鄧志華 袁 勇 馮 力 董劍廷 韓 瑩 孫艷香 李 飛

廣東省中山市人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東中山 528400

冠心病是當(dāng)今致殘與致死的最常見病之一。急性冠脈綜合征為冠心病中的急癥，包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死、急性ST段抬高型心肌梗死等一系列病理生理狀態(tài)。盡管包括心肌再灌注等治療手段的發(fā)展降低了急性冠脈綜合征患者的死亡率，但因為梗死區(qū)域心肌壞死、再灌注損傷、頓抑心肌等因素，仍有部分患者出現(xiàn)心功能不全[1]。其中炎癥介質(zhì)可能通過心肌細胞壞死或凋亡引起心肌進行性纖維化而參與心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展。炎癥因子升高提示預(yù)后不良，其機制尚不完全明了，可能與神經(jīng)激素激活的程度和低心排量有關(guān)[2]。重組人腦利鈉肽（rhBNP）是心臟分泌的一種循環(huán)激素，具有強大的利尿、利鈉、擴血管功能[3]。近年來臨床上應(yīng)用rhBNP治療急性失代償性心衰取得了良好的效果。研究表明，腦利鈉肽可以擴張冠狀動脈，提高冠狀動脈血流量，增加心肌供血供氧、改善心臟功能激活通道，限制急性心肌梗死面積的擴大保護心室功能，改善心肌重塑[4-5]。本研究擬觀察急性ST段抬高型心肌梗死患者短期應(yīng)用rhBNP治療前后左室射血分數(shù)以及血清CRP、TNF-α、IL-6 水平的變化并與硝酸甘油比較，以探討rhBNP對急性ST段抬高型心肌梗死患者心功能及炎癥因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年6月～2011年3月收治入院的急性ST段抬高型心肌梗死患者36例，所有病例的診斷均符合WHO制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸痛持續(xù)＞30 min，12 導(dǎo)聯(lián)心電圖中2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1 mV，CK-MB升高達正常值2倍以上及或肌鈣蛋白T升高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有肥厚性心肌病、縮窄性心包炎、明顯的瓣膜病變或先天性心臟病、重度肺動脈高壓者；②慢性心功能不全病史；③合并急慢性炎性病變者；④嚴重肝、腎功能不全者；⑤全身性血液系統(tǒng)性疾病、腫瘤病史或現(xiàn)患腫瘤者，或病理檢查證實有癌前病變者；⑥發(fā)現(xiàn)具有內(nèi)分泌活性、影響內(nèi)分泌功能的腺體增生或腺瘤的患者，如嗜鉻細胞瘤、甲狀腺功能亢進等；⑦心源性休克、血容量過低或任何其他臨床情況禁忌應(yīng)用血管擴張劑者。所有入選患者在簽署知情同意書后，將其隨機分為實驗組（靜脈注射rhBNP組）和對照組（靜脈注射硝酸甘油組），實驗組18例，男 12例，女 6例，平均年齡（61.26±5.96）歲；對照組 18例，男10例，女 8例，平均年齡（60.48±6.37）歲。 兩組一般資料（性別、年齡等）及常規(guī)化驗檢查差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

實驗組：30 s內(nèi)靜脈給予rhBNP（新活素，四川成都諾迪康生物制藥公司生產(chǎn)）負荷劑量 1.5μg/kg，0.007 5μg/（kg·min）維持靜脈泵入3 h，此后根據(jù)患者血液動力學(xué)和血壓情況，在收縮壓（SBP）≥90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）靜脈泵入的狀態(tài)下，可調(diào)整劑量至 0.015～0.030 μg/（kg·min），共用 3～5d。

對照組：靜脈泵入硝酸甘油，初始劑量10 μg/min，與實驗組的條件相同，可調(diào)整劑量10～100 μg/min靜脈泵入，共用3～5d。兩組治療30 h內(nèi)均禁用洋地黃、多巴胺、多巴酚丁胺和米力農(nóng)等正性肌力藥物，給藥期間患者可根據(jù)病情給予速尿。研究中不再給予其他靜脈強心或血管活性藥物。

兩組患者均給予低分子肝素抗凝、阿司匹林及氯吡格雷抗血小板；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、他汀類降脂等藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者均在治療前、用藥后24、48、72 h采用超聲心動圖檢測左室射血分數(shù)（LVEF）。兩組患者分別在治療前及治療7 d后晨間空腹12 h抽血，3 000 r/min離心10 min，分離出血清，-80℃冰箱保存。所有標(biāo)本于收集后采用酶聯(lián)免疫（ELISA）方法測定各組患者用藥前后血清中CRP、TNF-α、IL-6的含量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，同組藥物治療前后比較采用配對樣本均數(shù)的t檢驗，兩組之間比較采用兩獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后LVEF的變化

