng)顯著下降;髖部屈、伸、外展肌扭力隨年齡增長(zhǎng)而下降;靜態(tài)抵抗外部干擾、維持身體平衡能力隨年齡增長(zhǎng)而顯著下降［5］。世界衛(wèi)生組織提出的中年劃分標(biāo)準(zhǔn)是45～59歲，所以提高45～59歲中年人的平衡能力對(duì)其進(jìn)入老年后跌倒風(fēng)險(xiǎn)的降低有較大的意義。

從實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)看，通過(guò)為期4周的本體感覺神經(jīng)肌肉易化技術(shù)訓(xùn)練，兩組不同模式進(jìn)行訓(xùn)練的20名受試者，睜、閉眼平衡能力均有明顯提高，對(duì)不同模式的訓(xùn)練呈正向反饋。兩組訓(xùn)練前后平衡能力水平均呈現(xiàn)顯著性差異(P＜0.05)。這一結(jié)果提示，PNF訓(xùn)練對(duì)于有效提高中年人的平衡能力效果顯著。

3.2 不同訓(xùn)練方式對(duì)平衡能力影響

前人研究表明PNF的研究多集中于各種損傷的患者，如偏癱患者、肩關(guān)節(jié)周圍炎患者、踝關(guān)節(jié)損傷患者等，但是PNF技術(shù)對(duì)于無(wú)損傷的正常人的研究還比較少。近年來(lái)隨著人們對(duì)PNF技術(shù)的關(guān)注，已有許多研究表明本體感覺神經(jīng)肌肉易化技術(shù)對(duì)提高偏癱患者或是正常學(xué)生的平衡能力有明顯的效果。鄧羅平研究認(rèn)為，PNF牽張法練習(xí)對(duì)提高學(xué)生的平衡能力以及柔韌性均有較好的作用。在為期16周的教學(xué)過(guò)程中，訓(xùn)練后第八周和第16周學(xué)生的動(dòng)、靜態(tài)平衡能力均有較大提高，學(xué)生屈髖成績(jī)有較大幅度增長(zhǎng)。但停訓(xùn)四周后，實(shí)驗(yàn)對(duì)象在動(dòng)、靜態(tài)平衡能力上分別有所下降，說(shuō)明運(yùn)用PNF牽張法進(jìn)行練習(xí)有利于提高學(xué)生的平衡能力［8］;李維希研究認(rèn)為，本體感覺神經(jīng)肌肉促通術(shù)對(duì)偏癱患者平衡功能有良好的促進(jìn)作用。其實(shí)驗(yàn)選用了PNF中的軀干訓(xùn)練模式對(duì)偏癱患者進(jìn)行治療。在軀干訓(xùn)練的模式中，所有動(dòng)作都不僅僅是訓(xùn)練軀干，而是把軀干運(yùn)動(dòng)與雙側(cè)的對(duì)稱或不對(duì)稱的上肢或下肢運(yùn)動(dòng)及頸部運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，并充分利用了本體感覺刺激、視覺刺激。不但增強(qiáng)了軀干的功能，而且增強(qiáng)了軀干與相關(guān)肢體和感覺功能的協(xié)調(diào)性，進(jìn)而增加了軀干及整個(gè)身體的穩(wěn)定性和平衡能力［6］。本體感覺神經(jīng)肌肉易化技術(shù)由于兼顧了軀干和肢體的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，以及充分的感覺功能的參與［7］，因而較常規(guī)方法能更有效地改善患者的平衡功能，從而促進(jìn)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力的提高。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，平衡能力與人體的視覺、前庭、本體等平衡感覺等功能相關(guān)。本研究認(rèn)為下肢模式訓(xùn)練的作用是很好地增加了下肢的肌肉力量，而軀干節(jié)律性穩(wěn)定訓(xùn)練的作用可以更好地提高軀干本體平衡感覺功能。中老年人平衡的控制不應(yīng)過(guò)度依賴于視覺系統(tǒng)，應(yīng)通過(guò)鍛煉來(lái)提高機(jī)體的本體感覺功能。兩種訓(xùn)練模式都能使得受試者平衡能力有所提高，說(shuō)明兩種訓(xùn)練模式在改善平衡能力上都有一定的作用。PNF軀干節(jié)律性穩(wěn)定訓(xùn)練中的肩帶訓(xùn)練是坐位完成的，骨盆帶訓(xùn)練是站立位完成的，兩種體位比較下肢模式訓(xùn)練的單足站立有較高的安全性。并且操作簡(jiǎn)單易掌握，方法易控制。

4 結(jié)論與建議

(1)為期四周的PNF下肢模式和軀干模式的訓(xùn)練對(duì)于平衡能力均有明顯改善，但兩種訓(xùn)練方法之間沒有顯著性差異。

(2)建議45歲以上的中老年人，練習(xí)本體感覺神經(jīng)肌肉易化技術(shù)中的軀干節(jié)律性穩(wěn)定技術(shù)，以提高平衡能力水平，預(yù)防隨著年齡增長(zhǎng)而帶來(lái)的平衡能力下降，跌倒次數(shù)增多、風(fēng)險(xiǎn)增大等諸多問(wèn)題。

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