侯本新，王喜艷，賈慧民，楊順娥，努爾古麗，韓 鋒，孟 絢，程曉萍，郭 莉

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 綜合醫(yī)療科，新疆 烏魯木齊830011）

傳統(tǒng)的診斷學(xué)問診和體格查體實踐教學(xué)是學(xué)生在教師的指導(dǎo)下通過臨床見習(xí)和病人接觸交流完成病歷撰寫［1］，近年來受高校擴招、病人自我保護意識增強等多種因素影響［1］，提供醫(yī)學(xué)生臨床實踐的機會越來越少，嚴(yán)重地影響了診斷學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，標(biāo)準(zhǔn)化病人的提出與實踐是解決這個問題的有效方法。本項目在總結(jié)以往方法和經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，調(diào)查了解學(xué)生對診斷學(xué)教學(xué)中3種標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)方法的反應(yīng)和效果，以達到最佳的教學(xué)目的。

標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，SP）又稱模擬病人、病人指導(dǎo)者或病人演員，通過對臨床環(huán)境的逼真模擬，能起到病人、教師和評估者的多種作用［2］。根據(jù)診斷學(xué)教學(xué)探索的深入，發(fā)展出教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人（teachers simulate standardized patient，TSSP）和學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人（student as standardized patient，SSP），將3種標(biāo)準(zhǔn)化病人同時進行比較，比較各自的優(yōu)缺點，有利于老師和學(xué)生在診斷學(xué)教學(xué)問診和查體階段中進行選擇，對提高診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量具有重要意義。

1 研究方法

1．1 研究對象

選擇2008年9月至2011年6月教研室?guī)Ы痰?個學(xué)年3個臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)班級為研究對象，全部學(xué)生共324人，其中男154人、女170人；年齡20～22歲，平均年齡（21．2±0．25）歲。以課堂講授為主、病房見習(xí)為輔的傳統(tǒng)教學(xué)作為對照組；以SP、TSSP和SSP 3種教學(xué)方法作為實驗組進行比較，兩組學(xué)生來源、入學(xué)成績、所學(xué)課程、診斷學(xué)理論課學(xué)習(xí)內(nèi)容、學(xué)生年齡和性別均無明顯差異（P＞0．05）。

實驗分為3個階段：第一階段：以我院2008年第一學(xué)期進入診斷學(xué)學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)1個班學(xué)生為研究對象，第一節(jié)課前即行問卷調(diào)查。全體學(xué)生按照大學(xué)入學(xué)每班級分組名冊，按隨機數(shù)字表法以學(xué)習(xí)小組為單位隨機分為兩個組。一組作為實驗組（標(biāo)準(zhǔn)化病人組），另外一組作為對照組（傳統(tǒng)教學(xué)組）。待課程全部結(jié)束后，對全體學(xué)生進行理論考試、癥狀學(xué)技能測試、體格檢查技能測試、病史采集和病歷書寫測試，由非授課教師綜合得出每一名學(xué)生的最后成績；同時進行相同問卷調(diào)查，比較兩組學(xué)生的問卷結(jié)果差異及同組學(xué)生學(xué)期前后問卷內(nèi)容差異，并分析結(jié)果。為了分析兩種教學(xué)方法的差異，消除兩種教學(xué)方法不同造成的學(xué)生技能掌握水平不同，將對照組學(xué)生重新集合，集中2天下午進行SP教學(xué)，立即予以考核，考核后進行問卷調(diào)查，分析調(diào)查結(jié)果。第二階段：以我院2009年第一學(xué)期進入診斷學(xué)學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)1個班學(xué)生為研究對象，學(xué)生隨機分為兩個組。一組作為實驗組（教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人組），另外一組作為對照組（傳統(tǒng)教學(xué)組），其流程同第一階段。第三階段：以我院2010年第一學(xué)期進入診斷學(xué)學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)1個班學(xué)生為研究對象，學(xué)生隨機分為兩個組。一組作為實驗組（學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人組），另外一組作為對照組（傳統(tǒng)教學(xué)組），其流程同第一階段。

1．2 方法

1．2．1 實驗方法 采取前瞻性隨機對照試驗。

1．2．2 教學(xué)方法 傳統(tǒng)的診斷學(xué)問診和體格查體實踐教學(xué)是學(xué)生聽教師講解操作要領(lǐng)，同時看操作示范，實踐技能只能在自己身上練習(xí)，或在與患者接觸的診斷治療過程中掌握。

