錢永安 ，王廣義

1.安徽省廬江縣人民醫(yī)院心內(nèi)科，安徽廬江 231500；2.解放軍總醫(yī)院軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院心內(nèi)科，北京 100853

肺動(dòng)脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）是先天性心臟病常見的并發(fā)癥，先天性心臟病所致的PAH是容量性向阻力性改變，右心肥大是其在心臟結(jié)構(gòu)上的主要改變。心電圖（electrocardiogram，ECG）上的變化具有廣泛性。李雙杰等[1]研究認(rèn)為，從ECG的多角度來(lái)反映PAH，程序比較繁瑣，應(yīng)用起來(lái)不是很方便。筆者應(yīng)用ECGⅠ導(dǎo)聯(lián)R波的高度+S波的深=x mV，1 mV相當(dāng)于10 mm Hg肺動(dòng)脈壓（1 mm Hg=0.133 kPa），進(jìn)而估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure，PASP），為內(nèi)科介入封堵術(shù)及外科手術(shù)時(shí)機(jī)提供判斷，并對(duì)治療的可行性做出初步預(yù)測(cè)。本研究通過(guò)對(duì)比ECGⅠ導(dǎo)聯(lián)R波的高度+S波的深度估測(cè)PASP與右心導(dǎo)管對(duì)PASP的測(cè)定結(jié)果，旨在分析兩者測(cè)量的準(zhǔn)確性、吻合性、差異性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取解放軍總醫(yī)院軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院心內(nèi)科先天性左向右分流型心臟病合并PAH患者60例，其中，男23例，女37例；年齡 11～67 歲，平均（45.0 ±1.6）歲；房間隔缺損（ASD）28 例，室間隔缺損（VSD）19 例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）13例；經(jīng)彩色多普勒超聲心動(dòng)圖（UCG）診斷均為左向右分流型先天性心臟病，排除三尖瓣器質(zhì)性病變、肺動(dòng)脈瓣狹窄（PS）及慢性阻塞性肺疾?。–OPD）。

1.2 方法

1.2.1 心電圖測(cè)量 用型號(hào)MAC 5000 的ECG機(jī)器檢查，患者檢查時(shí)處于休息狀態(tài)，指定一名醫(yī)生在患者行右心導(dǎo)管插入前3 d內(nèi)按常規(guī)方法完成十二導(dǎo)聯(lián)ECG，并由同一名醫(yī)生進(jìn)行ECG 分析，RⅠ+SⅠ=x mV，ECG x mV相當(dāng)于x×10 mm Hg肺動(dòng)脈收縮壓。

1.2.2 右心導(dǎo)管測(cè)量 采用Innova 3100 X線機(jī)、Marqutte測(cè)壓系統(tǒng)及Cordis多功能導(dǎo)管（MVP），按照常規(guī)方法進(jìn)行測(cè)量，自動(dòng)讀出實(shí)時(shí)PASP，舒張壓及肺動(dòng)脈平均壓。所有患者均在術(shù)中上用右心導(dǎo)管測(cè)量肺動(dòng)脈壓（PASP、舒張壓及肺動(dòng)脈平均壓），將其與ECG所測(cè)的肺動(dòng)脈壓進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 心電圖 參照文獻(xiàn)[2]進(jìn)行ECG診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷。

1.3.2 肺動(dòng)脈高壓 經(jīng)右心導(dǎo)管測(cè)量安靜狀態(tài)下PASP＞30 mm Hg，舒張壓＞15 mm Hg及平均肺動(dòng)脈壓＞25 mm Hg，即可診斷為PAH。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；將右心導(dǎo)管測(cè)量的PASP與ECG所測(cè)的PASP進(jìn)行相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

60 例患者均合并 PAH，ECG 測(cè)定 PASP 為（11.58 ±3.16）kPa，右心導(dǎo)管測(cè)定PASP為（12.05 ±3.39）kPa，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；經(jīng)相關(guān)性分析顯示，ECG檢測(cè)法與右心導(dǎo)管測(cè)量法具有較高的相關(guān)性（r=0.817）。見圖1。

