李軍麗，馬其民

隨著年齡的增長，冠心病發(fā)病率而不斷增高，而老年患者冠心病病變往往比較彌漫，能量?jī)?chǔ)備較低，多合并有高血壓病、心功能不全、糖尿病等慢性疾病。使用藥物種類較多，藥物不良作用及相互作用較常見，盡管目前有多種抗心絞痛藥物聯(lián)合治療及經(jīng)皮冠脈介入等聯(lián)合多種血流動(dòng)力學(xué)藥物，但臨床上仍大約有30% ～40%的患者存在心絞痛癥狀[1]，顯然，單純從血流動(dòng)力學(xué)角度出發(fā)較為局限，而聯(lián)合使用代謝類藥物治療，可以從多途徑優(yōu)化干預(yù)心肌缺血。曲美他嗪(Tri-metazidine)可優(yōu)化細(xì)胞能量代謝，不僅與血流動(dòng)力學(xué)藥物可產(chǎn)生協(xié)同抗心絞痛及改善心肌供血作用，且安全性良好，對(duì)老年患者較為適用。筆者采用隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)曲美他嗪治療老年冠心病心絞痛(含穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛及變異性心絞痛)療效，進(jìn)行了觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 篩選60例門診慢性病老年病患者，隨機(jī)分為2組:治療組30例，男20例，女10例，年齡65～90歲，平均年齡75.6歲;對(duì)照組30例，男18例，女12例，年齡67～85歲，平均年齡72.5歲。均符合1979年9月上?！度珖形麽t(yī)結(jié)合防治冠心病心絞痛、心律失常研究座談會(huì)修訂》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 方法 對(duì)照組30例常規(guī)服用硝酸酯類、鹽酸美托洛爾、恬爾心。治療組30例加服曲美他嗪60 mg/d，癥狀重者80～120 mg/d。曲美他嗪(萬爽力)由法國施維雅(天津)藥廠生產(chǎn)或由蘇州長征-欣凱制藥有限公司生產(chǎn)(商品名愛怡令)，療程設(shè)計(jì)4周，2組病例其年齡、性別、心絞痛分型、分級(jí)、合并癥等差異無顯著性。2組病例均在用藥前和用藥后定期監(jiān)測(cè)血壓、心率、12導(dǎo)體表心電圖，統(tǒng)計(jì)用藥前后心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量，觀察用藥期間藥物不良反應(yīng)。參照《全國中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病心絞痛、心律失常研究座談會(huì)修訂的冠心病心絞痛療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組心絞痛癥狀療效比較 見表1。

表1 2組心絞痛療效比較(n，%)

2.2 2組冠心病心臟缺血治療后療效比較 見表2。

表2 2組心臟缺血療效比較

2.3 安全性評(píng)價(jià) 對(duì)照組抗心絞痛類藥物較為常見的不良作用主要表現(xiàn)為部分患者接受硝酸酯類藥物治療過程中出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心等胃腸道反應(yīng)，心室率增快，血壓下降，易產(chǎn)生耐藥性，加大β受體阻滯劑及鈣桔抗劑用量，心臟負(fù)性傳導(dǎo)作用增加。同時(shí)臨床應(yīng)用禁忌癥較多，部分患者不能接受全過程治療。曲美他嗪在臨床使用過程中其安全性較高，不良反應(yīng)主要為胃腸道反應(yīng)，個(gè)別出現(xiàn)上腹部不適、腹脹，極個(gè)別患者出現(xiàn)輕度心悸，無負(fù)性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)作用，也無血管活性等副作用，對(duì)腎功能不全患者使用較為安全，絕大部分患者能較好接受全過程治療。

