蔡曄，張紅燕，吳亞秋，程芳芳，吳玉勤

（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院 消化內(nèi)科，上海 200433）

經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）是一種通過(guò)從外周靜脈置入導(dǎo)管且頭端位于中心靜脈的一項(xiàng)深靜脈置管技術(shù)，臨床上適用于中長(zhǎng)期靜脈輸液、腫瘤化療、腸外營(yíng)養(yǎng)、外周靜脈差穿刺困難患者等。但由于個(gè)體的血管千變?nèi)f化，置管過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管移位現(xiàn)象。資料［1］統(tǒng)計(jì)，在PICC置管過(guò)程中由于各種原因影響，大約有12.5%的導(dǎo)管移位率，最常見(jiàn)的是移位于同側(cè)或?qū)?cè)頸內(nèi)靜脈。導(dǎo)管頭端進(jìn)入頸內(nèi)靜脈的情況下不僅影響PICC的正常使用，甚至需要拔除后重新置管，從而增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我科室自開(kāi)展PICC置管術(shù)以來(lái)，為了減輕患者的痛苦，保證導(dǎo)管的順利置入，不斷探索提高PICC置管成功率的有效方法，通過(guò)改進(jìn)方法，大大提高了PICC置管的成功率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 方便性抽樣選取2009年6至2011年3月在我科行PICC的患者168例。2009年6月至2010年6月PICC置管的患者90例為對(duì)照組，其中男58例，女32例，消化系腫瘤患者64例，其他消化系疾病患者36例。年齡35～75歲，平均（45.32±5.62）歲；2010年6月至2011年3月PICC置管的患者78例為觀察組，其中男54例，女24例，消化系腫瘤患者57例，其他消化系疾病患者21例。年齡30～90歲，平均（56.85±6.53）歲。兩組患者在年齡、性別、病種等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究報(bào)醫(yī)院相關(guān)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法 采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC4F導(dǎo)管。操作人員均為護(hù)師且通過(guò)我院靜脈輸液資格認(rèn)證，具有PICC管操作專(zhuān)業(yè)資格證書(shū)。

1.2.1 對(duì)照組 操作方法嚴(yán)格按照長(zhǎng)海醫(yī)院制定的PICC管置入流程，簽寫(xiě)知情同意書(shū)，仔細(xì)交談，講解置管的目的和重要性，取得患者的信任，消除緊張心理。選擇最佳穿刺部位，準(zhǔn)確測(cè)量導(dǎo)管到達(dá)中心靜脈的長(zhǎng)度。操作時(shí)患者取仰臥位，穿刺側(cè)上肢外展90°，進(jìn)行常規(guī)消毒后置入導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)管頭端到達(dá)肩部位置時(shí)，囑患者將頭偏向穿刺側(cè)（消瘦或不配合的患者，請(qǐng)助手協(xié)助擺好體位），下頜緊貼鎖骨，使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈形成一銳角［2］，待導(dǎo)管到達(dá)預(yù)計(jì)長(zhǎng)度后予20ml生理鹽水行脈沖式封管。此時(shí)邊沖管邊觀察，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)穿刺側(cè)耳邊異常的流水聲及頸部局部皮膚有無(wú)涼感。穿刺結(jié)束后立即行X線攝片定位。

1.2.2 觀察組 前期操作方法同對(duì)照組，待導(dǎo)管進(jìn)入預(yù)計(jì)到達(dá)的刻度時(shí)，將導(dǎo)絲撤出，修剪刻度，連接固定接頭，即刻將所需液體經(jīng)輸液器排氣后接固定接頭，將液體開(kāi)到最大速度，此時(shí)囑患者的下頜分別貼近左、右胸鎖關(guān)節(jié)，觀察兩次液體輸入滴數(shù)，一般情況下每分鐘為110～144滴。若2次滴數(shù)不同，相差20滴以上，將導(dǎo)管退出，囑患者放松情緒，休息片刻后擺好體位，重新送入導(dǎo)管，再次連接液體，觀察液體的滴數(shù)，直至兩次液體輸入的滴數(shù)相等。穿刺結(jié)束前予20ml生理鹽水行脈沖式封管，并觀察患者反應(yīng)和主訴。穿刺后立即行X線攝片定位，并保留導(dǎo)絲于無(wú)菌狀態(tài)，確定導(dǎo)管位置后再行處理后。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) X線下觀察患者的置管成功率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)輸入SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

X線片提示：對(duì)照組有9例導(dǎo)管頭端進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，經(jīng)處理后，5例退至鎖骨下靜脈，4例拔除；觀察組中只有1例導(dǎo)管尖端位于頸內(nèi)靜脈。結(jié)果表明，兩組間置管成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者置管成功率的比較（n）

