趙陳英

（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院 干部病房一科，福建 福州 350025）

深靜脈穿刺留置導管是重癥監(jiān)護中常用的操作技術之一，是危重疾病、大手術及慢性消耗性疾病患者進行中心靜脈壓監(jiān)測、輸液、輸血、血液透析和實施完全胃腸外營養(yǎng)最有效的途徑之一［1］，具有保留時間長、操作簡單、輸液種類廣泛、導管彈性好等優(yōu)點，目前已廣泛應用于臨床。老年病科由于患者大多長期治療，多數(shù)患者外周靜脈條件差，在急危重癥患者的搶救過程中，深靜脈置管率高。但老年急危重癥患者血清D－二聚體水平多較高，D－二聚體作為交聯(lián)纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，其生成和增高反映了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，是血液高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進的特異性指標［2］。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，D－二聚體升高的老年患者采用常規(guī)濃度肝素液，即25U／ml［3］進行深靜脈置管封管，易發(fā)生堵管現(xiàn)象；而目前臨床上對于肝素液（肝素鈉注射液）的封管濃度尚無統(tǒng)一的標準，如肝素50U＋生理鹽水封管［4］、肝素（10～100U／ml）沖洗管道［5－6］等。為探討D－二聚體水平升的高老年患者深靜脈置管封管液的濃度，我們比較了125U／ml［7－8］及25U／ml肝素液的封管效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用歷史對照的方法，便利抽取2006年1月至2008年6月在老年病科住院治療且符合納入標準的85例患者為常規(guī)組；2008年7月至2010年12月的90例患者為觀察組。納入標準：年齡＞75歲；行深靜脈置管術（鎖骨下靜脈法、頸內(nèi)靜脈法、股靜脈法）；乳膠免疫比濁法檢測血漿D－二聚體水平＞0.342mg／L（成人血漿D－二聚體濃度正常值為＜0.342mg／L）。主要疾病類型為心肌梗死、心力衰竭、呼吸衰竭、慢性支氣管炎急性發(fā)作、慢性阻塞性肺氣腫、癌癥、腦梗死、腦出血、糖尿病、腎功能衰竭等。兩組患者的疾病種類、年齡及性別構成，差異均無統(tǒng)計學意義（表1）。本研究均取得患者及主治醫(yī)師的知情同意。

表1 兩組患者一般情況比較（）

分組 例數(shù) 年齡（歲）性別男 女D－二聚體（ρB／mg·L－1）常規(guī)組8581.84±5.057781.2108±0.78424觀察組 9082.67±4.798281.1716±0.78177 t或χ2 0.207 0.119 0.332 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 方法 由經(jīng)過培訓的專人施行深靜脈置管術，術畢輸液通暢，局部無紅腫、疼痛。每次開啟導管輸液前抽回血，棄去封管液，接輸液管輸液。每次輸液完畢后對主、副管各用肝素液5ml進行正壓脈沖式封管；輸液滴數(shù)低于5滴／min或微量泵注入速度＜6ml／h，持續(xù)時間超過24h，肝素液正壓脈沖式推注2次／d。肝素稀釋液、深靜脈導管連接的輸液裝置每天更換1次，可來福輸液接頭及附件每周更換。常規(guī)組采用25U／ml的肝素液封管，即0.9%氯化鈉注射液500ml中加入12500U的肝素鈉注射液。觀察組采用125U／ml的肝素液封管，即0.9%氯化鈉注射液100ml中加入12500U的肝素鈉注射液。

1.3 觀察指標 堵管：抽取無回血、有阻力，雙腔均堵塞，無法使用。感染：深靜脈置管處紅、腫、熱、痛，或穿刺處有膿性分泌物，或患者持續(xù)高熱，排除原發(fā)病及泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)感染；拔管后置管前端進行細菌培養(yǎng)，培養(yǎng)出致病菌。意外拔管：在治療期間因患者、陪護人員或醫(yī)護人員的原因而導致深靜脈置管脫出、拔出。計劃拔管：療程結束遵醫(yī)囑拔除深靜脈置管。置管時間：深靜脈導管置入至計劃拔管、意外拔管或堵管的天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組堵管發(fā)生率低于對照組，計劃拔管的比例高于對照組，置管時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（表2）。

