李 勇，余四新，程 亮，劉宋磊

氣管插管全身麻醉時，誘導(dǎo)插管可引起交感神經(jīng)興奮，表現(xiàn)為血壓升高、心率增快等心血管反應(yīng)和垂體腎上腺皮質(zhì)各項激素分泌增多。引起氧耗增加，外周脂肪和蛋白質(zhì)分解，血糖增高，導(dǎo)致圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生[1]。本研究觀察不同藥物對氣管插管期間心血管反應(yīng)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月～2011年11月氣管插管全麻患者60例。年齡20～63歲，體重41～88 kg。ASAⅠ～Ⅱ級。隨機(jī)分為3組:A組(丙泊酚組)、B組(利多卡因組)和C組(艾司洛爾組)，每組20例。所有患者均無哮喘、竇房結(jié)病變、束支傳導(dǎo)阻滯等疾病。喉鏡暴露不佳和插管時間＞30 s者均排除本研究。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前禁飲禁食8～12 h，入室后用20G套管針建立靜脈通道。誘導(dǎo)前靜脈輸入500ml琥珀酰明膠。誘導(dǎo)方法:依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、枸櫞酸芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、苯璜酸阿曲庫銨0.8 mg/kg。3 組均于苯璜酸阿曲庫銨靜脈注射后4 min插管。A組(丙泊酚組):氣管插管前30 s靜脈注射丙泊酚0.5 mg/kg;B組(利多卡因組):苯璜酸阿曲庫銨靜脈注射后即刻，喉鏡輔助暴露舌根、咽后壁、會厭及聲門，2%利多卡因3 ml由淺入深噴霧法實施表面麻醉，30 s內(nèi)完成;C組(艾司洛爾組):氣管插管前30 s靜脈注射艾司洛爾0.5 mg/kg。插管后立即接Detax-Omeda麻醉機(jī)機(jī)控呼吸，氧流量2 L/min，潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，同時吸入0.8%異氟醚維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄麻醉前(T0)和插管后1 min(T1)、3 min(T2)、5 min(T3)的 MAP、HR 變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。所有計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用方差分析，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般情況比較 3組患者年齡、體重比較差異無顯著性(P＞0.05)。見表1。

2.2 3組患者插管期間各時間點的MAP、HR比較 3組MAP與T0相比，在T1均較穩(wěn)定(P＞0.05)、在T2、T3顯著下降(P＜0.01);A組HR比較B組、C組，在T1、T2明顯升高(P＜0.05);B組 HR比較 T0，在 T1、T2較穩(wěn)定(P＞0.05);C組HR比較T0，在T1較穩(wěn)定(P＞0.05)、在T2明顯下降(P＜0.05)。見表2。

表1 3組患者一般資料(±s)

表1 3組患者一般資料(±s)

組別 年齡(歲) 體重(kg)A組43.4±10.1 65.3±11.9 41.7±13.5 62.5±10.6 B組 45.3±9.3 65.7±12.1 C組

表2 3組患者插管期間各時間點的MAP、HR變化(±s)

表2 3組患者插管期間各時間點的MAP、HR變化(±s)

注:與 A 組比較，*P＜0.05;與T0比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

T0 T1 T2 T3 MAP(mm Hg)組別A組 97.2±9.0 96.8±12.0 87.2±12.5△△ 79.1±9.1△△B組 95.2±10.1 93.9±9.7 85.6±8.0△△ 76.2±5.2△△C組 100.1±12.9 96.5±12.2 88.5±11.3△△ 81.5±7.3△△HR(次/min)A組 79.7±9.0 86.5±9.3△ 81.1±10.6 73.5±8.0△B組 76.7±9.3 80.3±7.7* 75.1±6.4* 70.8±6.4△C組 81.4±11.1 78.8±8.9* 74.4±8.1＊△ 70.9±8.8△△

