王淑芳

（東阿縣人民醫(yī)院 八病區(qū)，山東 東阿 252200）

臨床護(hù)理路徑（clinical nursing pathway，CNP）是指醫(yī)院內(nèi)的一組人員共同針對某一病種的監(jiān)測、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的一個(gè)有嚴(yán)格的工作順序、有準(zhǔn)確的時(shí)間要求的照顧計(jì)劃，它以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi)為目的，使服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量［1］。慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以氣流受限為特征的慢性疾病，其氣流受限不完全可逆并呈進(jìn)行性進(jìn)展。COPD因其患病率高、病死率高、社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，現(xiàn)已成為全球重要的健康問題［2］。我們以CNP為指導(dǎo)，對COPD患者進(jìn)行自入院到出院后的健康教育，幫助患者更好地掌握疾病相關(guān)知識，提高自我護(hù)理能力，使患者及護(hù)理人員滿意度明顯提高。現(xiàn)將CNP在慢性阻塞性肺疾病患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選取2009年11月至2010年11月在山東省東阿縣人民醫(yī)院確診為COPD的患者120例為研究對象。其中男69例、女51例；年齡58～80歲，平均（66.7±6.5）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：均符合我國《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者無合并其他嚴(yán)重內(nèi)臟器官疾病，并能正確理解和回答問卷中的問題。采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為觀察組和對照組，每組60例。兩組患者的年齡、性別、病程及文化程度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者均簽署知情同意書，并報(bào)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組患者給予常規(guī)護(hù)理，患者采用傳統(tǒng)的健康護(hù)理模式，由責(zé)任護(hù)士給予常規(guī)健康教育，主要采取隨機(jī)教育方式進(jìn)行口頭宣教，患者入院后進(jìn)行入院介紹、住院期間的宣教（包括心理、飲食、用藥指導(dǎo)，呼吸功能鍛煉）、出院指導(dǎo)等。觀察組患者采用COPD臨床護(hù)理路徑為指導(dǎo)的“一線式”健康教育模式，即針對COPD患者的疾病恢復(fù)特點(diǎn)，以時(shí)間為橫軸，以護(hù)理處置、疾病相關(guān)知識的教育指導(dǎo)等護(hù)理手段為縱軸，制訂一個(gè)護(hù)理路徑圖表。在使用路徑過程中，每天由與對照組相同的護(hù)士評價(jià)效果是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，對預(yù)期差異性進(jìn)行早期干預(yù)。通過廣泛查閱資料，參考吳袁劍云、莫立平主編的《臨床護(hù)理路徑實(shí)施手冊》［3］，并參照護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)共同制訂出適合COPD特點(diǎn)的臨床護(hù)理路徑，綜合分析討論后確定干預(yù)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理流程，內(nèi)容包括COPD患者臨床護(hù)理路徑表和病友版的臨床路徑告知書（患者及其家屬的說明書），根據(jù)每天的護(hù)理內(nèi)容告知患者及其家屬需要配合的注意事項(xiàng)。住院期間是護(hù)士進(jìn)行宣教、患者接受治療的最好時(shí)機(jī)，也是護(hù)理路徑實(shí)施的主要階段。以護(hù)理路徑為指導(dǎo)對患者在入院、住院期間及出院各個(gè)階段的目標(biāo)分別進(jìn)行相應(yīng)的健康知識宣教，采用口頭和書面相結(jié)合的教育方式針對患者的個(gè)體化住院指導(dǎo)。患者入院后，責(zé)任護(hù)士為患者建立CNP圖表，并按照路徑指定的程序，逐日逐項(xiàng)對患者做好宣教。（1）入院宣教：入院第1天，責(zé)任護(hù)士接待患者的同時(shí)，介紹環(huán)境及住院須知、管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士，同時(shí)把患者需要做的檢驗(yàn)、檢查、留取標(biāo)本的方法等進(jìn)行宣教，讓患者能夠適應(yīng)環(huán)境，轉(zhuǎn)變角色，配合治療，同時(shí)在路徑表單的相應(yīng)位置打勾簽名。（2）住院期間宣教：首先由責(zé)任護(hù)士根據(jù)CNP圖表的內(nèi)容對患者進(jìn)行精心的護(hù)理和宣教，宣教內(nèi)容主要是COPD發(fā)病的原因、治療方法、預(yù)后，對吸煙者勸其戒煙，還有患者的用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、氧療的注意事項(xiàng)和呼吸功能的鍛煉并學(xué)會自我護(hù)理，通過回演示的方式讓患者掌握相應(yīng)的健康指導(dǎo)。每日根據(jù)路徑表單的內(nèi)容逐項(xiàng)對患者進(jìn)行評估，來評價(jià)患者的執(zhí)行情況和實(shí)施效果，發(fā)現(xiàn)疏漏及時(shí)補(bǔ)充，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。而對照組對患者只是單純的宣教并沒有評價(jià)實(shí)施效果。（3）出院宣教：出院指導(dǎo)也是一個(gè)重要的環(huán)節(jié)，責(zé)任護(hù)士根據(jù)路徑表單的內(nèi)容對患者進(jìn)行相應(yīng)的飲食和用藥指導(dǎo)，并且強(qiáng)調(diào)出院后需逐步加強(qiáng)呼吸功能的鍛煉和氧療的注意事項(xiàng)、定期復(fù)診等，逐項(xiàng)落實(shí)后打勾簽名。

