張志輝

我院自2008年以來，我院采用胸段硬膜外麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯用于乳腺癌根治術(shù)，取得了滿意的麻醉效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2011年1月我院擇期乳腺癌根治手術(shù)患者56例，均為女性，年齡34～66歲，體重46～70kg ASA I～Ⅱ級，心肺肝腎功能均在正常范圍。將所有患者隨機(jī)分為聯(lián)合麻醉組(A組:胸段硬膜外麻醉+臂叢神經(jīng)阻滯)28例和對照組(B組:單純胸段硬膜外麻醉)28例。兩組一般資料無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 所有患者麻醉前均常規(guī)禁食禁飲8 h，麻醉前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg和魯米那0.1 g。患者入手術(shù)室常規(guī)面罩吸氧，監(jiān)測心電圖、血壓、心率和血氧飽和度。入室后30 min內(nèi)補林格液500 ml，以后根據(jù)具體情況調(diào)整輸液速度和補液量?；颊呷∽髠?cè)臥位，T4～5椎間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后向頭側(cè)置管3～4 cm并固定硬膜外導(dǎo)管。仰臥位后硬膜外給予0.375%鹽酸羅哌卡因3～5 ml實驗量，觀察5～10 min，患者無異常反應(yīng)，并有明確的麻醉平面出現(xiàn)，視為胸段硬膜外麻醉有效，B組患者在硬膜外麻醉操作完成顯效后，追加首劑0.375%鹽酸羅哌卡因10 ml。追加首劑后15 min開始手術(shù)。A組患者則去枕仰臥，肩背部墊一薄枕，頭偏向健側(cè)，手臂垂直放松平貼體旁，按傳統(tǒng)肌間溝臂叢神經(jīng)定位，于前中斜角肌和肩胛舌骨肌形成的三角靠底邊(肩胛舌骨肌)作為穿刺點。常規(guī)消毒后，左手食指觸及肌間溝，垂直進(jìn)針，針尖約斜向腳側(cè)進(jìn)針約2 cm(一般能找到異感，回抽無血、腦脊液、空氣等)，緩慢注入0.375%鹽酸羅哌卡因20 ml，再觀察5～10 min，患者無異常反應(yīng)，臂叢神經(jīng)阻滯效果出現(xiàn)后，硬膜外再追加0.375%鹽酸羅哌卡因6～8 ml。兩組以后每間隔60 min左右追加0.375%鹽酸羅哌卡因4～5 ml。

1.3 所有患者于手術(shù)中進(jìn)行麻醉效果評估 Ⅰ級，無痛或稍感不適，無痛苦表情;Ⅱ級，輕度疼痛可以忍受，出微汗;Ⅲ級，中度疼痛，難以忍受，合作欠佳，出汗;IV級，重度疼痛，不能忍受，叫嚷不安。對Ⅱ級和Ⅲ級患者使用氟芬合劑半劑，患者如不能滿足手術(shù)追加0.05 mg芬太尼+2.5 mg咪達(dá)唑侖，如仍不能滿足手術(shù)可用氯胺酮50 mg靜脈推注后丙泊酚靜脈泵入完成手術(shù)。

1.4 監(jiān)測指標(biāo) 記錄麻醉前(T0)、硬膜外麻醉首劑注射后15 min(T1)，手術(shù)切皮后5 min(T2)、清除腋窩淋巴結(jié)時(T3)的SBP、DBP、HR、SpO2。記錄切皮前麻醉效果分級和每組輔助藥用量。記錄局麻藥中毒和惡心、嘔吐和嚴(yán)重呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用多因素方差分析，組間百分比比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A組麻醉效果明顯優(yōu)于B組(P＜0.05)，其中Ⅰ級麻醉效果有15例(總數(shù)的53.6%);Ⅱ級有11例，Ⅲ級有2例;而B組僅有7例(25%)，Ⅱ級有13例，Ⅲ級有8例。兩組均未出現(xiàn)Ⅳ級患者。兩組麻醉效果分級，見表1。

