劉郴州 宋珍 張和春 古愛香 郭青云

早產(chǎn)兒出院后配方奶喂養(yǎng)有營養(yǎng)不良高危因素早產(chǎn)兒的療效

劉郴州 宋珍 張和春 古愛香 郭青云

目的觀察早產(chǎn)兒出院后配方奶對具有營養(yǎng)不良高危因素的早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)的效果。方法采用前瞻性研究，以2005年九省市中國兒童生長標準為對照，對具有營養(yǎng)不良高危因素的100例早產(chǎn)兒出院后采用早產(chǎn)兒出院后配方奶喂養(yǎng)，定期進行生長發(fā)育檢測，當生長參數(shù)(頭圍、身高、體重)均達到相當月齡生長曲線第25百分位者即轉(zhuǎn)換嬰兒配方奶或者母乳，探索喂養(yǎng)時間的長短。矯正年齡1歲時，以頭圍、身高、體重作為評判指標，將生長指標≤P10(生長曲線第10百分位)定義為宮外生長發(fā)育遲緩，分別記錄其發(fā)生率;應用貝利嬰幼兒發(fā)展量表評估其智力發(fā)展指數(shù)與運動發(fā)展指數(shù)。結(jié)果本組病例中無退出病例，最短的喂養(yǎng)時間為4個月即轉(zhuǎn)換奶粉，最長的喂養(yǎng)時間是12個月才轉(zhuǎn)換奶粉，大部分為喂養(yǎng)7～11個月即轉(zhuǎn)換奶粉，其中以喂養(yǎng)10月轉(zhuǎn)換奶粉者為最多，為32例。矯正年齡1歲時以頭圍、身高、體重作為評判指標，宮外生長發(fā)育遲緩分別為3%、2%、2%，智力發(fā)展指數(shù)平均為 (92.26±9.84)，運動發(fā)展指數(shù)為(90.04±8.84)。結(jié)論早產(chǎn)兒出院后配方奶對具有營養(yǎng)不良高危因素的早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)的效果較好，大部分喂養(yǎng)7～11個月即能夠幫助其實現(xiàn)追趕性生長，矯正年齡1歲體格發(fā)育與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育大致正常。

營養(yǎng)不良;出院后配方奶;喂養(yǎng);早產(chǎn)兒

隨著新生兒搶救技術(shù)的快速發(fā)展，早產(chǎn)兒成活率逐年上升，早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量已成為備受關(guān)注的醫(yī)學和社會問題。然而目前我國早產(chǎn)兒的營養(yǎng)和生長發(fā)育狀況不容樂觀，以前營養(yǎng)支持策略偏重于住院期間，而早產(chǎn)兒出院后的營養(yǎng)支持近3年才開始重視。盡管國內(nèi)對于具有營養(yǎng)不良高危因素的早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)提供了建議［1］，但是臨床報道甚少，且國內(nèi)外指導喂養(yǎng)出院后配方奶的時間有明顯差異。本文采用前瞻性研究，對具有營養(yǎng)不良高危因素的100例早產(chǎn)兒出院后采用早產(chǎn)兒出院后配方奶(post-discharge formula，PDF)喂養(yǎng)，定期進行生長發(fā)育檢測，探索喂養(yǎng)時間的長短，矯正年齡1歲評價療效。

作者單位:529070 江門市中心醫(yī)院/中山大學附屬江門醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護病區(qū)(劉郴州 宋珍 古愛香 郭青云)，兒科保健門診(張和春)

1 資料與方法

1.1 一般資料 ①具有以下營養(yǎng)不良高危因素［1］且在我科住院治療出院的體重達2000 g左右并持續(xù)增長、完全經(jīng)口喂養(yǎng)、在室溫下體溫和各項生命體征維持穩(wěn)定的早產(chǎn)兒:①極(超)低出生體重兒。②有宮內(nèi)外生長遲緩(extrauterine growth retardation，EUGR)表現(xiàn)。③出生后病情危重、并發(fā)癥多。④出生體重＜2000 g而住院期間純母乳喂養(yǎng)者。⑤完全腸外營養(yǎng)＞4周。⑥出院前體重增長不滿意＜15 g/(kg·d)。⑦簽署知情同意書，出院后自愿使用PDF喂養(yǎng)且每一個月均能返回本院兒科保健門診復查者。

