左曉文，王 娟，趙麗榮，王 婷，蔡明序，劉 學(xué)，王海燕

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院電診科，吉林 長春130021.2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院電診科，吉林 長春130033；3.吉林省長春市婦產(chǎn)醫(yī)院超聲科，吉林 長春 130042；4.大連醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院體檢部，遼寧 大連 116011)

心肌自動分區(qū)運動分析(automated-segmental motion analysis，A-SMA)技術(shù)是新近發(fā)展起來的一種超聲技術(shù)，國內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用此項技術(shù)評價冠心病、高血壓病和心肌病已有報道[1-4]，但對病毒性心肌炎(viral myocarditis,VMC)的研究國內(nèi)外未見有關(guān)報道。本研究應(yīng)用A-SMA新技術(shù)檢測VMC兒童心功能，并評價其診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本院住院VMC兒童70例，診斷均符合1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會議修改的VMC診斷標準[5]。其中男性36例，女性34例，年齡1～15歲，平均年齡(7.43±4.39)歲。按不同年齡分成4組:Ⅰ組，1～3歲，20例，平均年齡(2.32±0.67)歲；Ⅱ組，4～7歲，20例，平均年齡(4.65±0.87)歲；Ⅲ 組，8～11歲，15例，平均年齡(9.33±1.11)歲；Ⅳ組，12～15歲，15例，平均年齡(13.00±0.85)歲。正常兒童160例，經(jīng)體檢、心電圖、胸片及超聲心動圖檢查排除心血管及其他疾病，其中男性78例，女性82例，年齡1～15歲，平均年齡(7.05±4.47)歲。按以上不同年齡分成4組，每組40例，選取的VMC兒童年齡及性別與正常兒童之間無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 儀器與方法采用Aloka SSD 5500型彩色超聲診斷儀，配置A-SMA軟件，探頭頻率2～4 MHz。首先受檢者均取左側(cè)臥位，連接肢導(dǎo)心電圖，先行二維超聲心動圖檢查，使用組織諧波顯像，調(diào)節(jié)有關(guān)控制條件(總增益、側(cè)向增益補償、時間增益補償及灰度壓縮等)，使心臟結(jié)構(gòu)顯像呈最佳狀態(tài)，心內(nèi)膜顯示清晰，在研究過程中，各項設(shè)置保持不變。A-SMA技術(shù)檢測時左心室壁的劃分采用美國超聲心動圖學(xué)會推薦的16節(jié)段分析法[6]。選取胸骨旁左室短軸切面，固定探頭位置，啟動A-SMA檢測系統(tǒng)，調(diào)整感興趣區(qū)域大小使其包繞整個左室心內(nèi)膜，使A-SMA的中心設(shè)置在心腔的中心部。儀器自動對左心室壁進行分區(qū)，將左室短軸二尖瓣水平切面和乳頭肌水平切面均分為6個相等的楔形區(qū)域，心尖水平切面分為4個相等的楔形區(qū)域。通過A-SMA圖像顯示室壁運動節(jié)段的色彩分布，以心電圖R波頂點為舒張末期，T波結(jié)束為收縮末期，測量左室短軸各切面的收縮期和舒張期總面積變化率(fractional area change-total，F(xiàn)AC-T)，結(jié)果以直方圖及數(shù)據(jù)形式顯示。然后再取心尖四腔心切面，開啟左心室時間-容積曲線及其衍生曲線，檢測以下參數(shù)：① 標化峰值充盈率(normalization peak filling rate，nPFR)和標化峰值射血率(normalization peak ejection rate，nPER)；② 射血分數(shù)(ejection fraction，EF)；③左室舒張末期容積(end diastolic volume，EDV)和收縮末期容積(end systolic volume，ESV)。儀器可自動計算并且數(shù)據(jù)顯示于屏幕上，以上數(shù)據(jù)均連續(xù)記錄3個心動周期，取平均值。

2 結(jié) 果

2.1 各組兒童心功能參數(shù)比較與正常兒童比較，2組低年齡段VMC兒童ESV和EDV增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而2組略高年齡段VMC兒童ESV和EDV與正常兒童比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。各年齡段VMC兒童EF值較正常兒童降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。各年齡段VMC兒童nPER及nPFR較正常兒童降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05或P<0.01) 。見表1。

2.2 各組兒童左室短軸切面收縮期和舒張期FAC-T比較各年齡段VMC兒童短軸切面收縮期和舒張期FAC-T與正常兒童比較均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2和3。

表1 各組兒童心功能參數(shù)比較

表2 各組兒童左室短軸切面收縮期FAC-T的比較

表3 各組兒童左室短軸切面舒張期FAC-T的比較

3 討 論

A-SMA技術(shù)是超聲領(lǐng)域近年發(fā)展起來的新技術(shù)，該技術(shù)基于聲學(xué)定量原理，由計算機自動分析組織和血液的不同強度回聲的界面，以彩色編碼實時連續(xù)顯示心動周期中室壁運動狀態(tài),通過彩色編碼變換分級顯示不同時相的心內(nèi)膜變化，收縮期時，紅色代表收縮期心內(nèi)膜開始移動的起點，其內(nèi)緣依次顯示為“紅→黃→綠”的順序進行變換；舒張期圖像內(nèi)緣依次顯示為“深藍→淺藍→綠色”的順序進行變換。儀器將左室短軸切面自動劃分室壁節(jié)段的楔形區(qū)域，定量實時檢測各室壁節(jié)段每個心動周期的面積變化率(fractional area change，F(xiàn)AC)和FAC-T，結(jié)果以直方圖及數(shù)據(jù)的形式實時顯示于屏幕上。在A-SMA狀態(tài)下，感興趣區(qū)域內(nèi)的左心室腔用紅色充填，同時左心室時間-容積曲線及其衍生曲線可自動計算并顯示，并獲得連續(xù)心動周期的多個心功能參數(shù),如ESV、EDV、EF、nPER和nPFR等，可以自動檢測心臟整體和局部舒張及收縮功能,并實時以直方圖或曲線圖的形式顯示測量結(jié)果，提高檢測心功能的準確性。