2.2 兩組輔助藥物使用情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。A組中有19例患者手術(shù)過程中可無需使用輔助用藥，占總數(shù)的67.9%;而B組所有患者均使用輔助用藥，其中8例患者需要大劑量輔助用藥才能完成手術(shù)。兩組中輔助用藥的情況，見表2。

2.3 組間比較，兩組患者在麻醉前(T0)、麻醉首劑注射后15 min(T1)和手術(shù)切皮后5 min(T2)的 SBP、DBP、HR和 SpO2差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);而在清除腋窩淋巴結(jié)時(T3)的SBP、DBP、HR B組明顯高于A組(P＜0.05)。

表1 麻醉效果分級(例，%)

表2 兩組輔助用藥使用情況(例，%)

表3 各時點生命體征的變化情況

2.4 兩組患者中均未出現(xiàn)局麻藥物中毒、嚴(yán)重的呼吸抑制等不良反應(yīng)。

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，以40～50歲多者居多，乳腺癌根治術(shù)是治療的主要方法之一，其需在胸壁體表進(jìn)行，一般要求麻醉阻滯平面較廣，從C5～7到T9～10需要12～14個脊神經(jīng)節(jié)段的平面［1］。單純胸段硬膜外麻醉效果與局麻藥濃度、容量有關(guān)，局麻藥物濃度越高，容量越大，麻醉鎮(zhèn)痛效果越好、阻滯范圍越廣，但導(dǎo)致部分膈肌和肋間肌麻痹機(jī)率明顯增大，對呼吸功能影響較大，且切口上緣腋窩部感覺神經(jīng)阻滯不全［2］。

在清掃腋窩淋巴結(jié)或者切除鎖骨附近乳腺組織時，患者出現(xiàn)明顯疼痛，增加了機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，引起一系列神經(jīng)內(nèi)分泌素釋放，導(dǎo)致血流動力學(xué)改變，可能引起心血管并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)單純胸段硬膜外麻醉組中在清除腋窩淋巴結(jié)時的SBP、DBP、HR與手術(shù)切皮后5 min相比明顯升高。因而腋窩、鎖骨下及其附近區(qū)域的感覺神經(jīng)的阻滯是乳腺癌根治術(shù)麻醉的關(guān)鍵。支配該區(qū)域神經(jīng)除肋間神經(jīng)外，還有臂叢神經(jīng)的部分分支參與，如胸長神經(jīng)(C5～7組成)、胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)(C8、T1組成)、胸外側(cè)神經(jīng)(C5～7組成)、鎖骨下肌神經(jīng)(C5、C6組成)等。臂叢神經(jīng)阻滯常用方法有肌間溝阻滯、鎖骨上阻滯法和腋路阻滯法。因腋路臂叢神經(jīng)阻滯只對C6～8和T1效果佳，鎖骨上阻滯法易出現(xiàn)氣胸和誤入血管，而肌間溝阻滯法C5-7阻滯效果好［3，4］，故本研究選用肌間溝阻滯法來彌補單純胸段硬膜外麻醉阻滯平面的不足。在本研究中發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組中Ⅰ級麻醉效果占總數(shù)的53.6%，67.9%的患者無需使用輔助用藥，而單純胸段硬膜外阻滯組僅占25%，所有患者均使用輔助用藥，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。聯(lián)合組中各時點的生命體征平穩(wěn)，輔助用藥少。

乳腺癌根治手術(shù)采用胸段硬膜外麻醉聯(lián)合肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果明顯優(yōu)于單純硬膜外麻醉，對呼吸和循環(huán)的影響小，可安全用于臨床。

［1］劉俊杰，趙俊.第2版.現(xiàn)代麻醉學(xué)，1997:598-600.

［2］劉義樹，余鳴，殷剛，等.上胸段硬膜外麻醉羅哌卡因和布比卡因的量效關(guān)系及效價比.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2008，14(2):92-94.

［3］關(guān)開華.硬膜外輔助靜脈麻醉用于乳腺癌根治術(shù)的麻醉體會.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，6(33):68.

［4］白星子.臂叢神經(jīng)阻滯兩點入路雙重阻滯法在臨床中的應(yīng)用.中國實用醫(yī)藥，2010，5(10):101-102.