李富萍 趙有紅 脫淑梅

甘肅省婦幼保健院，甘肅蘭州 730000

前置胎盤是妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥，是最常見的產(chǎn)科急癥之一，與圍生期母兒的發(fā)病率和死亡率密切相關(guān)，也是嚴(yán)重產(chǎn)后出血的常見原因之一[1]。國內(nèi)報(bào)道前置胎盤分娩時(shí)發(fā)生率為0.24%～1.57%，國外文獻(xiàn)報(bào)道為0.3%～9.0%。本文對(duì)我院2008年5月～2012年1月的前置胎盤患者相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析，探討前置胎盤的誘發(fā)因素及產(chǎn)前出血狀況?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2008年5月～2012年1月治療的前置胎盤患者198例作為病例組，根據(jù)每一例病例住院號(hào)選擇與其最接近的同期住院并排除病理性妊娠的正常產(chǎn)婦作為對(duì)照組。198例前置胎盤患者均根據(jù)末次月經(jīng)、孕期B超檢查結(jié)果核實(shí)孕周無誤，孕齡滿28周。其中完全性前置胎盤組93例，部分性前置胎盤50例，邊緣性前置胎盤37例，低置胎盤組18例。

1.2 方法

回顧分析前置胎盤患者及同期對(duì)照組孕婦的病例資料，收集其圍生期的主要臨床資料，將收集到的前置胎盤患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。前置胎盤類型診斷標(biāo)準(zhǔn)參照樂杰主編的教育部普通高等教育“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材《婦產(chǎn)科學(xué)》（第七版），孕前診斷根據(jù)分娩前超聲檢查定位胎盤位置：完全性前置胎盤指胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口；部分性前置胎盤指胎盤邊緣覆蓋部分宮頸內(nèi)口；邊緣性前置胎盤指胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口但未覆蓋宮頸內(nèi)口；低置胎盤超聲診斷界值為胎盤邊緣距離＜5cm。少數(shù)產(chǎn)前無B超檢查提示，僅剖宮產(chǎn)術(shù)中證實(shí)為前置胎盤或產(chǎn)前B超與剖宮產(chǎn)術(shù)中或產(chǎn)后診斷不符者以后者為準(zhǔn)。出血終止妊娠者指孕34周前因突發(fā)性大出血急診終止妊娠，出血未終止妊娠者至少有過1次出血史但非突破性大出血，無出血者是指孕34周前無出血史。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，不同類型間比較采用方差分析，行F檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組與前置胎盤組產(chǎn)科高危因素分析

將對(duì)照與前置胎盤組的產(chǎn)科高危因素年齡、孕次、產(chǎn)次、人流次及有無剖宮產(chǎn)史加以分析，可發(fā)現(xiàn)孕次、產(chǎn)次、人流次、剖宮產(chǎn)史的組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在發(fā)生前置胎盤的病例中≥30歲的孕婦占56.06%，與對(duì)照組（42.06%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 不同類型前置胎盤產(chǎn)科危險(xiǎn)因素比較

前置胎盤組病例資料中有一種或多種產(chǎn)科危險(xiǎn)因素的病例達(dá)132例，占總數(shù)的66.7%。產(chǎn)科危險(xiǎn)因素中，4 組年齡、孕次、產(chǎn)次、人流次和剖宮產(chǎn)次比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 對(duì)照組與前置胎盤組產(chǎn)科高危因素分析（±s，次）

表1 對(duì)照組與前置胎盤組產(chǎn)科高危因素分析（±s，次）

組別例數(shù)年齡≥30歲所占比例（%）孕次 產(chǎn)次 人流次 剖宮產(chǎn)史次數(shù)對(duì)照組前置胎盤組P值198 198 42.06 56.06 0.004 1.76±0.04 2.35±0.31 0.001 1.26±0.56 1.47±0.61 0.001 1.35±0.651.63±0.02 0.001 1.03±0.32 1.23±0.38 0.001

