王邦艷

胸科手術(shù)的特點(diǎn)創(chuàng)傷大，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，胸科手術(shù)所引起的病理生理改變遠(yuǎn)較其他部位的手術(shù)為甚。而患者病情的復(fù)雜也增加了麻醉管理上的難度，對(duì)麻醉要求較高。且多患有肺部疾病，加上手術(shù)體位側(cè)臥位，麻醉呼吸管理有一定難度，要求手術(shù)麻醉過程中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后患者蘇醒迅速，安全。吸入麻醉藥七氟醚血?dú)夥峙湎禂?shù)低，吸收快，清除迅速。已在臨床中廣泛應(yīng)用。丙泊酚具有良好的鎮(zhèn)靜作用，起效和代謝快，容易調(diào)控。舒芬太尼是芬太尼N-4家族中鎮(zhèn)痛效果最強(qiáng)的一種μ受體激動(dòng)藥，其脂溶性是芬太尼的兩倍，極易通過神經(jīng)細(xì)胞膜和血腦屏障，鎮(zhèn)痛效價(jià)是芬太尼的7～10倍，并具有起效快，心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定，無組胺釋放等特點(diǎn)。七氟醚復(fù)合舒芬太尼、丙泊酚復(fù)合舒芬太尼2種麻醉方法是目前臨床使用效果好，安全性和可控性較佳的2種麻醉方式。為了比較分析這兩種麻醉方法效果和安全性，本文以我院2008～2011年接受胸科手術(shù)28例患者為分析對(duì)象，以回顧性分析方法從心率變化、平均動(dòng)脈壓力值、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、清醒情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況等，對(duì)2種全麻麻醉方法進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取我院2008～2010年期間接受胸外科手術(shù)患者28例，年齡30～75歲，平均體重為41～66 Kg。排除有心肺疾患、濫用藥物或酗酒史、有出凝血疾病史、精神疾病史的患者。ASAI-II級(jí)。分為七氟醚(S)組和丙泊酚(P)組，每組14例。2組性別比、平均年齡、平均體重和手術(shù)類型，無顯著性差異。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前30 min肌注鹽酸戊已奎醚1 mg。入室后，常規(guī)開放外周靜脈輸注乳酸鈉林格氏液8～10 ml·kg－1·h－1，給予持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心電圖(ECG)、心率(HR)、有創(chuàng)血壓測(cè)量(IBP)、血氧飽和度(SpO2)、呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)、體溫、尿量等。采用PHILIPS多功能監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。2組均以咪唑安定0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，阿曲庫(kù)胺0.5 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg快速誘導(dǎo)插管。S組術(shù)中吸入1.5～3.0 MAC七氟醚維持麻醉。P組誘導(dǎo)后，氣管插管行機(jī)械通氣，氧流量為2 L/min，誘導(dǎo)后靶控輸注(TCI)丙泊酚，血漿靶濃度為5 mg·kg－1·h－1。2組舒芬太尼術(shù)中維持量均為1 ～2.5 μg·kg－1·h－1，必要時(shí)追加 0.1 ～0.2 μg/kg。2組患者呼吸機(jī)潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率1∶2，PETCO2維持在35～40 mm Hg，手術(shù)開始后根據(jù)術(shù)中出血量靈活調(diào)整輸液輸血速度，2組均于關(guān)閉胸膜后停用肌松藥，縫皮即可分別停七氟醚和丙泊酚，觀察2組拔管時(shí)間和術(shù)后意識(shí)恢復(fù)情況。術(shù)畢均給予靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵注舒芬太尼0.003 ～0.004 μg·kg－1·h－1實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.3 監(jiān)測(cè)方法 分別記錄不同時(shí)刻(手術(shù)前-t1、誘導(dǎo)后-t2、插管后5 min-t3、持續(xù)麻醉開始時(shí)-t4、持續(xù)麻醉10 min時(shí)-t5、拔出氣管時(shí)-t6)動(dòng)脈壓力值和心率變化，并且計(jì)算2組在不同時(shí)刻時(shí)的平均動(dòng)脈壓力值和心率值。分別記錄患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間和首次睜眼時(shí)間，并計(jì)算2組的平均主動(dòng)呼吸恢復(fù)時(shí)間和平均首次睜眼時(shí)間。護(hù)理人員觀察并記錄2組患者中躁動(dòng)、惡心和嘔吐和疼痛例數(shù)，并計(jì)算各自的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0軟件。所有計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)分析，結(jié)果用χ2和P值表示。所有的計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，用±s表示。以P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異或統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組平均動(dòng)脈壓力和心率變化值比較結(jié)果 2組中t2時(shí)即麻醉誘導(dǎo)后與誘導(dǎo)前動(dòng)脈壓力值和心率顯著降低(P＜0.05)，同時(shí)在麻醉期間以及麻醉結(jié)束后，動(dòng)脈壓力值和心率與麻醉誘導(dǎo)前無顯著性差異(P＞0.05)。同時(shí)S組和P組間同一時(shí)刻平均動(dòng)脈壓力值和心率均無顯著性差異(P＞0.05)。從以上壓力值和心率比較結(jié)果可看出，2種麻醉藥物配伍的麻醉方法在誘導(dǎo)后短時(shí)間內(nèi)會(huì)引起動(dòng)脈壓力和心率變化降低，但在較短時(shí)間內(nèi)很快恢復(fù)誘導(dǎo)前水平，對(duì)患者機(jī)體的動(dòng)脈壓力和心率變化的影響無差異。2組平均動(dòng)脈壓力和平均心率變化比較，見表1。