1.3 觀察指標(biāo) （1）健康知識掌握情況。根據(jù)COPD患者的入院宣教內(nèi)容、疾病的誘因、病理、臨床表現(xiàn)、治療、呼吸鍛煉等宣教內(nèi)容設(shè)計(jì)了22個(gè)題目的問卷，每個(gè)題目均設(shè)完全掌握、了解一些、不清楚、完全不知道等4個(gè)選擇，分別計(jì)1～4分。由主管護(hù)士指導(dǎo)患者分組進(jìn)行答卷和實(shí)際練習(xí)測試，得分越高，提示患者對疾病健康知識掌握得越好。（2）患者滿意度的評價(jià)。采用東阿縣人民醫(yī)院的患者滿意度量表，評價(jià)患者應(yīng)用CNP后對護(hù)理工作的滿意度進(jìn)行測評。主要是對護(hù)理人員的儀表、語言、舉止、服務(wù)態(tài)度、操作技能等5個(gè)方面進(jìn)行評價(jià)，共有10個(gè)條目。采用Likert 5級評分法，1～5分分別代表“很不滿意”、“不滿意”、“一般”、“滿意”、“很滿意”。統(tǒng)計(jì)總分，總分40～50分很滿意，30～39分為滿意，20～29分為一般，10～19分為不滿意，＜10分為差。出院時(shí)，讓患者及家屬打分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本組數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，并采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者健康知識掌握情況的比較 CPN組患者的健康知識掌握情況要明顯好于對照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05，表1）。

2.2 兩組患者的滿意度比較 CPN組患者的滿意度優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

3.1 提高COPD患者相關(guān)知識的掌握程度 臨床護(hù)理路徑是指導(dǎo)護(hù)理工作、實(shí)施健康教育的有效工具，是依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃，為某一類特殊患者設(shè)定的住院護(hù)理流程，能夠幫助護(hù)理人員判別患者的預(yù)后［4］。健康教育是一個(gè)有計(jì)劃、有組織、有系統(tǒng)的教育活動，它可以促使人們自愿采用有利于健康的行為，所有的健康教育內(nèi)容按照路徑表實(shí)施，保證了健康教育的全面性和連貫性。護(hù)理路徑對患者的飲食、用藥、氧療、呼吸功能鍛煉等制訂了規(guī)范的流程，使患者能夠按照路徑的指示積極地進(jìn)行呼吸功能鍛煉，切實(shí)有效地把各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到護(hù)理實(shí)踐中的各個(gè)環(huán)節(jié)中去，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。通過對患者實(shí)施臨床護(hù)理路徑可以在短期內(nèi)提高患者對疾病的認(rèn)識水平，更好地配合醫(yī)生工作，提高防控COPD的依從性，從而減輕患者癥狀和減少急性發(fā)作次數(shù)，盡可能維持病情穩(wěn)定，緩解或阻止肺功能下降；有助于減少醫(yī)療經(jīng)費(fèi)開支，提高生活質(zhì)量，降低病死率。

