劉 輝

(焦作市中站區(qū)人民醫(yī)院，河南焦作454191)

骨肉瘤是一種原發(fā)性骨惡性腫瘤，以腫瘤細(xì)胞形成的未成熟骨或骨樣組織為特征，多發(fā)于長(zhǎng)骨，發(fā)病高峰年齡15～25歲［1］。骨肉瘤是一種發(fā)病率較高的原發(fā)性骨腫瘤，居原發(fā)性骨腫瘤發(fā)病率的第2位。1970年以前，截肢術(shù)是其標(biāo)準(zhǔn)治療方案，5 a生存率只有10%～20%，隨著新型化療藥物的研發(fā)及新輔助化療的廣泛應(yīng)用，以保肢術(shù)為主的綜合治療方案已成為原發(fā)性骨肉瘤的首選治療方案，骨肉瘤的5 a生存率已達(dá)60% ～70%［2－3］。作者2000年1月至 2008年12月共采用新輔助化療聯(lián)合保肢術(shù)治療四肢骨肉瘤患者25例，并以同期僅采用截肢術(shù)的20例患者作為對(duì)照，比較分析2組的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部45例原發(fā)性骨肉瘤患者均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)，男性32例，女性13例，年齡13～45歲，中位年齡21歲。腫瘤原發(fā)部位:肱骨近端6例，股骨干10例，股骨近端3例，股骨遠(yuǎn)端12例，脛骨干3例，脛骨近端9例，脛骨遠(yuǎn)端2例。Enneking分期［4］:Ⅱa期12例，Ⅱb期33例。經(jīng)X線檢查、CT掃描和骨掃描等檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。所有患者治療前的血常規(guī)，肝、腎功能，心電圖檢查未見(jiàn)明顯異常。45例患者根據(jù)治療方案的不同分為2組，治療組25例，對(duì)照組20例。2組患者的性別、年齡、腫瘤原發(fā)部位及分期等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 治療組25例骨肉瘤患者接受新輔助化療聯(lián)合保肢術(shù)治療，術(shù)后繼續(xù)接受化療，其中術(shù)前新輔助化療3周期，術(shù)后化療6周期;對(duì)照組20例僅接受截肢術(shù)和術(shù)后化療，化療共3周期。2組的術(shù)前、術(shù)后化療方案均相同。化療方案:順鉑80 mg·m－2，分2 d給藥，靜脈滴注，d1～2，應(yīng)用前充分水化，同時(shí)應(yīng)用昂丹司瓊止吐;表柔比星90 mg·m－2，靜脈滴注，d1;異環(huán)磷酰胺 2.0 g·m－2·d－1，靜脈滴注 3 ～4 h，d3～5，同時(shí)加用美司鈉1.2 g·m－2，于異環(huán)磷酰胺給藥后1、4、8 h靜脈注射給藥;每4周為1周期。治療組手術(shù)方案:均行原發(fā)腫瘤廣泛或根治性切除術(shù)。對(duì)照組手術(shù)方案:均行截肢手術(shù)或關(guān)節(jié)離斷術(shù)，截骨平面根據(jù)患者術(shù)前的X線、CT、MRI及術(shù)中髓腔組織病理檢查確定。

1.3 療效評(píng)價(jià) 療效采用Enneking肢體肌肉骨骼系統(tǒng)腫瘤外科治療重建術(shù)后功能(MSTS 93)評(píng)分系統(tǒng)［4］進(jìn)行評(píng)價(jià)，該系統(tǒng)共分6項(xiàng)，上肢前3項(xiàng)，下肢后3項(xiàng)，每項(xiàng)滿分為5分，總分30分，24～30分為優(yōu)，18～23為良，12～17為中，小于或等于11分為差。化療毒副反應(yīng)評(píng)價(jià)參考WHO化療藥物毒副反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分為Ⅰ～Ⅳ度。所有患者均按照骨肉瘤患者隨訪要求進(jìn)行隨訪。生存期從手術(shù)日期或術(shù)后化療結(jié)束至末次隨診或死亡日期計(jì)算，生存率的計(jì)算采用直接法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組間術(shù)后功能評(píng)分比較采用t檢驗(yàn)，2組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，生存分析采用Kaplan-Meier法，生存率比較采用Log rank檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況 2組共45例骨肉瘤患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間15～75個(gè)月，中位隨訪時(shí)間51個(gè)月。