表1 2組平均動(dòng)脈壓力和平均心率變化比較(±s)

表1 2組平均動(dòng)脈壓力和平均心率變化比較(±s)

注:與組內(nèi)t1時(shí)值比較，*P＜0.05。

項(xiàng)目 t1 t2 t3 t4 t5 t 6心率 85±13 73±19*84±23 83±13 84±14 85±24平均動(dòng)脈壓力值 103±13 83±17* 109±18 106±11 107±18 111±19心率 83±19 75±12* 86±22 80±13 81±21 84±19平均動(dòng)脈壓力值 109±13 82±26*109±31 107±26 107±22 109±16

2.2 2組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間和首次睜眼時(shí)間比較 2組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間和首次睜眼時(shí)間差異具有顯著性(P＞0.05)。丙泊酚復(fù)合舒芬太尼恢復(fù)時(shí)間顯著快于七氟醚復(fù)合舒芬太尼麻醉。見表2。

表2 2組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間和首次睜眼時(shí)間比較(±s)

表2 2組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間和首次睜眼時(shí)間比較(±s)

組別 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間(min) 首次睜眼時(shí)間(min)6.3±2.1 5.7±1.7 11.1±2.8 9.4±1.5 P組S組

2.3 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 S組14例患者中術(shù)后出現(xiàn)躁動(dòng)的有4例(占10.53%)，出現(xiàn)惡心和嘔吐的有1例(占有2.63%)和出現(xiàn)疼痛的有1例(占有2.63%);P組14例患者中術(shù)后出現(xiàn)躁動(dòng)的有1例(占3.33%)，出現(xiàn)惡心和嘔吐的有1例(占3.33%);出現(xiàn)疼痛的有1例(占3.33%)。P組除躁動(dòng)發(fā)生率顯著低于S組外，其余差異均無顯著性(P均＞0.05)，見表3。

表3 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

七氟醚是一種較新的吸入麻醉藥，與其他吸入麻醉藥相比，其優(yōu)點(diǎn)是麻醉誘導(dǎo)迅速，刺激小，溶解度低，有較好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性[1]，而丙泊酚作用時(shí)間短無明顯蓄積作用，蘇醒迅速完全無精神癥狀[2]。