1.2 病例排除標準 凡是有先天畸形、先天遺傳代謝性疾病以及支氣管肺發(fā)育不良的病例均排除。

1.3 病例退出標準 因為各種原因而中止PDF喂養(yǎng)者。

1.4 研究方法 采用前瞻性研究，以2005年九省市中國兒童生長標準［2］為對照，對具有營養(yǎng)不良高危因素的100例早產(chǎn)兒出院后采用PDF喂養(yǎng)，定期進行生長發(fā)育檢測，當生長參數(shù)(頭圍、身高、體重)均達到相當月齡生長曲線第25百分位者即轉(zhuǎn)換嬰兒配方奶或者母乳，探索喂養(yǎng)時間的長短，矯正年齡1歲時評價療效。

1.5 病例的一般資料 2009年9月至2011年3月在我科出院的符合病例納入標準的病例共100例，其中男77例，女23例，開始本次研究喂養(yǎng)的平均年齡為矯正胎齡(37.1±1.5)周，平均體重為(1990±80)g。

1.6 具體喂養(yǎng)方法 早產(chǎn)兒出院后有母乳者在使用母乳喂養(yǎng)的同時添加PDF(母乳與PDF的比例為1∶1左右)，而無母乳喂養(yǎng)者單純使用PDF，統(tǒng)一使用惠氏S-26金裝愛兒加配方奶(產(chǎn)地:愛爾蘭，批號:9N146F02，9T096F02)喂養(yǎng)，4 ～6 個月齡時按常規(guī)添加輔食，根據(jù)生長發(fā)育檢測指標調(diào)整具體喂養(yǎng)時間長短。

1.7 觀察指標及評判標準 選擇2005年九省市中國兒童生長標準，以頭圍、身高、體重作為評判指標，當它們均達到相當月齡生長曲線第25百分位者即轉(zhuǎn)換為嬰兒配方奶或者母乳，記錄喂養(yǎng)時間，按月統(tǒng)計例數(shù)。矯正年齡1歲時，以頭圍、身高、體重作為評判指標，將生長指標≤P10(生長曲線第10百分位)定義為EUGR，分別記錄其發(fā)生率;應用貝利嬰幼兒發(fā)展量表評估其智力發(fā)展指數(shù)與運動發(fā)展指數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 本組病例中無退出病例，最短的喂養(yǎng)時間為4個月即轉(zhuǎn)換奶粉，最長的喂養(yǎng)時間是12月才轉(zhuǎn)換奶粉，大部分為喂養(yǎng)7至11月即轉(zhuǎn)換奶粉，其中以喂養(yǎng)10月轉(zhuǎn)換奶粉者為最多，為32例。具體見下圖。

2.2 矯正年齡1歲時以頭圍、身高、體重作為評判指標，生長發(fā)育遲緩分別為3%、2%、2%，智力發(fā)展指數(shù)平均為(92.26±9.84)，運動發(fā)展指數(shù)為(90.04±8.84)。

3 討論

近幾年的國內(nèi)很多文獻報道我國早產(chǎn)兒在出生后早期的營養(yǎng)狀況不佳［3］，如我國十家醫(yī)院對696例住院2周以上單胎早產(chǎn)兒的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在出院時分別有60.0%、58.9%、29.5%的早產(chǎn)兒體重、身高和頭圍低于第10百分位;上海市五家醫(yī)院1196例住院7 d以上的早產(chǎn)兒，以體重評價出院時EUGR占到49.7%，極低出生體重兒達78.9%。對于極低出生體重兒無論采取腸內(nèi)還是腸外營養(yǎng)，即使是提供氨基酸3 g/(kg·d)、能量90 kcal/(kg·d)，也不能改變出生后的體重下降。為滿足追趕性生長的營養(yǎng)需求，需要額外增加攝入量。在制定早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持的目標時除了要注意體重不同外，還要注意區(qū)分不同年齡階段［4］，出院至1歲時稱“出院后時期”，此時的目標是完成追趕性生長，此段時期內(nèi)嬰兒須食用PDF，以滿足追趕性生長的需要。許多研究提示［5］:極低出生體重兒出院后是否有滿意的追趕性生長，尤其是頭圍的增長，與日后的神經(jīng)運動發(fā)育明顯相關(guān)，說明早期營養(yǎng)狀況對預后有影響。顯而易見，在早產(chǎn)兒尤其極低出生體重兒出院后繼續(xù)的強化營養(yǎng)是必要的，不能將他們與足月兒同等看待。