表2 不同類型前置胎盤產(chǎn)科高危因素比較（±s）

表2 不同類型前置胎盤產(chǎn)科高危因素比較（±s）

因素 中央性 部分性 邊緣性 低置 F值 P值年齡（歲）孕次（次）產(chǎn)次（次）人流（次）剖宮（次）30.68±5.16 2.48±0.39 1.75±0.67 1.71±0.18 1.18±0.44 30.70±3.84 2.22±0.23 1.38±0.53 1.52±0.74 1.10±0.30 29.51±4.72 2.35±0.23 1.37±0.49 1.64±0.551.16±0.38 27.94±3.81 2.00±0.251.44±0.70 1.44±0.28 0 2.450.92 1.49 0.58 1.46 0.07 0.43 0.22 0.63 0.23

2.3 不同類型前置胎盤34周前出血狀況比較

前置胎盤組病例資料中孕34周前發(fā)生出血的例數(shù)為109例，占55.1%，因出血終止妊娠者41例，占20.7%，中央性前置胎盤中發(fā)生突破性大出血者占25.8%，略高于其他類型前置胎盤組，但不同前置胎盤類型在孕34周前發(fā)生產(chǎn)前出血幾率無比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.443，P=0.486＞0.05）。見表3。

表3 不同類型前置胎盤34周前出血狀況比較[n（%）]

3 討論

目前前置胎盤形成的病因尚不清楚，多數(shù)研究認(rèn)為可能與產(chǎn)科危險(xiǎn)因素如既往剖宮產(chǎn)史、人工流產(chǎn)史、多產(chǎn)或多胎妊娠、孕婦高齡等有關(guān)[2]。研究表明，隨著年齡的增長，前置胎盤的發(fā)生危險(xiǎn)增加，年齡每增加1歲發(fā)生前置胎盤的危險(xiǎn)增加12%，34歲以上的孕婦的前置胎盤發(fā)生的危險(xiǎn)性是20歲以下孕婦的3 倍。從生理學(xué)方面來說，隨著婦女年齡的增加，越來越多的膠原蛋白替代了子宮肌層動(dòng)脈壁的正常肌肉成分。這些血管壁損害可以限制動(dòng)脈管腔的擴(kuò)張，繼而影響胎盤的血運(yùn)。這些情況被推測有可能在高齡孕婦前置胎盤的發(fā)生過程中起重要作用[3]。剖宮產(chǎn)、多次妊娠、流產(chǎn)和分娩等對(duì)子宮內(nèi)膜或肌層損傷較重，引起炎癥或萎縮性病變，影響子宮內(nèi)膜生長，進(jìn)一步導(dǎo)致前置胎盤的發(fā)生。本組病例調(diào)查分析提示年齡（≥30歲）、人工流產(chǎn)史、孕產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史均與前置胎盤存在關(guān)聯(lián)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。不同胎盤類型之間年齡、孕次、產(chǎn)次、人流次和剖宮產(chǎn)次比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示產(chǎn)科高危因素可能與前置胎盤類型無關(guān)。Bahar等[4]在不同類型前置胎盤的高危因素及妊娠結(jié)局的研究中亦有相同結(jié)論，認(rèn)為產(chǎn)科高危因素與前置胎盤類型無關(guān)。

前置胎盤的主要癥狀為妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)發(fā)生無誘因、無痛性的陰道流血。有文獻(xiàn)報(bào)道[5]，前置胎盤患者在34周前有1/2 以上會(huì)發(fā)生產(chǎn)前出血，但大部分很少會(huì)發(fā)生嚴(yán)重后果，需要終止妊娠，從本組病例中可以看到前置胎盤在孕34周前發(fā)生出血的幾率為55.1%，因出血終止妊娠者僅占20.7%。因此，在前置胎盤治療中，妊娠未達(dá)34周者，在確保母兒安全的情況下以期待保守治療為主，盡可能延長孕周，提高胎兒存活率，降低圍生兒死亡率，胎肺成熟后隨時(shí)考慮適時(shí)終止妊娠。

前置胎盤發(fā)生陰道流血的時(shí)間、次數(shù)、出血量，一般認(rèn)為與前置胎盤類型有關(guān)，前置胎盤類型可以提示病情的輕重，決定母兒的預(yù)后[5]。本組病例研究發(fā)現(xiàn)，孕34周前發(fā)生產(chǎn)前出血及因出血需緊急終止妊娠者的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明輕度前置胎盤同樣有大出血的可能，且病情的輕重與出血量有關(guān)，而不能由前置胎盤類型來衡量，前置胎盤類型并不能預(yù)測產(chǎn)前是否發(fā)生突破性大出血，決定母兒預(yù)后。

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