車立新 楊 波 李 坤

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院骨二科，新疆烏魯木齊 830001

前十字韌帶（anterior crueiate ligament，ACL）是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要韌帶，主要限制脛骨的前移和旋轉(zhuǎn)，在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)中起到重要的穩(wěn)定和制導(dǎo)功能[1]。隨著全民健身運(yùn)動(dòng)的普及，運(yùn)動(dòng)損傷日益增多，ACL損傷發(fā)生率不斷增加。其治療的方式多以手術(shù)韌帶重建為主。但無論何種方法，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常功能和穩(wěn)定性無疑是最重要的，所以移植物的選擇成為了臨床爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。筆者對(duì)2004年4月～2010年2月我院收治的60例采用兩種移植物重建ACL斷裂患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2004年4月～2010年2月收治的ACL斷裂患者60例，其中男44例，女16例；年齡15～49歲，平均（28.6±4.5）歲；致傷原因：交通意外18例，運(yùn)動(dòng)性損傷33例，其他9例；受傷位置：左側(cè)26例，右側(cè)34例。根據(jù)移植物的不同分為兩組，每組30例。將采用關(guān)節(jié)鏡下自體骨-髕腱-骨（B-PT-B）重建ACL患者30例設(shè)為A組，其中男21例，女9例；年齡16～45歲，平均（27.5±6.1）歲。 將采用關(guān)節(jié)鏡下異體 B-PT-B重建ACL患者設(shè)為B組，其中男23例，女7例，年齡15～49歲，平均（28.8±5.8）歲。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬知情并簽寫知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別年齡（歲）受傷至手術(shù)時(shí)間（h）隨訪時(shí)間（個(gè)月）術(shù)前IKDC評(píng)分（分）術(shù)前Lysholm評(píng)分（分）術(shù)前Tegner評(píng)分（分）B 組（n=30）A 組（n=30）t值P值28.8±5.8 27.5±6.1 0.69 0.49 14.5±5.8 19.2±7.4 1.32 0.19 39.8±7.7 38.4±6.2 0.51 0.61 46.0±21.3 57.4±24.4 1.77 0.07 49.8±23.2 53.4±27.6 1.79 0.07 2.6±2.4 3.0±2.8 0.43 0.69

1.2 手術(shù)方法

所有患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，于患者膝部中線縱行切口，抽取自體肌腱（臨床常用肌腱為髕骨肌腱）抽取髕骨肌腱中段1/3 部分（寬9 mm），連同肌腱兩端一小段骨骼（1.5～2.0 cm長(zhǎng)的圓形骨塊）（圖1）。抽取部分作為自體移植物替換受損的膝關(guān)節(jié)ACL，自體移植物取出后關(guān)閉切口。關(guān)節(jié)鏡下觀察膝蓋內(nèi)部情況及移植物（自體、異體）放置的正確位置，清除受傷的ACL，采用導(dǎo)針沿脛骨隧道插入股骨，位置在脛骨平臺(tái)下方4～5cm、脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)1～2 cm處，并依靠導(dǎo)針引導(dǎo)前十字韌帶重建（圖2）。在確認(rèn)關(guān)節(jié)內(nèi)出針位置良好后，空心鉆順導(dǎo)針出脛骨隧道，將移植物（自體或異體）一端固定在導(dǎo)針，自遂道穿入，放置在正確位置。應(yīng)用特制螺釘固定移植物于股骨和脛骨上（圖3），關(guān)節(jié)鏡檢查重建的移植物位置良好后，縫合手術(shù)切口，手術(shù)結(jié)束。

1.3 術(shù)后處理

用長(zhǎng)腿石膏或支具固定下肢于伸直位6周，術(shù)后1周開始行關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)器（CPM）被動(dòng)關(guān)節(jié)鍛煉，4周內(nèi)在0°～90°范圍活動(dòng)，4～6周逐步恢復(fù)關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍。6周后可去除支具保護(hù)，負(fù)重行走。3個(gè)月內(nèi)不許跑步，6個(gè)月內(nèi)不變向跑，1年后才能參加劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)[2]

