楊 雷，石旭旭，樸國賓，張?zhí)旆?/p>

(1.大慶油田總醫(yī)院口腔科，黑龍江 大慶 163411；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院口腔科，吉林 長春 130033)

隨著口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展，大量患者采用烤瓷冠進行牙齒功能與美學(xué)的修復(fù)，但因不良烤瓷冠引起的牙齦疾病的病例數(shù)量也逐年增加。以往多采用的牙周刮治及局部用藥等方法，雖然對解決急性炎癥期的出血、腫脹等癥狀有效果，但并不能徹底治愈牙齦炎癥。長期的姑息或保守治療，不但會造成牙冠、牙齦外觀上的缺陷，而且會引起牙周組織損傷，嚴重影響口腔正常的生理功能[1]。因此，研究行之有效的治療不良烤瓷冠引起的牙齦炎的方法，以維持牙周組織的健康和修復(fù)的美學(xué)效果就變得極為迫切，但目前不同方法治療效果的比較研究尚少見報道。本文作者采用高頻電刀、CO2激光、微波熱凝及傳統(tǒng)牙齦成形術(shù)治療由不良烤瓷冠引起的牙齦增生性病變，觀察4種方法的臨床療效，探討其臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2006年9月—2009年9月大慶油田總院口腔修復(fù)科門診收治由不良烤瓷冠引起的牙齦增生性病變患者148例,年齡19～60歲，平均年齡(43.0±7.3) 歲，男性63例，女性85例，共604顆牙，其中上牙446顆，下牙158顆；按治療方法分組，每組各37例。納入標準符合以下要求：確定為烤瓷單冠或聯(lián)冠修復(fù)后出現(xiàn)的牙齦增生性病變，牙齦指數(shù)(gingival index，GI)2～3級，齦袋探診深度超過3 mm 且無結(jié)合上皮附著喪失，牙片顯示無明顯牙槽骨吸收且根尖周無病變；無全身系統(tǒng)疾病、非妊娠期婦女、可遵醫(yī)囑并按時復(fù)診的患者。

1.2 治療方法所有操作皆由相同醫(yī)生及護士配合完成。①術(shù)前準備：術(shù)前檢查并記錄患牙牙GI、齦溝出血指數(shù)(sulcus bleeding index,SBI)及改良出血指數(shù)(modified bleeding index，mBI)。去除不良烤瓷冠，進行牙周基礎(chǔ)治療及齦下刮治后局部消炎1周再行牙齦修整。②手術(shù)過程：碘伏含漱，消毒手術(shù)區(qū)域軟組織，碧藍麻醉范圍盡量遠離切除部位，以免影造成軟組織腫脹影響切除精度。用印記鑷在術(shù)區(qū)每顆牙齒唇(舌)側(cè)牙齦的近中、中央、遠中處分別做標記點，各點連線即為袋底位置，作為切口的依據(jù)。切口應(yīng)位于此連線的根方1～2 mm，如果牙齦組織較厚，切入點可位于更靠近根方一些。切齦時切忌反復(fù)切割損傷組織而使齦緣呈鋸齒狀，并避免殘留牙齦組織，否則不利于組織愈合。采用傳統(tǒng)牙齦成形術(shù)后要用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，紗布壓迫止血，檢查創(chuàng)面，外敷牙周塞治劑。高頻電刀、CO2激光及微波熱凝組不做特殊處置。③術(shù)后處置醫(yī)囑：術(shù)后24 h內(nèi)術(shù)區(qū)不刷牙，可進軟食。用0.12%氯己定含漱劑，每日2次，每次15 mL含漱1 min，以達到術(shù)后菌斑控制的目的。一般不用內(nèi)服抗菌藥。術(shù)后5～7 d復(fù)診，傳統(tǒng)牙齦成形術(shù)組患者除去牙周塞治劑。進行牙體精細預(yù)備，制作并戴入臨時冠。1周后進行烤瓷冠修復(fù)。囑患者采用正確的口腔護理方法。