兩組患者治療后各時點LVEF較治療前均明顯升高（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后血清炎癥因子水平的變化

對照組治療前 CRP、TNF-α、IL-6的含量水平分別為（7.34±1.68）mg/L、（28.94±6.26）ng/L 和（51.38±9.68）ng/L，治療后分別為（2.89±0.63）mg/L、（21.52±5.70）ng/L 和（28.69±6.03）ng/L；實驗組治療前CRP、TNF-α、IL-6的含量水平分別為（6.95±1.72）mg/L、（30.16±7.01）ng/L 和（48.52±9.07）ng/L，治療后分別為（2.38±0.81）mg/L、（17.33±6.35）ng/L 和（24.21±4.89）ng/L。 經(jīng)治療7 d后，兩組CRP、TNF-α、IL-6水平均較治療前明顯下降（P ＜ 0.001）。 見表2。

表1 兩組患者治療前后左室射血分數(shù)的比較（±s，%）

表1 兩組患者治療前后左室射血分數(shù)的比較（±s，%）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

組別 治療前 治療后24 h 治療后48 h 治療后72 h對照組實驗組43.8±6.2 42.7±6.3 48.9±7.3*49.5±5.3*51.3±7.8*55.6±7.6*50.2±7.2*58.2±8.6*

3 討論

人腦利鈉肽是B型利鈉肽，為人體分泌的一種內(nèi)源性多肽。研究表明，人腦利鈉肽能明顯改善急性失代償性心力衰竭患者的血流動力學(xué)障礙、呼吸困難程度及全身臨床狀況，在有效降低肺小動脈壓力方面優(yōu)于硝酸甘油，其安全性與硝酸甘油類似[6]。rhBNP是基因重組人工合成的人腦利鈉肽，與內(nèi)源性腦利鈉肽具有相同的氨基酸序列及生物活性和立體空間結(jié)構(gòu)，具有相同的作用機制，近年來應(yīng)用于臨床的抗心衰治療。

急性冠脈綜合征的發(fā)生是炎癥細胞介導(dǎo)的動脈粥樣斑塊破裂引起出血及血栓阻塞冠狀動脈血流所致的一組臨床綜合征，炎癥介質(zhì)在其中起著重要的調(diào)節(jié)作用[7-8]。IL-6、TNF-α和CRP水平在急性冠脈綜合征患者中明顯升高，IL-6水平與CRP水平呈明顯正相關(guān)[9]；血清IL-6的水平可以預(yù)測急性冠脈綜合征患者30 d內(nèi)甚至1年內(nèi)發(fā)生心血管事件的風(fēng)險[10]。因此，TNF-α與IL-6是預(yù)測急性冠狀動脈綜合征的早期基礎(chǔ)病變及嚴重并發(fā)癥的指標(biāo)。

本研究結(jié)果表明，rhBNP能明顯改善急性ST段抬高心肌梗死患者的心功能，且效果要優(yōu)于硝酸甘油。同時，rhBNP能明顯降低急性ST段抬高心肌梗死患者血清CRP、TNF-α、IL-6水平，其效應(yīng)與硝酸甘油類似，二者之間無差異，提示rhBNP有可能通過調(diào)節(jié)急性冠脈綜合征患者的炎癥反應(yīng)，改善冠狀動脈供血，減少心肌細胞的壞死，改善患者的心肌重塑，從而改善患者的心功能。

本研究結(jié)果提示rhBNP可能通過調(diào)節(jié)急性ST段抬高心肌梗死患者血清CRP、TNF-α、IL-6水平，改善患者的心功能。其具體調(diào)節(jié)機制目前尚不完全清楚，需要進一步研究、闡明。

表2 治療前后兩組患者血清炎癥因子的水平（±s）

表2 治療前后兩組患者血清炎癥因子的水平（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.001

組別 CRP（mg/L）治療前 治療后TNF-α（ng/L）治療前 治療后IL-6（ng/L）治療前 治療后對照組實驗組t值P值7.34±1.68 6.95±1.72 0.69 0.490 2.89±0.63*2.38±0.81*2.11 0.042 28.94±6.26 30.16±7.01 0.550.590 21.52±5.70*17.33±6.35*2.08 0.04551.38±9.68 48.52±9.07 0.91 0.367 28.69±6.03*24.21±4.89*2.450.020

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