江西宜春市人民醫(yī)院 聶曉云

公立醫(yī)院內(nèi)部控制有效性的探討

江西宜春市人民醫(yī)院 聶曉云

隨著醫(yī)療事業(yè)的大力發(fā)展，公立醫(yī)院已經(jīng)孕育著巨大的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院的內(nèi)部控制也存在著明顯缺陷，內(nèi)部控制的有效性令人擔(dān)憂，因此本文旨在現(xiàn)行制度下，對如何提高公立醫(yī)院內(nèi)控制度的有效性進(jìn)行一定的探討，具有十分現(xiàn)實(shí)的意義。

公立醫(yī)院 內(nèi)部控制 有效性問責(zé)制

一、實(shí)施內(nèi)部控制制度背景

2008年我國頒布了新的《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》，在2010年又聯(lián)合發(fā)布了《企業(yè)內(nèi)部控制配套指引》，至此基本上構(gòu)建了我國企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范體系。我國國企和上市公司都建立了完善的內(nèi)部控制體系，經(jīng)過多年的運(yùn)行已經(jīng)對企業(yè)內(nèi)部管理起到了很好的效果。公立醫(yī)院內(nèi)部控制的作用主要是為了保障醫(yī)院合理合法的經(jīng)營管理、保證資產(chǎn)的安全可靠、財(cái)務(wù)報(bào)告以及其他相關(guān)的信息完整真實(shí)、提高醫(yī)院的經(jīng)營成效，從而更加有效的促使醫(yī)院良好發(fā)展，順利完成制定的戰(zhàn)略目標(biāo)。

建立有效的內(nèi)部控制最重要的一個(gè)要素就是內(nèi)部環(huán)境。而內(nèi)部環(huán)境又包含治理結(jié)構(gòu)、組織機(jī)構(gòu)設(shè)置與權(quán)責(zé)分配、企業(yè)文化、人力資源政策、內(nèi)部審計(jì)機(jī)制、反舞弊機(jī)制等六個(gè)方面的重要內(nèi)容。健全的治理結(jié)構(gòu)，科學(xué)的內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置和權(quán)責(zé)分配是建立和實(shí)施內(nèi)部控制的重要前提，而良好的企業(yè)文化，科學(xué)的人力資源政策和積極健康的內(nèi)部審計(jì)機(jī)制及反舞弊機(jī)制又是實(shí)施內(nèi)部控制的必要保證。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀

(一)內(nèi)部控制認(rèn)識不夠

我國現(xiàn)有的公立醫(yī)院大部分都對內(nèi)部控制制度了解不夠，對內(nèi)部控制的意識不強(qiáng)，醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)又比較重視醫(yī)療事業(yè)發(fā)展，對醫(yī)院內(nèi)部控制制度，對醫(yī)院的內(nèi)部管理的原理和方法完全不懂，片面的認(rèn)為醫(yī)院管理中的內(nèi)部控制體系就單單是指內(nèi)部會計(jì)控制?，F(xiàn)在很多的公立醫(yī)院對內(nèi)部控制的理解始終都滯留在內(nèi)部牽制階段，總是認(rèn)為內(nèi)部控制只是簡單的將職責(zé)進(jìn)行分工，各崗位之間互相分離，反而忽略了內(nèi)部控制的實(shí)質(zhì)是由上而下從院領(lǐng)導(dǎo)帶頭接受監(jiān)督和評價(jià)的一個(gè)全員性內(nèi)部控制活動(dòng)。把內(nèi)部控制制度簡單的理解為只是建立規(guī)章制度，并且這些制度只是為了約束和針對普通職工；簡單的認(rèn)為內(nèi)部控制就是內(nèi)部審計(jì)，內(nèi)部審計(jì)是審計(jì)監(jiān)督中層以下的職工，院領(lǐng)導(dǎo)是凌駕于內(nèi)控制度之上的。由于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對內(nèi)控重要性缺乏認(rèn)識，理解偏失，造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)在經(jīng)營管理上的滯后，嚴(yán)重地妨礙了醫(yī)院的健康發(fā)展。