1.3 觀察內(nèi)容與評價標準①手術(shù)時間及出血量:從麻醉注射到病變牙齦組織去除、齦緣修整成形后止血完全的時間為手術(shù)時間(min)。術(shù)中失血量為手術(shù)開始至止血完全的術(shù)區(qū)失血量，以病例為單位計算，計算方法：術(shù)中出血量(mL)=(蘸血紗布重量-干紗布重量)/血液比重(1.060)。②創(chuàng)面愈合時間:術(shù)畢至術(shù)區(qū)牙齦呈粉紅色、彈性正常的時間為創(chuàng)面愈合時間(d)；感染率：術(shù)后7 d術(shù)區(qū)仍有明顯充血水腫、滲出明顯為創(chuàng)面感染，感染率(%)=感染病例數(shù)/各組總例數(shù)。③療效:比較手術(shù)前及術(shù)后1、2、3及4周的GI、SBI及mBI。術(shù)后1年療效標準采用GI進行評價：<1為痊愈，1.2～2.0為顯效，痊愈和顯效為有效；2.1～4.0為無效。④美學(xué)效果：1為滿意，牙齦形態(tài)、色澤與正常牙齦一致，無視覺偏差，牙齦形態(tài)與牙齒、面型協(xié)調(diào)一致，修復(fù)體顏色、形態(tài)與鄰牙協(xié)調(diào)一致，微笑時紅白關(guān)系協(xié)調(diào)；2為基本滿意，牙齦形態(tài)、色澤與正常牙齦稍有偏差，牙齦形態(tài)與牙齒、面型不完全協(xié)調(diào)一致，修復(fù)體顏色、形態(tài)與鄰牙基本一致，微笑時露齦稍多；3為不滿意，牙齦形態(tài)、色澤與正常牙齦偏差很大，牙齦形態(tài)與牙齒、面型完全不協(xié)調(diào)，修復(fù)體顏色、形態(tài)與鄰牙不一致，微笑時紅白關(guān)系不協(xié)調(diào)，露齦過多。美學(xué)效果由患者和4名未參與治療的醫(yī)生分別進行評價。美學(xué)效果滿意度是指滿意和基本滿意人數(shù)之和占總?cè)藬?shù)的百分數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 各組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量、創(chuàng)面愈合時間與創(chuàng)面感染率比較高頻電刀組、CO2激光組及微波熱凝組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量及創(chuàng)面愈合時間與傳統(tǒng)牙齦成形術(shù)組比較明顯減少(P<0.01)，激光組患者創(chuàng)面感染率明顯低于傳統(tǒng)牙齦成形術(shù)組(P<0.05)。見表1。

表1 各組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量、創(chuàng)面愈合時間和創(chuàng)面感染率比較

2.2 各組患者術(shù)前與術(shù)后2周GI、SBI及mBI的變化高頻電刀組、CO2激光組、微波熱凝組及傳統(tǒng)牙齦成形術(shù)組均能有效控制牙齦炎癥，治療后GI、SBI及mBI與治療前比較均明顯降低(P<0.01);高頻電刀組、CO2激光組及微波熱凝組患者治療后GI明顯低于傳統(tǒng)牙齦成形術(shù)(P<0.05)。見表2。

表2 各組患者手術(shù)前后GI、SBI和mBI的比較

2.3 各組患者臨床療效比較高頻電刀組、CO2激光組、微波熱凝組和傳統(tǒng)牙齦成形術(shù)組患者術(shù)后1個月治療有效率均達 100%，但1年后有效率稍有降低(分別為97.3%、94.6%、97.3%和89.2% )，高頻電刀組、CO2激光組及微波熱凝組1年后有效率組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.34，P>0.05)，但均明顯高于傳統(tǒng)牙齦成形術(shù)組(P<0.05)。見表3。