標(biāo)準(zhǔn)化病人：SP的訓(xùn)練是根據(jù)實際病人病歷，訓(xùn)練要采用各種技術(shù)，以幫助“演員”身臨其境。根據(jù)我院教學(xué)實踐，選擇在我院就診的病人為候選對象，通常培訓(xùn)一個SP需要經(jīng)過以下幾個階段：（1）設(shè)計病歷；（2）訓(xùn)練受訓(xùn)者表演，訓(xùn)練不僅要圍繞病歷的內(nèi)容，也要注意模擬病人的感情，受訓(xùn)者要根據(jù)培訓(xùn)教師的要求以不同的方式接受訓(xùn)練；（3）受訓(xùn)者如何進行評估和提供反饋；（4）實際模擬。

教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人：實驗組帶教教師從臨床采集有典型臨床表現(xiàn)的病例（如急性闌尾炎等），并對資料加以適當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化整理和篩選使其成為典型病案，每名教師熟悉并掌握1個典型病案的相關(guān)臨床資料，成為該病例的TSSP。每個TSSP依次配合學(xué)生完成病史采集和相應(yīng)查體。先讓學(xué)生進行病史采集，TSSP予以配合作答，并可配合體檢。隨后教師針對學(xué)生在病史采集中出現(xiàn)的具體問題給予指點，詳細(xì)講述方法和技巧。課后每個學(xué)生完成1份病歷。教學(xué)效果的評價：對兩組學(xué)生的病史按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進行評分，課后對學(xué)生采取問卷調(diào)查。

學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人：挑選5～6名學(xué)生作為SP培訓(xùn)對象，帶教教師從臨床采集有典型臨床表現(xiàn)的病例（如急性闌尾炎等），并對資料加以適當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化整理和篩選。由專業(yè)臨床教師編寫病史，讓學(xué)生牢記病史和詢問項目的正確表述，再到臨床挑選典型病例讓學(xué)生觀摩2次，使之感受真實病人的情感、語言及肢體語言。教師進一步講解并演示標(biāo)準(zhǔn)體格檢查的手法和要求，并著重培訓(xùn)相應(yīng)病種特有的外科體征，要求SP能熟記并可演示。為求逼真，培訓(xùn)時要求他們能加入真實病人所常見的一些情緒和表情，例如，急躁、責(zé)問、痛苦、虛弱、甚至拒絕合作等［4］。每名SP熟悉并掌握1個典型病案的相關(guān)臨床資料，成為該病例的SSP。每個SSP依次配合學(xué)生完成病史采集和相應(yīng)查體。先讓學(xué)生進行病史采集，SSP予以配合作答，并可配合體檢。隨后教師就學(xué)生在病史采集中出現(xiàn)的具體問題給予指點，詳細(xì)講述方法和技巧。課后每個學(xué)生完成1份病歷。

1．2．3 評價方法 ①期末理論考試。②技能操作考核。采用自行設(shè)計的教學(xué)效果調(diào)查問卷，內(nèi)容包括提高學(xué)習(xí)興趣、完善知識結(jié)構(gòu)、培養(yǎng)臨床思維能力等5個維度19個項目，均為閉式多項選擇問題。于診斷學(xué)教學(xué)前及結(jié)束后集中發(fā)放問卷，由學(xué)生填寫并當(dāng)場收回，全部收回問卷均有效，回收率為100%。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理

所有資料輸入計算機用Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，并采用t檢驗，以P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

2．1 第一階段 傳統(tǒng)組與SP組教學(xué)結(jié)束后，進行理論考試和技能考核，標(biāo)準(zhǔn)化病人組理論與技能考核成績均高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P﹤0．05），見表1。

表1 第一階段學(xué)生成績

2．2 第二階段 傳統(tǒng)組與TSSP組教學(xué)結(jié)束后，進行理論考試和技能考核，教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人組理論與技能考核成績均高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P﹤0．05），見表2。

表2 第二階段學(xué)生成績

2．3 第三階段 傳統(tǒng)組與SSP組教學(xué)結(jié)束后，進行理論考試和技能考核，學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人組理論與技能考核成績均高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P﹤0．05），見表3。

表3 第三階段學(xué)生成績

2．4 每個階段結(jié)束后，對學(xué)生進行問卷調(diào)查，對照組學(xué)生先后經(jīng)傳統(tǒng)教學(xué)方法和SSP方法教學(xué)，學(xué)生意見認(rèn)為SSP方法優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法的比例最高（P﹤0．05），結(jié)果見表4。