在我國小兒VMC發(fā)病有逐年增多的趨勢。Magnani等[7]報道：近年來急性心功能不全患者患心肌炎的比例超過10%，如果能夠及早予以診治，超過90%的患者預(yù)后良好，如治療不及時長期不愈可引起擴張型心肌病，因此早期正確的診斷至關(guān)重要。Liu等[2]利用A-SMA技術(shù)研究高血壓左室肥厚患者應(yīng)用多巴酚丁胺對左室收縮及舒張功能的作用，結(jié)果顯示：用藥前左室肥厚組nPFR低于對照組，而充盈時間(T-PFR)較對照組延長，用藥后，2組nPFR增加，而T-PFR縮短，2組的nPFR及T-PFR之間差異消失，表明A-SMA技術(shù)可檢測左室舒張功能降低。本研究結(jié)果顯示:VMC兒童舒張期FAC-T及nPFR均較正常兒童減低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示心肌炎兒童左室整體舒張功能降低。Jeserich等[8]研究發(fā)現(xiàn):VMC急性期，致病病毒侵入心肌并繁殖，由于血管周邊細胞及間質(zhì)細胞水腫、炎性浸潤所致，并發(fā)生心肌壞死，導(dǎo)致左室舒張功能減低。

本研究結(jié)果顯示:VMC兒童收縮期FAC-T、EF及nPER均較正常兒童下降，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示VMC兒童左室收縮功能降低。Uwe等[9]報道:兒童急性心肌炎往往是病毒感染，產(chǎn)生心肌壞死，心功能不全，心律不齊，或呈現(xiàn)擴張型心肌病急性形式，上述改變均可影響心肌收縮能力,早期即出現(xiàn)室壁運動異常，導(dǎo)致左室收縮功能減低。本研究結(jié)果顯示:2組低年齡段VMC兒童與正常兒童比較ESV、EDV有所增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；而2組略高年齡段VMC兒童與正常兒童相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中2組低年齡VMC兒童心腔發(fā)生改變較明顯，與患兒年齡小、較易受病毒侵襲、心肌損害較嚴重有關(guān)。Yang 等[10]報道：年齡是影響VMC易感性的重要因素，年齡越小免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，對病毒防御能力較差；而隨著年齡增長，心臟的基因表達有顯著改變，對病毒的易感性降低。另外年齡越小,語言表達越不完善，患病不易被發(fā)現(xiàn)，此類兒童雖然尚未出現(xiàn)嚴重的臨床癥狀，但心臟往往已有形態(tài)學(xué)改變。應(yīng)用A-SMA技術(shù)可早期發(fā)現(xiàn)VMC兒童心腔改變，較以往檢測技術(shù)更靈敏，更準確。

心功能的準確評估是心肌炎診斷的一個重要方面,心功能檢測能對心臟受損程度和預(yù)后做出準確的評估，對指導(dǎo)臨床治療有重要意義，應(yīng)用A-SMA技術(shù)能更準確地定量評價左心室功能。

[參考文獻]

[1]Moreno R,Zamorano JL,Alvarez L,et al.Value of automated segmental motion analysis in the assessment of aortic stenosis severity[J].J Heart Valve Dis,2002,11(6):785-792.

[2]Liu J,Murata K,Fujino T,et al.Effect of dobutamine on regional diastolic left ventricular asynchrony in patients with left ventricular hypertrophy[J].Circ J,2003,67(2):119-124.

[3]賴小今,朱 峻,陶 杰,等.室壁分區(qū)運動分析及全方位M型超聲心動圖技術(shù)無創(chuàng)評價室壁運動狀態(tài)與冠脈造影檢查的相關(guān)性[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2007,23(4):262-264.

[4]王 婷,王海燕,王 娟,等.A-SMA技術(shù)對正常兒童心功能的研究[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(6):564-566.

[5]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心血管學(xué)組,中華兒科雜志編輯委員會.病毒性心肌炎診斷標準(修訂草案)[J].中國實用兒科雜志，2000,15(5):315.

[6]Schiller NB,Shah PM,Crawford M,et al.Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography[J].J Am Soc Echo,1989,2(5):358-367.

[7]Magnani JW,Boehner JP,Hruban RH,et al.Long-term outcome of fulminant myocarditis as compared with acute myocarditis[J].N Engl J Med,2000,342(10):734-735.

[8]Jeserich M,Konstantinides S,Pavlik G,et al.Non-invasive imaging in the diagnosis of acute viral myocarditis[J].Clin Res Cardiol,2009,98(12):753- 763.

[9]Kühl U,Schultheiss HP.Myocarditis in children[J].Heart Failure Clin,2010,6(4):483-496.

[10]Yang D,Yu J,Luo Z,et al.Viral Myocarditis:Identification of five differentially expressed genes in coxsackievirus B3-infected mouse heart[J].Circ Res,1999,84(6):104-112.