觀察患者術(shù)后每天體溫（>37.2℃為發(fā)熱）、術(shù)后第6 天紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白變化情況，并隨訪IKDC、Lysholm、Tegner評(píng)分及疼痛情況，采用Lachman試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)、軸移實(shí)驗(yàn)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、患側(cè)及健側(cè)大腿圍度差值。應(yīng)用KT2000 膝關(guān)節(jié)測(cè)量?jī)x測(cè)量脛骨前移距離，評(píng)估膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。采用Biodex等速肌力測(cè)試系統(tǒng)測(cè)量患膝在60°/s和120°/s伸屈的最大扭矩，并計(jì)算與患側(cè)的百分比，評(píng)估股四頭肌和腘繩肌肌力恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0 對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后第6 天紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白比較

兩組患者隨訪時(shí)間 30～55個(gè)月，平均（35.8±6.2）個(gè)月，兩組患者術(shù)后無感染、免疫排斥發(fā)生，兩組發(fā)熱天數(shù)、術(shù)后第6 天紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組隨防結(jié)果比較

兩組Lachman試驗(yàn)試驗(yàn)陰性分別是B組19例（63.33%）和A組25（83.33%），1 度陽性分別為 10例（33.33%）和 5例（16.67%），2 度陽性分別為 1例（3.34%）和0例。兩組前抽屜試驗(yàn)陽性者各有1例。兩組軸移試驗(yàn)陽性分別為B組3例（10.0%） 和自體組 5例 （16.67%）。A組膝前痛 21例（70.0%），明顯高于 B組13例（43.33%），髕股關(guān)節(jié)壓痛方面 B組為 18例（60.0%），A組 28例（93.33%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），可能與自體移植物導(dǎo)致?lián)p傷擴(kuò)大有關(guān)。兩組患者IFDC評(píng)分、Lyshom評(píng)分、Tegner評(píng)分、大腿圍度差值、KT-2000 前移距離、Biodex等速肌力測(cè)試結(jié)果比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3～5。

表2 兩組術(shù)后第6天紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白比較（±s）

表2 兩組術(shù)后第6天紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白比較（±s）

組別 發(fā)熱天數(shù)（d）術(shù)后第6 天紅細(xì)胞沉降率（mm/h）術(shù)后第6 天C反應(yīng)蛋白（mg/L）B 組（n=30）A 組（n=30）t值 P值4.7±2.9 6.3±3.6 1.64 0.10 23.5±11.3 23.8±10.7 0.36 0.72 11.4±6.2 14.0±10.50.450.65

表3 兩組主觀隨訪結(jié)果比較（±s）

表3 兩組主觀隨訪結(jié)果比較（±s）

組別 IFDC評(píng)分 Lyshom評(píng)分 Tegner評(píng)分 膝前痛[n（%）]B 組（n=30）A 組（n=30）t/χ2 值P值89.4±7.3 86.6±12.0 0.64 0.52 93.1±5.4 94.7±5.8 1.33 0.18 8.1±1.3 7.8±1.4 0.86 0.39 13（43.33）21（70.0）5.08 0.04

表4 兩組患者客觀隨訪結(jié)果比較（±s）

表4 兩組患者客觀隨訪結(jié)果比較（±s）

注：1 磅=0.454 kg

組別 大腿圍度差值（cm）髕股關(guān)節(jié)壓痛[n（%）]KT-2000 前移距離（mm）30°，15磅 30°，20 磅 30°，30 磅 90°，15磅 90°，20 磅 90°，30 磅B 組（n=30）A 組（n=30）χ2 /z值P值0.9±1.1 1.4±1.7 1.250.22 18（60.00）28（93.33）18.00<0.01 0.9±1.2 1.0±1.2 0.28 0.78 1.1±1.4 1.1±1.1 0.19 0.851.7±1.7 1.2±1.3 1.31 0.20 0.7±1.50.6±1.2 0.33 0.74 0.8±1.7 0.6±1.4 0.450.651.4±1.9 0.1±1.6 1.48 0.15

表5 Biodex等速肌力測(cè)試結(jié)果比較（±s，%）

表5 Biodex等速肌力測(cè)試結(jié)果比較（±s，%）

組別 60°/s伸膝扭矩120°/s伸膝扭矩60°/s屈膝扭矩120°/s屈膝扭矩B 組（n=30）A 組（n=30）t值P值82.4±22.3 86.6±32.0 0.47 0.64 83.1±28.4 84.7±25.8 0.31 0.76 95.1±21.3 94.8±19.4 0.09 0.93 101.7±37.3 102.6±18.8 0.07 0.94

