甄宏云

廣東省龍門縣新城醫(yī)院，廣東龍門 516800

腹腔鏡治療胃十二指腸潰瘍穿孔隨著外科微創(chuàng)化已成為胃十二指腸潰瘍穿孔的首選治療方式，而是否需加行高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)仍值得研究探討。筆者總結(jié)2004年1月～2007年1月本院128例經(jīng)腹腔鏡治療胃十二指腸潰瘍穿孔患者的治療情況，探討研究腹腔鏡穿孔高選擇性迷走神經(jīng)切斷加修補(bǔ)術(shù)在胃十二指腸潰瘍穿孔治療的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組128例患者中，男79例，女49例；年齡19～76歲，平均35.60歲；腹部立位片提示膈下游離氣體117例（91.41%），腹腔穿刺陽性72例（56.25%），超聲檢查示腹腔積液40例（31.25%），伴有休克表現(xiàn)5例（3.91%），術(shù)前診斷不明、伴有急性腹膜炎 12例（9.38%）；穿孔時(shí)間 1.8～20.0 h，平均（10.5±8.4）h。兩組患者在年齡、性別、受傷時(shí)間等臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 穿孔部位

潰瘍穿孔位于胃60例，其中，幽門竇部32例，胃竇部20例，胃小彎8例；潰瘍穿孔位于十二指腸部68例，其中，十二指腸球部前壁65例，十二指腸球部后壁3例。十二指腸潰瘍穿孔平均直徑（0.60±0.20）cm，胃潰瘍穿孔平均直徑（0.78±0.42） cm。

1.3 手術(shù)方法

128例患者均采用腹腔鏡手術(shù)治療，按照隨機(jī)數(shù)字分組法將所有患者分成兩組，65例行腹腔鏡高選擇性迷走神經(jīng)離斷加穿孔修補(bǔ)術(shù)為研究組，63例行單純腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)為對照組。具體手術(shù)方法如下：

兩組患者術(shù)前均留置胃管、導(dǎo)尿管，輸液補(bǔ)充血容量。手術(shù)在全麻下進(jìn)行?；颊呷☆^高、右側(cè)高位，于臍部做一10 mm弧形切口，以氣腹針穿刺建立氣腹，氣腹壓力為12～15 mm Hg，于臍孔切口置入10 mm Trocar后置鏡探查，證實(shí)有穿孔后，直視下分別于左、右鎖骨中線肋緣下2.0 cm置入5 mm Trocar。探查腹腔，先用吸引器吸凈腹腔胃內(nèi)容物及滲液。明確診斷后，用持針器送入帶可吸收線的雪橇形針，如果穿孔較小，周圍瘢痕組織少時(shí)，直接行“8”字全層縫合穿孔，然后將大網(wǎng)膜固定于穿孔處。穿孔較大、周邊組織水腫、較硬、估計(jì)不易愈合時(shí)，在做全層縫合幾針后，暫不結(jié)扎，游離部分大網(wǎng)膜填塞于穿孔內(nèi)，然后打結(jié)關(guān)閉穿孔，在穿孔及周圍涂生物蛋白膠。

對照組根據(jù)術(shù)中感染情況用0.9%氯化鈉溶液和甲硝唑沖洗腹腔，于Winslow孔放置腹腔引流管，由右側(cè)腹壁Trocar切口處引出。檢查修補(bǔ)可靠后，退出操作鉗，去除氣腹，拔出Trocar，縫合關(guān)閉切口。

研究組用無損傷鉗抓住胃向左下方牽引，用超聲刀自“鴉爪”水平向上分離胃小彎的血管神經(jīng)束，超聲刀將“鴉爪”以上的三支血管神經(jīng)束凝切，分離時(shí)沿小彎向上經(jīng)過水平部向垂直部推進(jìn)。同法分離胃小彎網(wǎng)膜后神經(jīng)血管束，達(dá)食管賁門水平，沿食管分離3～4 cm迷走神經(jīng)，顯露向后支配賁門的神經(jīng)并離斷。用0.9%氯化鈉溶液和甲硝唑沖洗腹腔，于Winslow孔放置腹腔引流管由右側(cè)腹壁Trocar切口處引出。檢查修補(bǔ)可靠后，退出操作鉗，去除氣腹，拔出Trocar，縫合關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后治療

術(shù)后采取禁食、胃腸減壓、輸液、抗生素及制酸藥物治療。出院后繼續(xù)行質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護(hù)劑、抗幽門螺桿菌抗生素四聯(lián)內(nèi)科治療1～3個(gè)月。定期復(fù)查胃鏡，觀察潰瘍愈合情況。

1.5 術(shù)后隨訪

采用電話預(yù)約門診隨訪。術(shù)后隨訪36～60個(gè)月，平均48個(gè)月。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組在術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。研究組手術(shù)時(shí)間長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后1、3年潰瘍復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后5年復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 2。

表1 兩組患者手術(shù)結(jié)果比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)結(jié)果比較（±s）

組別 例數(shù)（n）手術(shù)時(shí)間（min）出血量（mL）引流管拔管時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）研究組對照組65 63 t值 P值65.3±9.6 58.6±7.5 4.390 8 0.000 0 11.83±3.57 11.51±2.36 0.596 3 0.276 0 35.4±10.5 36.8±10.3 0.761 3 0.223 9 5.5±2.0 5.4±2.2 0.269 2 0.394 0

表2 兩組患者術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率比較[n（%）]