(二)內(nèi)部控制制度不健全

我國到現(xiàn)今為止都還沒有正式頒布針對醫(yī)院的內(nèi)部控制制度，所以很多的醫(yī)院干脆不設(shè)置內(nèi)部控制制度，有些醫(yī)院雖然制定了一系列內(nèi)部控制制度，但并沒有真正執(zhí)行，使之流于形式掛在墻上，未能發(fā)揮出內(nèi)控應(yīng)有的作用，成了應(yīng)付檢查的擺設(shè)。醫(yī)院也沒有一套行之有效的內(nèi)部控制績效考評管理體系來控制和約束員工，導(dǎo)致各種徇私舞弊事件時(shí)有發(fā)生。內(nèi)控制度的缺失導(dǎo)致管理層公然收受賄賂；高昂的藥品和醫(yī)療器械回扣導(dǎo)致老百姓越發(fā)抱怨看病難、看病貴；領(lǐng)導(dǎo)層選拔任用干部任人唯親認(rèn)錢為親；醫(yī)院獎(jiǎng)懲不明、員工人心渙散抱怨連天；醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量嚴(yán)重下滑，醫(yī)患糾紛層出不窮；嚴(yán)重影響了醫(yī)院在社會大眾心目中的形象，并且持續(xù)不斷的經(jīng)濟(jì)賠償給醫(yī)院帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特別是有些醫(yī)療科室不滿醫(yī)院制定的獎(jiǎng)金標(biāo)準(zhǔn)，私下收取不合法費(fèi)用。

三、內(nèi)部控制有效性的界定

內(nèi)部控制有效性主要是包含了設(shè)計(jì)以及執(zhí)行兩方面的內(nèi)容，想要保障內(nèi)部控制的有效性就一定要始終保持著監(jiān)督評價(jià)的過程。內(nèi)部控制的有效性可以通過權(quán)力配置和問責(zé)制兩個(gè)方面來分析。

(一)權(quán)力配置

權(quán)力配置針對于內(nèi)部控制的有效性會起到非常重要的作用。這是由于權(quán)利配置可以為內(nèi)部控制從系統(tǒng)的設(shè)計(jì)、后期的運(yùn)行以及監(jiān)督評價(jià)的整個(gè)過程提供保障，內(nèi)部控制制度實(shí)施的好壞都需要高層管理者的決策作為保證，并且中層的管理者也需要嚴(yán)格的貫徹執(zhí)行，同時(shí)還要設(shè)立專門的內(nèi)部審計(jì)部門監(jiān)督審查。如果權(quán)力部門沒有做出合理的權(quán)力配置，并且建立科學(xué)完善的組織治理結(jié)構(gòu)，那么內(nèi)部控制必將成為無源之水無本之木，內(nèi)控的有效性將大打折扣?，F(xiàn)階段我國公立醫(yī)院的內(nèi)部控制顯然沒有發(fā)揮出應(yīng)有的作用，沒有真正起到抑制重大經(jīng)濟(jì)舞弊案的發(fā)生概率。這和現(xiàn)有的公立醫(yī)院忽視內(nèi)部權(quán)力合理配置，并且不重視內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)上的設(shè)置以及權(quán)責(zé)上的合理分配關(guān)系，當(dāng)然無法保障內(nèi)部控制的有效性。公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)歸國家所有，院領(lǐng)導(dǎo)大都由上級行政部門選派，有數(shù)據(jù)表明90%以上的公立醫(yī)院院長都是由臨床醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任，本身缺乏大型企業(yè)的管理理念和管理能力。而內(nèi)部控制設(shè)計(jì)和運(yùn)行的有效性能否順利實(shí)施，關(guān)鍵就在于醫(yī)院管理者是否愿意接受內(nèi)部控制的權(quán)力配置，建立起完善健全的治理結(jié)構(gòu)，明確的將管理者以及監(jiān)督者的各種職責(zé)權(quán)限分清楚。