3 討論

ACL斷裂是相當(dāng)常見的傷害（運(yùn)動(dòng)傷害、摩托車車禍和摔傷）。因其發(fā)生幾率較大（運(yùn)動(dòng)傷害約為PCL傷害的10 倍），所以為臨床研究重點(diǎn)。近年來由于國(guó)人越來越強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)的重要性，因此伴隨而來的運(yùn)動(dòng)傷害也有增加的趨勢(shì)。ACL斷裂可引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)而影響運(yùn)動(dòng)功能，若治療不當(dāng)可發(fā)展為ACL缺失而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)進(jìn)一步損傷，隨著微創(chuàng)外科及膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，膝關(guān)節(jié)ACL的重建有了新的發(fā)展，而關(guān)于移植物的選擇卻存在很多爭(zhēng)論。

3.1 前十字韌帶重建術(shù)選擇

參與膝剪力、跳躍、扭轉(zhuǎn)等活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)選手；活動(dòng)力強(qiáng)而ACL撕裂即可修復(fù)的半月軟骨撕裂的患者；活動(dòng)力強(qiáng)而ACL撕裂且合并另一條主要韌帶完全斷裂（后十字韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶、外側(cè)副韌帶）的患者[3]；關(guān)節(jié)不穩(wěn)定影響患者日常生活。

3.2 手術(shù)治療

ACL重建術(shù)的目標(biāo)，在于保護(hù)膝關(guān)節(jié)免于反復(fù)性的傷害；使患者日常生活中膝關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定；給予運(yùn)動(dòng)員穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)從事高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)，避免創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的產(chǎn)生。一般接受手術(shù)治療的患者有下列特點(diǎn)：①膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或半月軟骨須修補(bǔ)者；②想繼續(xù)從事高難度的體育活動(dòng)者；③不愿改變生活方式以適應(yīng)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者。

單純的韌帶縫合愈合較差，且愈合后有強(qiáng)度問題，因此目前手術(shù)的方法是取移植物作ACL重建術(shù)。移植體可分三類：自體移植物、異體移植物、合體移植物。目前廣泛使用的是“骨-髕骨肌健-骨”自體移植物。因?yàn)閮啥司鶐Ч牵浦埠笾搀w兩端是骨對(duì)骨的愈合，故愈合良好[4]。但其主要問題是有20%～25%的患者術(shù)后會(huì)發(fā)生前膝部疼痛。其次是用腿后肌健自體移植物，另外也可以用股四頭肌肌健或異體移植肌健[5]。移植物兩端的固定，可以用阻斷式螺釘、特殊固定物或一般螺釘。ACL重建術(shù)后如果加上積極的康復(fù)訓(xùn)練，患者可以在6個(gè)月左右恢復(fù)正常的運(yùn)動(dòng)。