2.4 各組患者修復(fù)1個月后美學(xué)效果滿意度比較高頻電刀組、CO2激光組及微波熱凝組患者美學(xué)效果滿意度為97.30%(滿意31例，基本滿意5例，不滿意1例)、97.30%(滿意32例，基本滿意4例，不滿意1例)和94.59%(滿意30例，基本滿意5例，不滿意2例)，均高于傳統(tǒng)牙齦成形術(shù)組的89.19%(滿意29例，基本滿意4例，不滿意4例)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.54，P<0.05)。

表3 各組患者臨床效果比較

3 討 論

修復(fù)治療與牙周健康密切相關(guān)，在修復(fù)前應(yīng)獲得最佳牙齦狀態(tài)，同時在修復(fù)中應(yīng)以最小的創(chuàng)傷來維持修復(fù)牙齒周圍正常健康的牙齦外貌。但在固定修復(fù)的過程中存在的不良烤瓷冠造成牙周病是最常見最難治療的并發(fā)癥之一，牙齦增生性病變是不良烤瓷冠引起的主要慢性牙周損害之一，常同時伴有口腔異味、牙齦出血等癥狀，并且嚴重影響修復(fù)后的美觀性，造成患者心理上的傷害。本研究主要針對這一并發(fā)癥采用高頻電刀、CO2激光、微波熱凝和常規(guī)手術(shù)治療后再進行規(guī)范的烤瓷冠修復(fù)，并通過各種指標對其效果進行評價。

高頻電刀的應(yīng)用原理是將高頻電波能量聚集于電刀手機頂尖的微小電極上,順著微小電極走向,將經(jīng)過的組織細胞蒸發(fā)、氣化而達到手術(shù)的目的[2-3]。CO2激光的波長處于水的吸收高峰,其能量容易被含水組織吸收,組織穿透力不強,但其強大的熱效應(yīng)使組織凝固、炭化,迅速產(chǎn)生切割[4-7]。微波是利用微波的內(nèi)生熱效應(yīng),當(dāng)微波輻射時,被輻射的生物組織內(nèi)帶電離子及極性分子發(fā)生振動和轉(zhuǎn)動,摩擦產(chǎn)熱而使組織內(nèi)溫度上升,瞬間達到高溫[8-11],使組織即刻凝固。傳統(tǒng)牙齦成形術(shù)是通過手術(shù)切除齦組織，并同時進行形態(tài)修整，且有術(shù)后組織形態(tài)良好、復(fù)發(fā)率較低及可操作性強等優(yōu)點，對醫(yī)療設(shè)備條件要求不高，是臨床上最常見的美容牙周手術(shù)。本組結(jié)果顯示：高頻電刀組、CO2激光組及微波熱凝方法由于切割效率高，高溫封閉了創(chuàng)面毛細血管和神經(jīng)末梢，與傳統(tǒng)牙齦成形術(shù)組比較，在縮短手術(shù)時間及減少出血量方面有較大優(yōu)勢，同時提高了手術(shù)的精準度，術(shù)后無明顯疼痛，這與國外一些學(xué)者[4-5]的研究相符。其次，高頻電刀組、CO2激光組及微波熱凝組患者術(shù)后創(chuàng)面感染率明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組，其原因主要是因為牙齦增生性病變的發(fā)生、發(fā)展與菌斑關(guān)系密切，為宿主和細菌的生態(tài)失調(diào)，控制菌斑是牙周疾患防治的重要內(nèi)容，而這3種方法在治療過程中器械尖端產(chǎn)生的高溫在切除齦袋的同時可去除炎性上皮及殺滅細菌[12]，使創(chuàng)口呈無菌狀態(tài)，并可在一段時間內(nèi)延遲細菌的聚集，使術(shù)區(qū)感染明顯減輕。此外，激光和微波能夠改善微循環(huán),加強局部組織的代謝,提高其再生能力，縮短創(chuàng)面愈合時間，減少水腫。