3 討論

胃十二指腸潰瘍穿孔是活動(dòng)期潰瘍逐漸向黏膜深部侵蝕，最終穿透漿膜的結(jié)果，臨床上常表現(xiàn)為嚴(yán)重的急腹癥，是消化道潰瘍病的常見并發(fā)癥之一，臨床往往需急診手術(shù)處理[1]。傳統(tǒng)手術(shù)方式包括胃大部分切除術(shù)、穿孔修補(bǔ)術(shù)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)及穿孔修補(bǔ)加內(nèi)科抗?jié)冎委煹?。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)已獲得廣泛開展。

腹腔鏡以其創(chuàng)傷小、術(shù)中探查更明確、清洗更徹底、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)被國內(nèi)外廣泛采用。但大部分均為單純修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后予抗?jié)兯幬镏委煼乐螐?fù)發(fā)。由于生活節(jié)奏的加快，術(shù)后患者如不能按規(guī)律及時(shí)服用藥物則大大增加復(fù)發(fā)概率。另外，少數(shù)患者對正規(guī)使用藥物治療不敏感，也增加了潰瘍復(fù)發(fā)的可能。筆者考慮對胃十二指腸潰瘍穿孔的患者在手術(shù)修補(bǔ)時(shí)是否可以常規(guī)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。

有學(xué)者研究認(rèn)為，對少數(shù)正規(guī)使用藥物治療不敏感的頑固性潰瘍穿孔患者，特別是十二指腸潰瘍穿孔，修補(bǔ)后加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)是比較合理的手術(shù)方式[2]。腹腔鏡下先常規(guī)修補(bǔ)穿孔，再行迷走神經(jīng)切斷術(shù)，該術(shù)式可使胃酸分泌減少50%以上，其潰瘍復(fù)發(fā)率為4%～11%[3-4]。腹腔鏡胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)包括迷走神經(jīng)干切斷、迷走神經(jīng)后干切除、胃壁漿肌層切開術(shù)和高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。

在迷走神經(jīng)干切斷術(shù)和選擇性迷走神經(jīng)切斷聯(lián)合胃引流術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展了高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。只切斷支配胃底壁細(xì)胞、胃體的迷走神經(jīng)，保留竇部迷走神經(jīng)，最大限度地降低神經(jīng)性胃酸分泌，并保留胃的完整性，胃腸道管壁內(nèi)在神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)得到了保護(hù)，“鴉爪”神經(jīng)的保留使胃竇部G細(xì)胞分泌胃泌素不受影響，在胃動(dòng)力方面較傳統(tǒng)手術(shù)影響輕微，不影響胃排空功能，不引起胃潴留，理論上是治療十二指腸潰瘍較理想的手術(shù)方法[5]。腹腔鏡Taylar手術(shù)，即迷走神經(jīng)后干離斷和胃小彎前壁漿肌層切開縫合術(shù)[6]，該術(shù)式也可取得理想結(jié)果，但需要腔內(nèi)線形切割吻合器來完成胃小彎前壁漿肌層切開縫合，以切斷迷走神經(jīng)前干分布到胃小彎前壁的各個(gè)分支，但手術(shù)器械費(fèi)用較高，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如何選擇一種經(jīng)濟(jì)、安全、復(fù)發(fā)率低、有效的治療方案，已成為臨床需要探討的一個(gè)問題。

筆者通過研究顯示，腹腔鏡高選擇性迷走神經(jīng)切斷加修補(bǔ)術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔取得了良好療效，從結(jié)果可以看出，患者行單純腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)后5年的潰瘍復(fù)發(fā)率明顯高于加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)患者。該手術(shù)方式的適應(yīng)證為：（1）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，全身情況較好、能耐受人工氣腹；（2）穿孔時(shí)間不超過24 h且腹腔感染不嚴(yán)重者；（3）患者年輕，穿孔及周圍瘢痕較?。ù┛字睆?＜1.0 cm）[7]，潰瘍治愈可能性大者；（4）可排除潰瘍惡變或癌性穿孔者；（5）無上腹部手術(shù)史；（6）未合并出血、幽門梗阻等[8-9]。

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟與發(fā)展，如今，雖然此技術(shù)相對簡單、易行，但施行此術(shù)式仍需要具有熟練的腹腔鏡手術(shù)技巧。在修補(bǔ)時(shí)需掌握進(jìn)針位置、深度、角度和進(jìn)針方向，如果穿孔部的胃壁水腫、組織松脆，可將進(jìn)針處選擇在距穿孔邊緣5 mm或稍遠(yuǎn)處的正常胃壁，這樣較為安全。若炎性水腫、胃壁組織僵硬及穿孔處張力過高，筆者的經(jīng)驗(yàn)是縫合時(shí)由穿孔的兩側(cè)向中心全層縫合，或分別縫合穿孔處后先將兩側(cè)縫線打結(jié)，最后將中央縫線打結(jié)，這樣可以減少縫合線打結(jié)時(shí)穿孔的邊緣靠近修補(bǔ)部位不嚴(yán)密等情況發(fā)生，另外在縫合時(shí)要注意避免縫合后壁?？p合打結(jié)后，仍可以將少量網(wǎng)膜組織利用縫線固定至穿孔處，加強(qiáng)修補(bǔ)。

綜上所述，筆者認(rèn)為腹腔鏡穿孔高選擇性迷走神經(jīng)離斷加修補(bǔ)術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔具有微創(chuàng)、安全、有效、復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)，條件許可的情況下可考慮作為首選治療方案。

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