本研究中發(fā)現(xiàn)七氟醚麻醉和丙泊酚TCI在用于胸科手術(shù)中，2組患者的血壓較麻醉前均有顯著性降低。說明丙泊酚和七氟醚一樣均能較好的控制全麻誘導(dǎo)中氣管插管中所引起的應(yīng)激反應(yīng)。有研究證實(shí)丙泊酚能阻滯插管應(yīng)激引起的自主交感神經(jīng)反應(yīng)。但迷走神經(jīng)不明顯[3]。麻醉恢復(fù)期S組自主呼吸恢復(fù)，呼之睜眼，拔管，隨意運(yùn)動(dòng)恢復(fù)以及定向力恢復(fù)時(shí)間均長(zhǎng)于P組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其可能原因吸入麻醉藥可劑量依耐性延長(zhǎng)非去極化肌松藥時(shí)效和加強(qiáng)其作用[4]?；謴?fù)期S組不良反應(yīng)的發(fā)生率，尤其是躁動(dòng)嗆咳明顯高于P組，研究[5]表明患者在停在吸入七氟醚10～20 min后，拔管時(shí)麻醉氣體檢測(cè)儀可監(jiān)測(cè)到七氟醚的濃度仍有0.1%左右，故部分患者蘇醒不完全，可出現(xiàn)煩躁不安等不適。

本文中研究的丙泊酚和舒芬太尼是目前在臨床上應(yīng)用較廣泛的2種靜脈麻醉藥物，例如俞仁雯將舒芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉方法應(yīng)用于無痛人流手術(shù)中，結(jié)果得出復(fù)合藥物麻醉效果顯著高于丙泊酚單獨(dú)麻醉[6]，且完全避免了丙泊酚鎮(zhèn)痛效果不佳弱點(diǎn)，并且這一麻醉方案在陳燕，程靜林和董鐵立的研究中也進(jìn)一步得到證實(shí)[7]。另外尹妙妙比較分析了舒芬太尼復(fù)合丙泊酚或七氟醚麻醉用于胸腔鏡手術(shù)中的臨床療效，結(jié)果得出2種麻醉方式在胸腔鏡手術(shù)中均可達(dá)到術(shù)后蘇醒快，安全性佳等效果，但舒芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉效果更理想[8]。

舒芬太尼是芬太尼的衍生物，由于其與阿片受體具有高親和力，因此具有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果。同時(shí)舒芬太尼脂溶性很強(qiáng)，因此可通過血腦屏障，從而賦予了該麻醉藥物更大的應(yīng)用空間，例如在血管切除術(shù)或剖腹產(chǎn)中均有應(yīng)用[9-10]。丙泊酚化學(xué)名為2，6-雙異丙基苯酚，其作用機(jī)理是通過作用于中樞抑制性氨基酸受體(γ-氨基丁酸受體和甘氨酸受體)和興奮性谷氨酸受體(N-methyl-D-aspartate受體和α-amino-3-hydroxy-5-methy-4-isoxazolepropionic acid受體及Kainate受體)而發(fā)揮快速鎮(zhèn)痛作用[11]，該藥物因其具有麻醉誘導(dǎo)起效快、蘇醒迅速且功能恢復(fù)完善，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉，七氟醚是一種吸入麻醉藥物，通過抑制腦干吸氣前運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元等中樞神經(jīng)元而發(fā)揮作用。七氟醚麻醉誘導(dǎo)時(shí)血?jiǎng)恿W(xué)較平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒快，有煩躁現(xiàn)象。但有報(bào)道稱其鎮(zhèn)痛效果不如丙泊酚[12]，因此為了取各藥物優(yōu)點(diǎn)而摒除缺點(diǎn)，舒芬太尼可與七氟醚聯(lián)合使用而降低七氟醚的使用濃度減少躁動(dòng)發(fā)生率，本論文中不良反應(yīng)發(fā)生情況研究結(jié)果表明，舒芬太尼和丙泊酚聯(lián)合使用極大地降低了躁動(dòng)的發(fā)生率，同時(shí)七氟醚的濃度和作用時(shí)間均有降低 ，研究結(jié)果還表明，聯(lián)合用藥對(duì)機(jī)體的動(dòng)脈血壓和心率無顯著性影響，因此2種麻醉方法可證明安全可靠。

2種麻醉藥物的蘇醒時(shí)間和主動(dòng)呼吸恢復(fù)時(shí)間均已達(dá)到麻醉藥物的標(biāo)準(zhǔn)，說明2種藥物在胸科手術(shù)中均可應(yīng)用，但丙泊酚復(fù)合舒芬太尼效果更理想。短期內(nèi)蘇醒更完善。在胸科手術(shù)中更占優(yōu)勢(shì)。

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