圖1 心電圖與右心導(dǎo)管測(cè)量肺動(dòng)脈收縮壓的相關(guān)性分析

3 討論

PAH是一種由異源性疾病和不同發(fā)病機(jī)制引起的以肺血管阻力進(jìn)行性升高為主要特征的肺血管疾病[3]，嚴(yán)重者可出現(xiàn)右心衰竭，預(yù)后較差，是目前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注的研究熱點(diǎn)之一[4]。PAH是指肺動(dòng)脈壓力超過(guò)一定界值的一種疾病狀態(tài)，其血流動(dòng)力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)右心導(dǎo)管檢查，靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓＞25 mm Hg，或運(yùn)動(dòng)后肺動(dòng)脈平均壓＞30 mm Hg[5]。2008年第四次PAH會(huì)議達(dá)成的專家共識(shí)，建議去除運(yùn)動(dòng)后肺動(dòng)脈壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，僅以靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓＞25 mm Hg作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

先天性左向右分流型心臟病，PAH形成是由于肺循環(huán)阻力增高所致。一般認(rèn)為右心導(dǎo)管是測(cè)定肺動(dòng)脈壓經(jīng)典方法，但其具有創(chuàng)傷性，且操作復(fù)雜，不易重復(fù)。術(shù)前用肺活檢可幫助了解肺血管病變的程度，但為非常規(guī)方法。超聲估算PASP數(shù)值受到很多主觀及客觀條件的影響，并會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果差異較大[7]。通過(guò)ECGⅠ導(dǎo)聯(lián)R波的高度+S波的深度估測(cè)肺動(dòng)脈壓有一定的客觀性，但影響RⅠ及SⅠ的因素包括患者的體型、心臟轉(zhuǎn)位、心包積液、肺氣腫、電極的體表位置等。此外肢體導(dǎo)聯(lián)在反映左右心室電壓的程度時(shí)較胸前導(dǎo)聯(lián)特異性高，但敏感性低，因而用Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的QRS波群振幅推測(cè)肺動(dòng)脈壓力時(shí)有一定的局限性，如果同時(shí)聯(lián)合V1導(dǎo)聯(lián)及右胸導(dǎo)聯(lián)V3R-V5R可能會(huì)提高診斷的敏感性。

PAH病因復(fù)雜，可針對(duì)不同病因選擇治療方案。當(dāng)PAH發(fā)展到中晚期，其病理生理過(guò)程相似，主要依靠靶向藥物治療。伊洛前列素（萬(wàn)他維）為吸入劑型，費(fèi)用昂貴，主要用于急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)及危重患者治療[8]。由于其半衰期短，長(zhǎng)期的大靜脈給藥容易繼發(fā)感染等并發(fā)癥。多中心臨床研究證實(shí)，內(nèi)皮素受體拮抗劑（波生坦）治療PAH是安全有效的，其主要從減少PAH臨床惡化程度、改善心功能級(jí)別來(lái)延長(zhǎng)壽命，具有降低肺動(dòng)脈壓力，改善癥狀的作用[9]。但內(nèi)皮素受體拮抗劑不僅費(fèi)用昂貴，而且有肝功能損害、血紅蛋白降低的不良反應(yīng)[10]。應(yīng)用ECGⅠ導(dǎo)聯(lián)R波的高度+S波的深度估測(cè)=x mV，1 mV相當(dāng)于10 mm Hg肺動(dòng)脈壓，進(jìn)而估測(cè)PASP較為可靠（r=0.817），雖然有漏診的可能，但ECG檢查方法簡(jiǎn)單、方便且容易推廣，可作為篩查PAH方法之一，可以為先天性心臟病手術(shù)治療擇期及可行性提供一定指導(dǎo)。

[1] 李雙杰,謝振武.心電圖對(duì)室間隔缺損引起肺動(dòng)脈高壓診斷價(jià)值的評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)刊,1995,10(30):27.

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[10] 崔凱軍,馮沅,蔣凌云,等.18例肺動(dòng)脈高壓患者靶向治療的臨床研究[J].華西醫(yī)學(xué),2010,25(4):168.