3.3 移植物選擇

目前主要有三種：自體B-PT-B、自體四股N繩肌腱（G/ST）以及同種異體肌腱。各有優(yōu)缺點(diǎn)，均有足夠的初始強(qiáng)度，均取得滿意的臨床效果，但盡量選擇用自體材料，避免疾病的傳播。骨道的位置，也是手術(shù)成功的重要因素。脛骨骨道偏前則導(dǎo)致伸直受限及與股骨髁間窩頂撞擊，而導(dǎo)致失??；太偏后則成“懸吊”韌帶，不起作用。有學(xué)者主張較正常偏后2 mm，中心點(diǎn)位于外側(cè)半月板游離緣延長(zhǎng)線上，距后十字韌帶約7 mm，稍偏內(nèi)為佳。股骨骨道偏前則屈曲受限，被動(dòng)屈曲則導(dǎo)致韌帶撕裂而失敗，所以股骨骨道盡量靠后，以距股骨后緣1～2 mm，2 點(diǎn)（左）或10 點(diǎn)（右）左右的位置為佳。牢固的初始固定強(qiáng)度也是手術(shù)成功的關(guān)鍵[6]。股骨端：B-PT-P一般采用界面螺釘固定，而G/ST多采用固定鈕扣或穿針。脛骨端的固定：骨腱骨仍是界面螺釘為多，而G/ST則用界面螺釘加門釘或拴樁或Intrafix均能提供足夠強(qiáng)度。固定角度傾向于伸直位或30°，固定時(shí)韌帶張力并非越大越好，一般以80 N左右為宜。近年來ACL四骨道雙束重建越來越受到重視。理論上，雙束重建能更好地控制膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)功能。在臨床上，近期的結(jié)果尚有分歧，有報(bào)道差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也有報(bào)道旋轉(zhuǎn)控制功能改善，遠(yuǎn)期結(jié)果有待進(jìn)一步研究。人工韌帶遠(yuǎn)期效果有待提高，應(yīng)慎重選擇。對(duì)未成年患者，主張先保守，勸其改變活動(dòng)水平，使用支具，加強(qiáng)肌肉鍛煉，在骨成熟或接近成熟時(shí)行ACL重建。但對(duì)不愿意改變活動(dòng)量、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、軸移試驗(yàn)陽性的年輕患者，保守治療效果不好，應(yīng)該考慮重建術(shù)。但如何避免骨骺損傷，目前爭(zhēng)議很大。已經(jīng)證實(shí)骨塊或金屬固定物跨越骨骺會(huì)導(dǎo)致骨骺閉合，因此手術(shù)方式有很大挑戰(zhàn)性。關(guān)節(jié)外重建效果不好，減少或不損傷骨骺是一個(gè)嘗試，可取得良好效果。

將髕腱或N繩肌腱下端保留，經(jīng)過半月板前角和冠狀韌帶下方或骨槽進(jìn)入關(guān)節(jié)，固定于過頂位置，或避開骨骺的溝槽內(nèi)。也有學(xué)者將肌腱的腱性部分經(jīng)過骨骺鉆孔，固定于過頂位置，未見明顯生長(zhǎng)影響。骨孔大小目前尚有有爭(zhēng)議，需盡量小，以6 mm左右為宜，但這些移植物是否隨著生長(zhǎng)和肥大，目前尚不清楚。肌腱重建固定后，愈合需要時(shí)間，一般認(rèn)為骨骨愈合至少6周，腱骨愈合至少8周，異體肌腱再延遲2周。對(duì)髕腱移植物，最薄弱處是3周時(shí)移植物骨道交界面，6周時(shí)位于骨塊的近側(cè)；對(duì)N繩肌腱，最薄弱處是3周時(shí)移植物骨道交界面，6周時(shí)是骨道內(nèi)的腱性部分。關(guān)節(jié)內(nèi)肌腱的改造是從表面開始，3～5個(gè)月血運(yùn)化完成，半年左右愈合完全。但對(duì)異體肌腱，有人觀察約3年仍不完全。

3.4 并發(fā)癥

自體髕韌帶移植重建ACL術(shù)后膝關(guān)節(jié)相關(guān)并發(fā)癥及其發(fā)病機(jī)制，有學(xué)者對(duì)患者進(jìn)行了平均2年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)后膝關(guān)節(jié)存在觸發(fā)性或功能性疼痛，膝關(guān)節(jié)疼痛常位于髕股關(guān)節(jié)、髕骨下極、髕韌帶供區(qū)及脛骨結(jié)節(jié)部位。部分患者術(shù)后患膝活動(dòng)度有不同程度受限、髕韌帶發(fā)生不同程度的短縮以及髕股關(guān)節(jié)間隙變窄。所以應(yīng)用自體髕韌帶移植重建ACL不僅應(yīng)注意疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生，還應(yīng)關(guān)注髕韌帶供區(qū)及髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥的發(fā)生，重視其發(fā)病的病理基礎(chǔ)。髕韌帶的1/3缺損可引起髕韌帶短縮及髕股關(guān)節(jié)退變。目前用于前交叉韌帶重建的移植物有自體材料（半腱半膜肌、股薄肌、骨-髕腱-骨）、異體韌帶、人工韌帶。術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥的處理則是康復(fù)醫(yī)生和治療師應(yīng)考慮的問題。

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