GI 和SBI是目前公認并常用的臨床反映牙齦組織健康狀況的標準，但二者具有一個共同的缺陷，即對探診后牙齦出血的程度未加區(qū)分。為使檢查數(shù)據(jù)更加客觀科學(xué)，對術(shù)后效果的評價更加全面，本研究在治療前后記錄了mBI。mBI非常適用于臨床效果觀察及臨床試驗的縱向觀察研究，可根據(jù)探針后牙齦出血情況來判斷牙齦情況。本組結(jié)果說明：高頻電刀、CO2激光、微波熱凝和傳統(tǒng)牙齦成形術(shù)的近期和遠期療效均可靠，其中高頻電刀組、CO2激光組及微波熱凝組術(shù)后2周GI均低于傳統(tǒng)牙齦成形術(shù)組，且1年復(fù)診有效率較高，說明4種方法中，傳統(tǒng)牙齦成形術(shù)治療不良烤瓷冠引起的牙齦增生性病變效果較差；治療后，4種方法均很好地恢復(fù)了患者增生牙齦的美觀，患者對于術(shù)后牙齦形態(tài)滿意度較高；其中對于傳統(tǒng)手術(shù)方法滿意度相對較低的原因是操作過程中的損傷大、出血多、操作時間長及創(chuàng)面的愈合時間稍長等。

綜上所述，應(yīng)用高頻電刀、CO2激光、微波熱凝及傳統(tǒng)牙齦成形術(shù)治療由不良烤瓷冠引起的牙齦增生性病變，近、遠期效果均確切，適合在臨床廣泛使用，如條件允許，醫(yī)生應(yīng)盡量使用前3種方法，可提高治愈率。而傳統(tǒng)牙齦成形術(shù)對于醫(yī)療設(shè)備條件不佳的醫(yī)療機構(gòu)，或在進行骨成形術(shù)、植骨術(shù)或骨切除術(shù)的過程中，仍適合推廣且不可取代。

[參考文獻]

[1]唐 巍,孫玉華.金屬烤瓷冠并發(fā)牙齦炎的臨床觀察[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，27 (6):393-394.

[2]Ji GW,Wu YZ,Wang X,et al.Experimental and clinical study of influence of high-frequency electric surgical knives on healing of abdominal incision[J].World J Gastroenterol，2006，12(25):4082-4085.

[3]關(guān)達榮，段昌華.高頻電刀在前牙美學(xué)修復(fù)中的應(yīng)用 [J].廣東牙病防治,2008,7(16):620-621.

[4]Crespi R,Cappare P,Gherlone E,et al.Comparison of modified widman and coronally advanced flap surgery combined with CO2laser root irradiation in periodontal therapy:A 15-year follow-up[J].Int J Periodontics Restorative Dent，2011，31(6):641-451.

[5]Riffat F,Palme CE.Endoscopic treatment of glottic stenosis:a report on the safety and efficacy of CO2laser[J].J Laryngol Otol，2011,1(1):1-3.

[6]程紅江,潘曉崗,周國瑜.CO2激光齦切在固定正畸治療中的應(yīng)用[J].實用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2006，22(6)：750.

[7]張文廣，康 穎，鄭曙峰.CO2激光手術(shù)治療阻生齒齦瓣臨床研究[J].中國誤診學(xué)雜志,2007，7(77)：5258-5259.

[8]吳巧玲.微波手術(shù)治療阻生齒齦瓣47例治療體會[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010，4(11)：53.

[9]魯金才.鑄造冠橋修復(fù)前微波在齦外科的應(yīng)用 [J].中外醫(yī)療,2008，27(31)：176.

[10]王艷虹,吳聯(lián)友,陳定軍.微波熱凝治療增生性齦炎50例[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2007，23(8)：1193-1194.

[11]趙 英,王永秀.微波熱凝治療舌前腺粘液囊腫的療效觀察[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志志,2005,19(3):326.

[12]顧錫榮，徐國祥.激光口腔額面外科學(xué)[M].廣州：廣東科技出版社，1995:34-35.