表4 傳統(tǒng)組與SP組、TSSP組、SSP組問卷調(diào)查結(jié)果 例（%）

3 討論

通過多種教學(xué)方法比較發(fā)現(xiàn)，以課堂講授為主、病房見習(xí)為輔的傳統(tǒng)教學(xué)因病人自我保護意識增強，對見習(xí)學(xué)生缺乏必要的配合，可用于見習(xí)教學(xué)的病例越來越少，學(xué)生普遍反映看得多、動得少，能力提高慢。如何進一步提高診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量，對教師提出了嶄新的要求，探討多種形式的教學(xué)手段是現(xiàn)今診斷學(xué)教學(xué)中如何提高教學(xué)質(zhì)量急待解決的問題。本研究顯示，在《診斷學(xué)》教學(xué)實踐問診和體格檢查環(huán)節(jié)，標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)；學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)效果優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)和教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)。

SP教學(xué)的優(yōu)點可以歸納為以下幾點：（1）SP克服了以往臨床教學(xué)或測驗中難以找到具有針對性病例的問題。（2）每個學(xué)生都可以面對同樣的病人和問題，提高了評估結(jié)果的可靠性。（3）SP的考試手段可以有效地規(guī)避醫(yī)學(xué)考試中涉及的道德倫理方面問題。但SP也有一下缺點：（1）訓(xùn)練“演員病人”要有大量的資金和時間投入，訓(xùn)練成本比較高。（2）標(biāo)準(zhǔn)化病人因病人事先予以溝通，能夠在癥狀學(xué)教學(xué)階段配合，問診和查體階段能夠配合2～3名學(xué)生，之后由于厭煩或者病情原因，配合意愿逐漸降低，存在與傳統(tǒng)教學(xué)類似缺點。

教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人是實踐課帶教教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人，可以多次配合學(xué)生依次完成病史采集，并能及時明確指出學(xué)生采集病史時的具體錯誤并加以分析，使學(xué)生真正發(fā)現(xiàn)問題之所在。帶教老師醫(yī)學(xué)知識豐富，便于培訓(xùn)，但因為師生關(guān)系，學(xué)生較拘束，教學(xué)效果也不甚滿意。

學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人時，選取班級中學(xué)習(xí)積極性高、學(xué)習(xí)成績和領(lǐng)悟力較好的學(xué)生（多在班干部中產(chǎn)生）5～6名作為模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人的備選人，在實踐課前1個月對診斷學(xué)中常見癥狀、體征及學(xué)生需掌握的特殊病種由專門帶教老師進行培訓(xùn)，學(xué)生依從性較好，在實踐中學(xué)生比較自然，基本上能夠達到實踐教學(xué)效果。試驗后考核成績經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，初步得出一下結(jié)論：在問診和體格檢查階段學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)和教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)。在這方面國內(nèi)其他學(xué)者也有過部分嘗試［5］。但是，培訓(xùn)學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人，要花費老師更多的時間，受訓(xùn)學(xué)生也要犧牲部分休息時間，需要老師提前做好協(xié)調(diào)工作。

根據(jù)考核成績，我們發(fā)現(xiàn)一個有趣的現(xiàn)象，SSP組技能考核成績對照組和實驗組均有提高，兩者之間的差別較SP組和TSSP組小。為探詢其原因，我們在考核結(jié)束后進行學(xué)生抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，SSP組、對照組和實驗組之間學(xué)生交流經(jīng)驗頻繁，對照組中一些學(xué)習(xí)積極性較高的同學(xué)課后以SSP為演練對象進行模擬操作，因此提高了對照組的成績，雖然對本研究帶入了混雜因素，但是從教學(xué)效果方面進一步證實了SSP有利于學(xué)生交流學(xué)習(xí)經(jīng)驗，提高了教學(xué)效果。

［1］陳 燕，邵浙新，胡春燕．要把SP教學(xué)更好地落實到臨床實踐［J］．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2000，（6）：33．

［2］魯建國，趙華棟，南 菁，等．對標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式的認(rèn)識與思考［J］．山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2006，68（3）：286．

［3］顏正茂，忻耀群，申振宇，等．學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人在診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］．醫(yī)學(xué)教育，2003，（4）：36．

［4］劉 威，陳 游，苗雄鷹，等急腹癥標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)及其在臨床教學(xué)中的應(yīng)用［J］．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2006，20（1）：10－11，57．

［5］姜秀峰，王志農(nóng)，劉建民，等．高年級醫(yī)學(xué)生作為外科標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)［J］．醫(yī)學(xué)教育，2009，38（6）：122．