表2 兩組患者置管情況比較（n）

3 討論

本研究結果表明，高濃度肝素液可有效預防D－二聚體水平升高的老年患者深靜脈置管堵管的發(fā)生。肝素鈉在體內(nèi)外均能延緩或阻止血液凝固。其抗凝血作用機制極為復雜，對凝血過程的各個環(huán)節(jié)均有影響：（1）阻止血小板的凝集和破壞，妨礙凝血活酶的形成；（2）對抗凝血酶原變?yōu)槟福唬?）抑制凝血酶從而阻礙纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白。臨床主要用于：（1）治療各種疾病并發(fā)的彌散性血管內(nèi)凝血；（2）心臟手術體外循環(huán)；（3）防治血栓形成或栓塞及術后血栓形成等［9］。其抗凝作用隨著濃度的增高、使用時間的延長而加強。D－二聚體水平升高的老年患者由于其本身即處于血液高凝狀態(tài)，常規(guī)濃度的肝素液有時無法達到充分的抗凝作用，從而出現(xiàn)導管堵管現(xiàn)象；采用高濃度肝素液，能有效達到導管抗凝作用，減少導管堵管的發(fā)生，延長導管的使用時間，減輕患者再次置管的痛苦。

此外，臨床實踐表明，高濃度肝素液用于D－二聚體水平升高老年患者深靜脈封管也是安全可靠的，觀察組無一例患者因使用高濃度肝素液使得凝血時間或部分凝血活酶時間延長［10］，也無出血傾向加重的臨床表現(xiàn)。其中一例老年肺癌患者因需進行化學治療，置管后采用高濃度肝素液進行正壓脈沖式封管，前后共行6個療程化療，置管時間長達205d，未發(fā)生堵管和感染現(xiàn)象，無置管不良反應。

在臨床工作中我們還體會到合理使用更換深靜脈置管告知書有助于規(guī)避醫(yī)療護理糾紛發(fā)生。目前醫(yī)院規(guī)定深靜脈置管時間不得超過30d，以防止導管意外事件的發(fā)生。因此為了避免醫(yī)療護理糾紛及保障老年患者的權益，我們特制了更換深靜脈置管告知書，當置管時間達到30d時，評估深靜脈置管的使用情況、置管口情況及患者的自我感受，并告知患者下一步的治療安排，征詢患者及家屬的意見，不同意按時拔管者在更換深靜脈置管告知書上簽名，表示不按時拔除深靜脈置管為患者及家屬的個人行為，但護理組將一如既往地做好管道的護理工作，發(fā)現(xiàn)異常情況及時與患者及家屬溝通解決。觀察組90例患者在深靜脈置管無感染、無堵管的情況下，患者及家屬均表示不按規(guī)定拔除深靜脈置管，并簽名以示理解，所有患者均未出現(xiàn)由于深靜脈置管未按要求拔除而引發(fā)的糾紛。

總之，D－二聚體水平升高老年患者深靜脈置管率高，在管道護理過程中使用125U／ml肝素液進行正壓脈沖式封管，能有效防止深靜脈置管堵管的發(fā)生，延長管道的使用時間，減少患者再次置管的痛苦，也減輕患者的經(jīng)濟負擔；在使用中未出現(xiàn)凝血時間或部分凝血活酶時間延長的現(xiàn)象；合理使用更換深靜脈管道告知書能有效規(guī)避置管糾紛的發(fā)生。

［1］董薇.深靜脈置管的臨床應用及護理進展［J］.第四軍醫(yī)大學吉林軍醫(yī)學院學報，2003，25（2）：113－115.

［2］從玉隆.當代檢驗分析技術與臨床［M］.北京：中國科學技術出版社，2003：69－70.

［3］蘇小琴.深靜脈穿刺置管術的護理體會［J］.中華現(xiàn)代護理學雜志，2009，3（6）：275.

［4］蘇蘭若，李丹.臨床?？谱o理培訓指導［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：193.

［5］劉玉瑩，曹力，陳興華.實用急救護理學［M］.北京：化學工業(yè)出版社，2006：287.

［6］李芳群.肝硬化失代償期患者靜脈留置針不同封管液效果的探討［J］.齊魯護理雜志，2009，15（15）：65.

［7］張巍.老年患者深靜脈置管護理探究［J］.中國實用醫(yī)藥雜志，2011，6（2）：219.

［8］王曉云.三種不同濃度肝素液對老年病患者留置針的最佳濃度探討［J］.齊魯護理雜志，2009，15（13）：77.

［9］毛燕君，許秀芳，楊繼金.介入治療護理學［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：32.

［10］龍兆英，姜淑艷，林立文.急性缺血性腦卒中選擇性動脈內(nèi)溶栓治療患者肝素封管液濃度的探討［J］.吉林醫(yī)學，2009，30（3）：208－209.