然而既往我們僅重視早產(chǎn)兒住院期間的營養(yǎng)，而當其體重2 000 g以上、達出院標準時即轉(zhuǎn)為足月配方奶喂養(yǎng)［6］。這種營養(yǎng)方案不能填補早產(chǎn)兒生后早期在能量和蛋白質(zhì)方面的累計缺失，不能滿足其追趕性生長的需求。PDF的營養(yǎng)水平介于院內(nèi)配方奶(早產(chǎn)奶)與足月配方奶之間，可以全面支持早產(chǎn)兒出院后追趕性生長［7］。近十年來，對早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)的研究集中在PDF對早產(chǎn)兒的作用，其中以Lucas、Carver和Agosti的臨床隨機對照試驗最為著名［8］，他們的研究結(jié)論提示出院后使用強化營養(yǎng)配方奶喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒在體格及神經(jīng)發(fā)育表現(xiàn)上優(yōu)于普通嬰兒配方喂養(yǎng)。

Henderson等［9］對涉及424例早產(chǎn)兒使用PDF的6項隨機臨床試驗研究進行薈萃分析，在這些臨床研究中，早產(chǎn)兒出院后以PDF單獨喂養(yǎng)或作為母乳的補充喂養(yǎng)，持續(xù)至足月后2～12個月不等，并設有對照組。觀察的主要指標包括生長參數(shù)、神經(jīng)運動發(fā)育、認知與智力水平，次要指標包括骨代謝，如堿性磷酸酶和骨密度、佝僂病的證據(jù)和喂養(yǎng)耐受性。通過總體分析發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，出院后給予強化營養(yǎng)＞6個月早產(chǎn)兒有較好的體重增長，至糾正月齡18個月時身高顯示出明顯優(yōu)勢;在神經(jīng)運動發(fā)育方面兩組無明顯統(tǒng)計學差別，對骨代謝的影響似乎對男嬰更有利。

目前歐洲小兒胃腸、肝病和營養(yǎng)學會推薦并建議出院時體重在正常范圍內(nèi)的早產(chǎn)兒盡量用母乳喂養(yǎng)，低于正常的早產(chǎn)兒應用強化母乳喂養(yǎng)或蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和微量元素含量較高、并含長鏈不飽和脂肪酸的PDF喂養(yǎng)至胎齡40周，甚至到校正月齡3個月［10］。美國兒科學會建議在早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)PDF至校正月齡9至12個月，或身長、體重維持在生長曲線第25百分位以上［11］。近期發(fā)布的我國早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議中指出:出院后的營養(yǎng)管理策略應是個體化的。母乳是出院后的首選喂養(yǎng)品，對于極(超)低出生體重兒，尤其出院前評價營養(yǎng)狀況不滿意者，需要強化母乳喂養(yǎng)或以PDF作為母乳的補充。出院后強化營養(yǎng)可以應用至矯正年齡1歲，但臨床醫(yī)生要根據(jù)早產(chǎn)兒出院后定期隨訪中營養(yǎng)狀況及其體重、身長、頭圍的生長曲線是否正常等進行判斷，充分考慮個體差異［6］。

本次研究對具有營養(yǎng)不良高危因素的100例早產(chǎn)兒出院后采用PDF喂養(yǎng)，定期進行生長發(fā)育檢測，以2005年九省市中國兒童生長標準為對照，當生長參數(shù)(頭圍、身高、體重)均達到相當月齡生長曲線第25百分位者即轉(zhuǎn)換嬰兒配方奶或者母乳，本組病例中無退出病例，最短的喂養(yǎng)時間為4個月即轉(zhuǎn)換奶粉，最長的喂養(yǎng)時間是12月才轉(zhuǎn)換奶粉，大部分為喂養(yǎng)7至11個月即轉(zhuǎn)換奶粉，其中以喂養(yǎng)10月轉(zhuǎn)換奶粉者為最多。矯正年齡1歲時以頭圍、身高、體重作為評判指標，EUGR發(fā)生率分別為3%、2%、2%，明顯低于中國醫(yī)學科學院、北京協(xié)和醫(yī)院兒科報道的2001年4月至2005年10月間出院的41例極低或超低出生體重兒隨訪至12個月時的EUGR發(fā)生率(22.0%)［12］，可能與他們沒有使用PDF有關(guān)。對于智力發(fā)展指數(shù)與運動發(fā)展指數(shù)本科報道的與吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院徐麗［13］報道的68例早產(chǎn)兒早期干預后其智力發(fā)展指數(shù)與運動發(fā)展指數(shù)基本一致，大部分處于中等水平。因此我們認為PDF對具有營養(yǎng)不良高危因素的早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)的效果較好，大部分喂養(yǎng)7至11個月即能夠幫助其實現(xiàn)追趕性生長，矯正年齡1歲體格發(fā)育與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育大致正常。