3 討論

氣管插管引起的心血管反應(yīng)主要是由于喉鏡和插管時對咽喉部、會厭、氣管黏膜等處的機(jī)械性刺激后，引起的交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)過度興奮，兒茶酚胺大量釋放所致[2]。大量兒茶酚胺釋放導(dǎo)致血壓升高，心率加快，使得心臟做功加大，耗氧量增加。雖然此反應(yīng)是一過性的，但對合并高血壓、腦血管病、冠心病等患者可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果。如何減輕氣管插管時心血管反應(yīng)，是麻醉醫(yī)師常要考慮的問題。目前常用方法有三種[3]:(1)增加麻醉和鎮(zhèn)痛深度，抑制心血管反應(yīng);(2)利用滲透作用強的局部麻醉藥如丁卡因、利多卡因，進(jìn)行氣管表面麻醉;(3)使用血管活性藥物(如烏拉地爾、艾司洛爾、尼卡地平等)，調(diào)節(jié)血流動力學(xué)的改變。

針對上述三種方法，本研究選擇了三種臨床常用藥物:丙泊酚、利多卡因和艾司洛爾，觀察并比較了它們減輕氣管插管時心血管反應(yīng)的效果。丙泊酚是一種快效、短效靜脈麻醉藥，有直接心肌抑制和外周血管擴(kuò)張雙重藥理作用，且呈劑量與血藥濃度依賴性。由于其藥理作用特點，麻醉加深程度有限制，筆者采用插管前丙泊酚0.5 mg/kg靜脈注射加深麻醉。利多卡因為酰胺類局麻藥，具有起效快，彌散廣，穿透性強特點。利多卡因插管前靜脈注射可明顯降低插管時的應(yīng)激反應(yīng)已有報道[4]，而采用利多卡因氣管內(nèi)給藥，可使氣管內(nèi)黏膜被局部麻醉，使產(chǎn)生這類應(yīng)激反應(yīng)反射的感受器在反射弧的起始點即被阻斷[5]，理論上可有效減輕插管時的應(yīng)激反應(yīng)。艾司洛爾是一種超短時效作用的β1-受體阻滯劑，靜脈注射后1～2 min起效。有研究[6]顯示艾司洛爾1 mg/kg可控制插管時引起的心血管反應(yīng)，由于臨床使用實際和安全顧慮，本研究艾司洛爾采用0.5 mg/kg劑量靜脈注射。

通過三種藥物的臨床使用觀察，發(fā)現(xiàn)三種藥物減輕氣管插管時心血管反應(yīng)效果各有不同。本研究結(jié)果顯示:3組MAP與T0相比，在T1均較穩(wěn)定(P＞0.05)、在T2、T3顯著下降(P＜0.01);A組HR比較B組、C組，在T1、T2明顯升高(P＜0.05);B組HR比較T0，在T1、T2較穩(wěn)定(P＞0.05);C組HR比較T0，在T1較穩(wěn)定(P＞0.05)、在T2明顯下降(P＜0.05)。3組MAP在T1的穩(wěn)定，說明三種藥物對血壓的控制都較好，在T2、T3下降較多，考慮可能同插管后吸入異氟醚加深麻醉有關(guān)。三種藥物對HR的抑制差異較大，單純使用丙泊酚加深麻醉，比較B組、C組，在T1、T2明顯升高，差異有顯著性(P＜0.05)，說明HR控制效果不好;利多卡因表面麻醉，比較T0，在T1、T2變化不大(P＞0.05)，說明HR控制較好;艾司洛爾靜脈注射，比較T0，在T1穩(wěn)定，在T2已明顯下降(P＜0.05)，說明HR控制最佳;由此提示利多卡因和艾司洛爾均能夠減輕氣管插管后心血管反應(yīng)，臨床效果滿意。尤其艾司洛爾控制心率最佳，抑制插管心血管反應(yīng)最好。表面麻醉操作略顯復(fù)雜，有時對于喉鏡暴露不好的，效果有很大折扣，臨床使用有局限;艾司洛爾使用簡便，但對于術(shù)前心電圖提示心動過緩和束支傳導(dǎo)阻滯的，臨床使用亦有顧慮。因此臨床上兩種方法可以靈活選用。有報道[7]手術(shù)時常采取合用麻醉性鎮(zhèn)痛藥、咽喉或氣管內(nèi)表面麻醉、血管擴(kuò)張劑、利多卡因、鈣通道阻滯劑等方法一起來抑制氣管插管時的心血管反應(yīng)。是否本研究的這三種藥物分別組合使用效果更好，值得進(jìn)一步研究。本研究對象是青壯年患者，對于老年患者上述三種藥物的效果比較，也還有待進(jìn)一步探討。

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