(二)問責(zé)制

問責(zé)制是和權(quán)力相輔相成的，它的前提條件就是有權(quán)力就必然要負(fù)責(zé)任，只要在權(quán)力范圍內(nèi)出現(xiàn)某個(gè)事故，就一定有人為此承擔(dān)責(zé)任。嚴(yán)格意義上的問責(zé)制的前提是：擁有清晰的權(quán)責(zé)，合理地配置和劃分權(quán)力，以及合理的進(jìn)退制度。讓責(zé)任“歸位”，使監(jiān)督“強(qiáng)硬”，對失職和瀆職的領(lǐng)導(dǎo)一律追究其責(zé)任，使領(lǐng)導(dǎo)人員樹立一種高度的責(zé)任感和危機(jī)感。實(shí)施公立醫(yī)院“問責(zé)制”，可以明確當(dāng)期領(lǐng)導(dǎo)者需要改變或改善的管理目標(biāo)，避免“人人談管理、人人不負(fù)責(zé)”的尷尬局面。

權(quán)力配置其實(shí)就是內(nèi)部控制中的授權(quán)體系，問責(zé)制其實(shí)就是內(nèi)部控制中的責(zé)任體系，無論哪種權(quán)利都必須有相應(yīng)的責(zé)任來進(jìn)行約束。特別是現(xiàn)今的公立醫(yī)院一定要根據(jù)內(nèi)部控制制度設(shè)立出不同的崗位，將責(zé)任合理的進(jìn)行劃分，明確的規(guī)定出每個(gè)相應(yīng)的崗位應(yīng)該具有的權(quán)限，以及應(yīng)該要履行的職責(zé)，只有每個(gè)職能部門在權(quán)限以及職責(zé)都能夠界定清楚，才能有效的履行問責(zé)制。

四、內(nèi)部控制有效性研究與探討

我們認(rèn)為現(xiàn)在大部分公立醫(yī)院內(nèi)部控制有效性失效的關(guān)鍵因素在于醫(yī)院的內(nèi)部組織架構(gòu)的權(quán)利配置失衡。在權(quán)力配置一邊倒的情況下是無法正常開展內(nèi)部控制活動(dòng)的。我們可以參考企業(yè)的治理結(jié)構(gòu)，讓公立醫(yī)院成立院董事會和監(jiān)事會。董事長由全院人員選舉產(chǎn)生，董事長對院董事會負(fù)責(zé)，董事會對內(nèi)部控制的建立健全和有效實(shí)施負(fù)總責(zé)并對醫(yī)院的重大事項(xiàng)做出決策。在董事會下設(shè)立審計(jì)委員會，審計(jì)委員會主席應(yīng)由專業(yè)管理人員擔(dān)任。監(jiān)事會又對董事會建立與實(shí)施內(nèi)部控制進(jìn)行監(jiān)督，再輔以明確清晰的問責(zé)機(jī)制。再由上級政府部門在每個(gè)任期末對醫(yī)院的董事長進(jìn)行嚴(yán)格的內(nèi)部控制體系問責(zé)制，建立起科學(xué)完善的考核評價(jià)體系以及有效的激勵(lì)機(jī)制，對于沒有認(rèn)真執(zhí)行內(nèi)控制度的醫(yī)院管理者，上級主管部門有權(quán)懲罰撤換，對于優(yōu)秀的管理者上級主管部門也應(yīng)該根據(jù)管理效應(yīng)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)和重用。

[1]湘雅二醫(yī)院內(nèi)部控制有效性研究》2009湖南大學(xué)碩士論文

[2]羅麗瑜.新醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度的探討.現(xiàn)代醫(yī)院,2010