［1］《中華兒科雜志》編輯委員會，中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組，中華醫(yī)學會兒科學分會兒童保健學組．早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議.中華兒科雜志，2009，47(7):508-510．

［2］首都兒科研究所，九市兒童體格發(fā)育調(diào)查協(xié)作組.中國七歲以下兒童體重、身長/身高和頭圍的生長標準值及標準化生長曲線.中華兒科雜志，2009，47(3):173-178．

［3］王丹華.科學的營養(yǎng)管理是早產(chǎn)兒健康的基礎.臨床兒科雜志，2009，27(3):214-216．

［4］Lapillonne A，Razafimahefa H，Rigourd V，et al.Nutrition of the preterm infant.Arch Pediatr，2011，18(3):313-323．

［5］Cooke R.Nutrition of preterm infants after discharge.Ann Nutr Metab，2011，58 Suppl 1:32-36．

［6］王丹華.關(guān)注早產(chǎn)兒的營養(yǎng)與健康.中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志，2011，14(6):321-324．

［7］Amesz EM，Schaafsma A，Cranendonk A，et al.Optimal growth and lower fat mass in preterm infants fed a protein-enriched postdischarge formula.J Pediatr Gastroenterol Nutr，2010，50(2):200-207．

［8］Litmanovitz I，Eliakim A，Arnon S，et al.Enriched post-discharge formula versus term formula for bone strength in very low birth weight infants:a longitudinal pilot study.J Perinat Med，2007，35(5):431-435．

［9］Henderson G，F(xiàn)ahey T，McGuire W.Calorie and protein-enriched formula versus standard term formula for improving growth and development in preterm or low birth weight infants following hospital discharge.Cochrane Database Syst Rev，2005，18(2):CD004696．

［10］ESPGHAN，Committee on Nutrition，Aggett PJ，et al.Feeding preterm infants after hospital discharge:a com-mentary by the ESPGHAN Committee on nutrition.J Pediatr Gastroenterol Nutr，2006，42(5):596-603．

［11］Keinman RE.Pediatric Nutrition Handbook.American Academy of Pediatr，2009:23-46．

［12］孫秀靜，萬偉琳，董梅，等.極低或超低出生體重兒4l例追趕生長的臨床研究.中國新生兒科雜志，2008，23(2):65-68．

［13］徐麗，梁麗梅，許晶，等.早期干預對早產(chǎn)兒神經(jīng)、行為發(fā)育效果的比較研究.中國婦幼保健，2009，24(13):1809-1810．

The effect of post-discharge formula to premature infants with high risk factor of malnutrition

LIU Chen-zhou，SONG Zhen，ZHANG He-chun，et al．Pediatric intensive care unit，Jiangmen central hospital，affiliated Jiangmen hospital of SUN YAT-SEN university，Jiangmen in Guangdong province，529070，China;Pediatric health care out-patient clinic，Jiangmen central hospital，affiliated Jiangmen hospital of SUN YAT-SEN university，Jiangmen in Guangdong province，529070，China

ObjectiveTo investigate the effect of post-discharge formula to premature infants with risk factor of malnutrition.MethodsAdopting prospective study，100 preterm infants with malnutrition risk factors were fed by post-discharge formula after discharge，their growth and development were tested regularly.Using Child Growth Standards of nine provinces and municipalities in 2005 for the control，when the growth parameters of head circumference and height and weight were all reach the 25th percentile of the growth curve，they were converted to feed by infant formula or breast milk，the length of feeding time was record.Regarding head circumference and height and weight as the evaluation index，the growth index≤ P10(10th percentile of the growth curve)was defined as extrauterine growth retardation，their incidence was recorded respectively at corrected age 1 year old，and their mental development index and psychomotor development index was assessed by Bayley Scales of Infant Development.ResultsIn this group of patients was no exiting cases，the shortest feeding time was four months，the longest feeding time was twelve months，most of them were fed for 7 ～11 months，a maximum of 32 cases were fed for 10 months.Regarding head circumference and height and weight as the evaluation index，the incidence of extrauterine growth retardation was 3%，2%，2%，respectively，their mental development index and psychomotor development index was(92.26±9.84)，(90.04±8.84)，respectively.ConclusionThe effect of post-discharge formula to premature infants with risk factor of malnutrition is fine，most of them fed for 7-11 months can help to achieve catch-up growth.At corrected age 1 year old their physical development and nervous system development were roughly normal．

Malnutrition;Post-discharge formula;Feeding;Preterm infant

廣東省江門市科技計劃項目(項目編號:201003)

郭青云 E-mail:guoqingyun@sina.com