3 討論

冠心病心絞痛主要是由于心肌需氧與供氧之間失去平衡而產(chǎn)生心肌缺血的結(jié)果，當(dāng)心肌缺血時(shí)，一方面發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變，另一方面心肌代謝同時(shí)也發(fā)生變化，血液循環(huán)中脂肪酸增高，葡萄糖氧化受抑制，發(fā)生乳酸堆積，心肌細(xì)胞發(fā)生酸中毒及細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷，引起心肌損傷[4]。多年來從血流動(dòng)力學(xué)角度進(jìn)行聯(lián)合治療心絞痛，乃至采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，但是心絞痛發(fā)生率仍然很高，而聯(lián)合使用代謝類藥物治療心絞痛，進(jìn)一步從多途徑優(yōu)化干預(yù)心肌缺血。

曲美他嗪與血流動(dòng)力學(xué)藥物聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生協(xié)同作用，該藥可明顯優(yōu)化心臟能量代謝避免細(xì)胞功能障礙或死亡，是治療缺血性心臟病第一細(xì)胞保護(hù)劑。通過抑制脂肪酸氧化，促進(jìn)糖氧化產(chǎn)生代謝調(diào)節(jié)作用，維持缺血缺氧細(xì)胞的能量代謝，避免心肌細(xì)胞內(nèi)ATP水平下降，保證離子泵的正常功能和鈉鉀離子的跨膜活動(dòng)，從而保持細(xì)胞的自身平衡，增加心絞痛患者的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)土?，延緩運(yùn)動(dòng)發(fā)生的心肌缺血時(shí)間，顯著減少心絞痛發(fā)作頻率和硝酸甘油的使用量，臨床上往往與鈣拮抗類藥物配伍聯(lián)合使用具有全方位加強(qiáng)治療作用，與傳統(tǒng)的心衰治療類藥物配伍能有效的改善心功能[5]。

本文30例冠心病心絞痛在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用曲美他嗪治療4周后，其心絞痛癥狀緩解有效率為90.0%，而對(duì)照組有效率為60.0%，在對(duì)照組12例無效中，有4例癥狀加重，硝酸甘油消耗量增加。而治療組無效僅有3例，無1例病情加重，組間比較，差異有非常顯著性(χ2=8.0892，P＜0.01)。30例對(duì)照組經(jīng)治療4周后心肌缺血有效率為17例(56.6%)，無效13例(43.4%)，其中5例較治療前缺血加重;治療組30例中總有效率25例(83.3%)，無效5例(16.7%)，無加重病例，組間比較，差異有非常顯著性(χ2=7.3164，P＜0.01)。

本組觀察資料表明，曲美他嗪在與常規(guī)治療冠心病心絞痛藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)其作用更為明顯，可有效控制心絞痛發(fā)作癥狀，減少或延長發(fā)作時(shí)間，減少硝酸甘油消耗量，明顯地改善心肌供血，有效控制病情發(fā)展。

綜上所述，筆者認(rèn)為:曲美他嗪可更加有效地優(yōu)化心肌細(xì)胞能量代謝，不僅可與血流動(dòng)力學(xué)藥物配伍應(yīng)用產(chǎn)生協(xié)同作用，而且該藥安全性較高，副作用少，無血管活性作用及負(fù)性肌力作用，無心肌負(fù)性傳導(dǎo)作用。在傳統(tǒng)的抗心絞痛藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合使用曲美他嗪優(yōu)化能量代謝，可有效控制冠心病心絞痛癥狀，改善心肌供血，對(duì)老年患者更為適用。

[1]駱麗菊，付國勝.曲美他嗪治療老年穩(wěn)定型心絞痛療效觀察[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，19(4):87-88.

[2]貝政平，主編.3200個(gè)內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].北京，科學(xué)出版社，1998:49-59.

[3]王振海，林中昌，張澤紅，等.疾病診療標(biāo)準(zhǔn)[M].南寧:廣西人民出版社，1983:145-146.

[4]王玉華，鄭昌柱，鮮玉瓊.曲美他嗪治療不穩(wěn)定型心絞痛療效觀察[J].河北醫(yī)藥，2010，32(22):3158-3159.

[5]陳孝治，主編.藥物處方手冊(cè)[M].長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2006:510.