3 討論

3.1 PICC置管移位原因的分析 本研究結(jié)果表明，對(duì)照組采用常規(guī)的方法進(jìn)行置管，發(fā)生頸內(nèi)靜脈移位9例（占10%），而通過(guò)改進(jìn)方法的研究組僅發(fā)生頸內(nèi)靜脈移位1例（占1.2%），明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。分析原因：人體的上肢靜脈互相交匯，形成較多夾角，PICC置管的靜脈走向，由（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）→腋靜脈→鎖骨下靜脈→無(wú)名靜脈→上腔靜脈。在操作過(guò)程中，為防止導(dǎo)管移位，大都選擇貴要靜脈，因?yàn)橘F要靜脈粗、直、靜脈瓣少；頭靜脈進(jìn)入腋靜脈處形成的角度大，且有小分支與頸外靜脈相連，容易發(fā)生導(dǎo)管移位［3］。但在臨床上，由于多種因素，無(wú)法隨心選擇理想的靜脈，以及患者選擇左右上肢要求、患者的個(gè)體差異（緊張、血管痙攣、畸形、配合不到位等情況），或者穿刺者穿刺技術(shù)水平的差異，均可導(dǎo)致導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈［4］，使得操作失敗。

3.2 本研究對(duì)PICC置管方法的改進(jìn) 在以往的PICC管置入時(shí)，穿刺結(jié)束前予20ml生理鹽水脈沖式封管，借助重力觀察患者的情況，若患者出現(xiàn)耳邊的水流聲［5］及頸部局部皮膚涼感則可作為判斷導(dǎo)管置入移位的一種方法，可變換體位重新置入導(dǎo)管，直至以上癥狀消失。但是以上的癥狀只能表明是患者的主觀感受，個(gè)別患者還可能因過(guò)度緊張、或經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的誘導(dǎo)，潛意識(shí)判斷異樣感覺(jué)。同樣，即便患者沒(méi)有上述的癥狀，導(dǎo)管也可能出現(xiàn)移位。現(xiàn)臨床上PICC置管大部分都是盲穿，為確定導(dǎo)管的正確位置，筆者所在的科室在每一例穿刺后都必須要行X線攝片。當(dāng)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位后再行調(diào)整，并再次攝片確定位置。在反復(fù)調(diào)整的過(guò)程中，可能會(huì)增加導(dǎo)管的污染機(jī)會(huì)，導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥，如機(jī)械性靜脈炎、肢體腫脹、液體滲漏、穿刺點(diǎn)炎癥等，甚至到最后只能拔管，從而增加了患者肉體和精神上的痛苦。本研究利用血液的重力和血液循環(huán)動(dòng)力的原理［6］，觀察患者左右擺頭后，液體輸入的滴速是否相等，以此判斷導(dǎo)管頭端的位置。若出現(xiàn)滴速不等，則懷疑導(dǎo)管的頭端的位置移位，將導(dǎo)管退出（此時(shí)導(dǎo)管仍處于無(wú)菌狀態(tài)）后擺好體位，重新插入導(dǎo)管，再次觀察兩邊液體輸入的滴數(shù)，直至兩邊的滴速相同。結(jié)果表明，該方法的置管成功率較傳統(tǒng)法為高。

3.3 本研究的臨床意義 反復(fù)穿刺和穿刺后的失敗會(huì)導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量的下降，臨床上出現(xiàn)了在X線和B超引導(dǎo)下的穿刺技術(shù)，這樣能夠準(zhǔn)確地判斷血管的位置和走向，大大提高了穿刺成功率，減少并發(fā)癥。但是由于超聲引導(dǎo)下置管需要有專(zhuān)業(yè)護(hù)士操作，且因?yàn)閮r(jià)格昂貴，一般情況下患者較難接受，在臨床上未能夠普及［7］。因此，肉眼直視下的PICC管置入仍在廣泛應(yīng)用，這樣勢(shì)必會(huì)受到一定條件的限制，而且必須等到X線攝片后才能確定導(dǎo)管的尖端位置，發(fā)現(xiàn)移位再進(jìn)行調(diào)整。我科室通過(guò)改進(jìn)的方法，在不增加患者經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)上，有效提高了PICC置管的成功率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致導(dǎo)管移位的可能性，預(yù)防了并發(fā)癥，提高了一次置管的成功率，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］王淑敏，王秀華.PICC導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈的處理方法［J］.中華臨床護(hù)理2010，3（2）：101－102.

［2］謝祖望.PICC置管和異位復(fù)位方法的改進(jìn)［J］.咸寧學(xué)院學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2010，24（4）：353－354.

［3］張雪花，周晶.三向瓣膜式PICC置管術(shù)中導(dǎo)管置入異位的觀察與護(hù)理［J］.護(hù)理研究2010，7（24）：1904－1905.

［4］張秋艷.PICC置管過(guò)程中導(dǎo)管異位的預(yù)防［J］.解放軍護(hù)理雜志2009，26（12B）：55－56.

［5］張梅.PICC留置期間發(fā)生導(dǎo)管異位至頸靜脈的護(hù)理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（5）：678－679.

［6］王莉莉，王蓓.體位選擇對(duì)PICC置管成功率影響的探討［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志：護(hù)理版，2006，2（2）：50－51.

［7］張曉菊.超聲引導(dǎo)下結(jié)合改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行上臂PICC置管的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志2010，45（6）：554－555.