張文亮

慢性充血性心力衰竭（CHF）是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過程，神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活和失代償、細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的調(diào)節(jié)紊亂，不僅促進(jìn)左心室重塑，而且也使心肌能量產(chǎn)生和利用發(fā)生障礙［1］。心臟舒張功能異常導(dǎo)致的CHF越來越受到臨床的重視，心臟舒張功能與收縮功能一樣，對(duì)維持心臟正常做功具有極其重要的作用，二者關(guān)系十分密切。大量的證據(jù)表明，所有以收縮功能異常所致的心衰中常有舒張功能受損的表現(xiàn)［2］。筆者通過應(yīng)用卡維地洛與美托洛爾兩種不同類型的β－受體阻滯劑對(duì)CHF患者進(jìn)行干預(yù)治療，比較兩者對(duì)心臟舒張功能和心室重塑的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年1月—2010年8月于我院住院和門診的CHF患者76例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)推薦的CHF臨床判定標(biāo)準(zhǔn)［3］。其中缺血性心臟病46例，擴(kuò)張性心肌病12例，高血壓性心臟病18例。CHF患者按紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)，其中心功能Ⅰ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)15例。所有病例均符合左心室舒張末內(nèi)經(jīng)（LVDd）≥60mm，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤45%，基礎(chǔ)心率＞60次／min，血壓＞11.97／7.98kPa（1mmHg＝0.133kPa）。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性冠脈綜合征、合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征及Ⅱ度～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、合并嚴(yán)重支氣管哮喘、心衰惡化期或伴有急性肺水腫、嚴(yán)重糖尿病、明顯肝腎功能損害者。隨機(jī)分為兩組，卡維地洛組（A組）38例，其中男28例，女10例，年齡（63.3±5.3）歲；美托洛爾組（B組）38例，其中男27例，女11例，年齡（64.2±4.7）歲。兩組患者在年齡、性別、病程，治療前的心率、血壓及心功能指標(biāo)和基礎(chǔ)心臟病等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 76例CHF患者均給予利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和洋地黃治療2周以上，待病情穩(wěn)定后，A組加用卡維地洛（商品名：達(dá)利全，每片6.25mg），起始劑量3.125mg，口服，每日2次，若耐受良好，每2周逐步遞增至25 mg，每日2次或最大耐受劑量。B組加用美托洛爾（商品名：倍他樂克，每片25mg），起始劑量6.25mg，口服，每日2次，若耐受良好，每2周逐步遞增至最大劑量50mg，每日2次或最大耐受劑量。凡服藥后靜息心率＜50次／min，收縮壓≤90mmHg，心衰體征惡化，對(duì)利尿劑無效或周圍性水腫加重者及時(shí)減量退回原用劑量，兩次加量失敗即達(dá)最大耐受量。

1.3 觀察及測(cè)量 住院患者每日觀察癥狀、體征變化，院外治療者每周來門診隨訪。所有患者采用美國(guó)ATLUK－6型多普勒超聲心動(dòng)圖儀分別于治療前、治療6個(gè)月后、治療12個(gè)月后測(cè)量左心室舒張?jiān)缙诔溆逅俣龋‥峰）、舒張晚期充盈峰速度（A峰）、E／A，以及舒張末期左心室后壁厚度（IVPWT）、舒張末期室間隔厚度（IVST）、左室重量指數(shù)（LVMI）、左室球徑指數(shù)（LVGI）。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪情況 隨訪67例（A組34例，B組33例）。A組1例失訪，1例因心動(dòng)過緩而終止治療，1例不能耐受退出治療，1例因心衰惡化死亡；B組2例失訪，1例不能耐受退出治療，2例因心衰惡化死亡。

2.2 對(duì)CHF患者左室舒張功能的影響 兩組治療前E峰、A峰以及E／A比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6個(gè)月、1 2個(gè)月時(shí)，兩組的A峰、E峰、E／A均較治療前有顯著改善（P＜0.01）；A組治療后12個(gè)月時(shí)E峰、A峰、E／A改善狀況較B組明顯（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組左室舒張功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組左室舒張功能指標(biāo)比較（±s）

組別 n E峰 （cm／s） A峰 （cm／s） E／A A組 治療前34 61.91±23.42 74.83±9.53 0.89±0.28治療6個(gè)月 34 85.11±23.291） 70.09±8.921） 1.17±0.131）治療12個(gè)月 34 95.05±25.531）2） 64.45±3.251）2） 4.23±1.941）2）B組 治療前 33 61.12±22.84 74.51±10.18 0.90±0.25治療6個(gè)月 33 86.52±10.601） 69.69±9.121） 1.15±0.171）治療12個(gè)月 33 86.78±10.351） 69.52±9.231） 2.69±3.241）與同組治療前比較，1）P＜0.01；與B組同期比較，2）P＜0.05

2.3 對(duì)CHF患者心室重塑的影響 兩組治療前IVPWT、IVST、LVMI、LVGI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)，兩組IVPWT、IVST、LVMI、LVGI較治療前明顯降低（P＜0.01）；治療12個(gè)月時(shí)，A組IVPWT、IVST、LVMI、LVGI較B組顯著降低（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組左室重塑指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組左室重塑指標(biāo)比較（±s）