表1 兩組患者COPD健康知識掌握情況比較（，分）

表1 兩組患者COPD健康知識掌握情況比較（，分）

項(xiàng) 目 觀察組 對照組t P入院宣教 掌握標(biāo)本的留取方法 3.65±0.51 3.24±0.63 1.79 ＜0.05誘因 煙酒、感冒、有害氣體吸入 3.83±0.53 3.28±0.82 4.56 ＜0.01病理 COPD的概念 3.47±0.81 2.97±0.97 1.89 ＜0.05臨床表現(xiàn) COPD的臨床癥狀 3.50±0.79 3.17±0.93 1.04 ＜0.05觀察痰液的色、質(zhì)、量 3.48±0.74 3.22±0.87 2.04 ＜0.05治療 肺功能檢查的配合方法 3.43±0.59 3.00±0.88 1.53 ＜0.01用氧安全 3.68±0.56 3.38±0.71 4.91 ＜0.01持續(xù)低流量吸氧的意義 3.52±0.65 3.27±0.77 4.08 ＜0.05深呼吸和咳痰的有效方法 3.60±0.61 3.30±0.73 4.91 ＜0.05腹式呼吸和縮唇呼吸的方法 3.63±0.55 3.37±0.67 2.04 ＜0.05扣背排痰的方法 3.67±0.59 3.42±0.74 4.08 ＜0.05吸入性氣霧劑的應(yīng)用方法 3.70±0.53 3.45±0.67 4.08 ＜0.01飲食 高蛋白、高維生素、清淡飲食 3.63±0.58 3.33±0.76 4.91 ＜0.01少食多餐，避免過飽 3.72±0.58 3.40±0.75 2.35 ＜0.05預(yù)防措施 開窗通風(fēng)，溫濕度適宜 3.62±0.61 3.38±0.77 8.05 ＜0.01多飲水以利于痰液排出 3.68±0.56 3.37±0.68 4.75 ＜0.05注意休息，避免勞累 3.52±0.67 3.20±0.81 1.11 ＜0.05緩解壓力保持情緒穩(wěn)定 3.50±0.62 3.20±0.78 4.91 ＜0.01去空氣清新的地方散步或運(yùn)動 3.62±0.61 3.18±0.85 4.04 ＜0.01在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥 3.50±0.74 3.10±0.88 4.56 ＜0.05減少急性發(fā)作的次數(shù) 3.30±0.78 2.90±0.93 4.56 ＜0.05復(fù)診時(shí)間 3.67±0.59 3.30±0.76 2.34 ＜0.05

表2 兩組患者住院滿意度比較［n（%）］

3.2 提高患者的滿意度 CNP提供了有效地護(hù)理指導(dǎo)，使患者獲得最佳的服務(wù)，從而有助于提高患者的滿意度，改善護(hù)患關(guān)系［5］。對照組采用傳統(tǒng)的健康教育模式，缺乏評價(jià)和監(jiān)控，將內(nèi)容一次性灌輸給患者，其內(nèi)容太多及健康教育的時(shí)機(jī)選擇不佳，使患者一時(shí)難以理解和接受，收益甚少。而CPN組利用護(hù)理路徑為指導(dǎo)，患者的整個(gè)治療過程成為一個(gè)銜接嚴(yán)密的無縫隙過程，體現(xiàn)了“以人為本”的個(gè)性化護(hù)理新概念，使各項(xiàng)護(hù)理服務(wù)落到實(shí)處，最大限度地避免了護(hù)理糾紛，提高了患者的滿意度和治療信心［6］。責(zé)任護(hù)士每日嚴(yán)格按照路徑中的內(nèi)容對患者進(jìn)行整體評估，評估患者現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問題，對患者在住院期間每一天的檢查、治療有效地進(jìn)行干預(yù)和宣教，讓患者及時(shí)準(zhǔn)確地掌握自己下一步的治療項(xiàng)目及注意事項(xiàng)，改變了傳統(tǒng)護(hù)理被動和機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑的現(xiàn)象。CNP護(hù)理表格采用打勾的記錄形式，使護(hù)理人員有更多的時(shí)間深入病房觀察病情，并且有針對性地對患者及家屬做專科指導(dǎo)。一方面使患者通過交流，獲得了疾病治療康復(fù)的知識，消除了對醫(yī)院的陌生感，增強(qiáng)了對護(hù)理人員的信任度；另一方面，增加了護(hù)患交流的機(jī)會，提高了患者對護(hù)理工作的信任度和滿意度。CNP的應(yīng)用，優(yōu)化了護(hù)理流程，保障了COPD患者的照護(hù)品質(zhì)。COPD護(hù)理路徑制訂了標(biāo)準(zhǔn)的工作流程，緊湊合理地安排了檢查和治療。患者入院后在最短的時(shí)間內(nèi)完成各項(xiàng)檢查和治療，把等待的時(shí)間降到最低。所有的護(hù)理人員都清楚自己所扮演的角色，明確自己的職責(zé)，減少醫(yī)療護(hù)理環(huán)節(jié)，減少其行為的隨意性，規(guī)范了護(hù)理行為，減少了重復(fù)勞動，變被動護(hù)理為主動護(hù)理，使護(hù)理工作不再盲目機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，并根據(jù)患者的具體情況分析變異，盡快采取護(hù)理措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證了對患者護(hù)理工作的連續(xù)性，避免了不同年資的護(hù)士由于個(gè)人水平、能力不同而造成的疏忽。同時(shí)，遵循路徑所預(yù)定的標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行護(hù)理工作，有效地減少了護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，全面提高了護(hù)理質(zhì)量。

［1］楊青.臨床護(hù)理路徑在婦產(chǎn)科腹部手術(shù)患者中的應(yīng)用［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志：上旬版，2011，27（3）：43－44.

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