組別 n IVST（mm） IVPWT（mm） LVMI（g／m2） LVGI（mm／m2）A組 治療前34 11.5±1.6 10.8±0.6 152.7±1.8 2.31±0.22治療6個(gè)月 34 10.6±1.11） 9.2±0.71） 136.4±2.51） 1.71±1.101）治療12個(gè)月 34 9.2±0.81）2） 8.6±1.11）2） 112.6±1.61）2） 1.58±1.041）2）B組 治療前 33 11.3±1.8 10.7±0.8 152.1±1.9 2.30±0.24治療6個(gè)月 33 10.4±1.31） 9.3±0.61） 137.8±2.51） 1.75±1.161）治療12個(gè)月 33 10.1±1.21） 9.3±0.41） 136.9±2.61） 1.74±1.051）與同組治療前比較，1）P＜0.01；與B組同期比較，2）P＜0.05

3 討 論

卡維地洛與美托洛爾具有提高CHF患者心衰時(shí)的左室功能作用，交感神經(jīng)系統(tǒng)激活具有不良的生物學(xué)效應(yīng)，在心衰進(jìn)展中起著重要的作用，多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活，通過一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致的心肌結(jié)構(gòu)功能和表型的變化［4］。心肌細(xì)胞本身和（或）細(xì)胞外基質(zhì)的異常，都可以引起心臟舒張功能不良和衰竭。心肌舒張是能量依賴型過程，當(dāng)心肌缺血、心肌肥厚時(shí)，能量供應(yīng)減少，提供肌漿網(wǎng)鈣泵活動(dòng)所需要的能量ATP減少，肌漿中Ca2＋濃度下降，心肌去收縮活動(dòng)延緩，導(dǎo)致舒張速度減慢，時(shí)間延長(zhǎng)［5］。目前，β－受體阻滯劑已廣泛應(yīng)用于CHF患者，其機(jī)制與減低外周血管阻力、減低左室流出道阻力、上調(diào)β－受體水平、增加心肌收縮反應(yīng)性和改善左心舒張和充盈功能有關(guān)［6］。

臨床證實(shí)，3種β－受體阻滯劑（美托洛爾、索他洛爾、卡維地洛）能明顯提高CHF患者的生存率，但由于這3種β－受體阻滯劑的藥理學(xué)差異可影響其療效?？ňS地洛是一種新型的第3代β－受體阻滯劑，通過阻滯心臟β1和β2－受體，使心臟腎上腺素能活性顯著降低，對(duì)抗心衰時(shí)循環(huán)中增高的兒茶酚胺和心肌細(xì)胞鈣負(fù)荷對(duì)心肌的損害，減少心肌能量消耗；同時(shí)通過阻滯血管壁α受體，使血管平滑肌松弛，血管擴(kuò)張，外周阻力下降，降低左室舒張末壓，改善左室充盈，減少二尖瓣反流，改善左室舒張功能。本研究中，治療6個(gè)月后，兩組E峰、A峰、E／A均較治療前有顯著改善（P＜0.01）；治療后12個(gè)月后，E峰、A峰、E／A的改善卡維地洛組比美托洛爾組更明顯（P＜0.05），說明這兩種β－受體阻滯劑均有改善左室舒張功能的作用，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，卡維地洛的療效明顯優(yōu)于美托洛爾。

心室重塑是一個(gè)漫長(zhǎng)過程，它與心衰時(shí)交感神經(jīng)活性增高所致的一系列心肌生理病理變化有關(guān)?？ňS地洛組和美托洛爾組治療LVMI和LVGI與治療前比較已有顯著改善（P＜0.01），說明兩者均能延緩心室重塑的進(jìn)展，同時(shí)，治療6個(gè)月，兩組間LVMI、LVGI、IVST、IVPWT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療12個(gè)月后，兩組間 LVMI、LVGI、IVST、IVPWT比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，卡維地洛對(duì)心室重塑指標(biāo)改善更顯著，比美托洛爾有更強(qiáng)的逆轉(zhuǎn)心室重塑的優(yōu)勢(shì)，其原因?yàn)榭ňS地洛極其代謝產(chǎn)物具有強(qiáng)大的抗氧化作用，可清除CHF時(shí)產(chǎn)生的氧自由基，抑制中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，進(jìn)而阻斷氧自由基介導(dǎo)的轉(zhuǎn)錄因子的激活和凋亡發(fā)生，抑制與心肌重塑有關(guān)的基因表達(dá)［7］。

由于卡維地洛和美托洛爾內(nèi)在的藥理作用機(jī)制不同，兩者在阻滯腎上腺受體功能、提高LVEF、抗氧化、逆轉(zhuǎn)心室重塑等方面有所差異。本研究表明卡維地洛在改善心室舒張功能和心室重塑方面較美托洛爾更顯著，顯示了新一代β－受體阻滯劑在治療上的優(yōu)越性。

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