2.2 復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況 治療組25例患者中，3例(12.0%)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移;對(duì)照組20例患者中，12例(60.0%)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 術(shù)后肢體功能評(píng)分情況 治療組患者肢體功能評(píng)分為16～30分，平均(24.2±4.3)分;對(duì)照組患者肢體功能評(píng)分為8～14分，平均(10.5±2.1)分。2組患者肢體功能評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組患者肢體功能評(píng)分優(yōu)15例，良7例，中3例，差0例;對(duì)照組優(yōu)0例，良0例，中8例，差12例。2組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 生存狀況 治療組的1、2、3 a生存率分別為96.0%、84.0%、76.0%;對(duì)照組 1、2、3 a 生存率分別為 95.0%、80.0%、60.0%。治療組 1、2 a 生存率與對(duì)照組相似(P均＞0.05)，但3 a生存率明顯高于對(duì)照組(P ＜0.05)。

2.5 并發(fā)癥及毒副反應(yīng)發(fā)生情況 2組患者均未發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。2組主要毒副反應(yīng)均為血液學(xué)毒性和胃腸道反應(yīng)。2組毒副反應(yīng)發(fā)生率相似。所有毒副反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理后均可緩解，未見(jiàn)因毒副反應(yīng)而停止化療者。詳見(jiàn)表1。

3 討論

骨肉瘤以青少年為高發(fā)年齡，但亦可發(fā)生于其他年齡段，其原發(fā)于骨骼組織，特別是四肢等長(zhǎng)骨骨組織［5］。1970年以前，骨肉瘤主要采取截肢術(shù)治療，但其5 a生存率僅10% ～20%，這可能與骨肉瘤惡性程度高、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生早等有關(guān)［2，6－8］。近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高，該類患者越來(lái)越多要求保肢治療，以提高自己的生活質(zhì)量。同時(shí)近年來(lái)化療藥物的研發(fā)也取得了很大進(jìn)展，很多新藥應(yīng)用于臨床，這為保肢治療的應(yīng)用提供可能性。術(shù)后輔助化療能夠降低術(shù)后復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。特別是新輔助化療作為一種新型化療方式，應(yīng)用于骨肉瘤的治療后，能夠在術(shù)前縮小腫瘤，消滅全身的微小病灶，降低了骨肉瘤的轉(zhuǎn)移可能性，更明顯增加了患者的保肢率。有研究［9－10］顯示，以保肢術(shù)為基礎(chǔ)聯(lián)合新輔助化療、術(shù)后化療的綜合治療方案應(yīng)用于骨肉瘤的治療以后，其5 a生存率可達(dá)到70%～80%。

表1 2組毒副反應(yīng)發(fā)生情況 例

骨肉瘤是一種相對(duì)耐藥的腫瘤，采用單藥化療方案治療療效不佳，不同抗腫瘤機(jī)制的藥物聯(lián)合應(yīng)用可以殺傷或殺死各個(gè)細(xì)胞周期的腫瘤細(xì)胞，極大提高了殺瘤率，同時(shí)降低了耐藥性發(fā)生的可能［11］。本觀察所選的方案中，順鉑為細(xì)胞周期非特異性藥物，可作用于腫瘤細(xì)胞的各個(gè)周期，且抗瘤譜廣;表柔比星同屬細(xì)胞周期非特異性藥物，是阿霉素的同分異構(gòu)體，可直接嵌入DNA堿基對(duì)，干擾轉(zhuǎn)錄，阻止mRNA的合成，從而殺傷腫瘤細(xì)胞，且心臟毒性遠(yuǎn)小于阿霉素;異環(huán)磷酰胺也是細(xì)胞周期非特異性藥物，其通過(guò)與DNA發(fā)生交叉聯(lián)結(jié)發(fā)揮細(xì)胞毒作用，從而殺傷腫瘤細(xì)胞?？傊?，該方案的3種藥物具有相互協(xié)同作用，聯(lián)合應(yīng)用可明顯降低耐藥性的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示:治療組患者的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率明顯低于對(duì)照組，這可能與術(shù)前采用新輔助化療，縮小了病灶體積和消滅了遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移灶有關(guān);治療組患者肢體功能評(píng)分、優(yōu)良率亦明顯高于對(duì)照組;治療組1、2 a生存率與對(duì)照組相似，但3 a生存率明顯高于對(duì)照組，提示新輔助化療對(duì)骨肉瘤患者的近期生存率無(wú)影響，但可提高遠(yuǎn)期生存率。另外，采取多藥聯(lián)合可能增加化療毒副反應(yīng)的發(fā)生，但本組結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后本聯(lián)合方案的毒副反應(yīng)均可得到緩解，未影響治療的順利進(jìn)行。同時(shí)本組也未見(jiàn)明顯手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，新輔助化療聯(lián)合保肢術(shù)治療四肢骨肉瘤患者能夠取得較好的療效，且毒副反應(yīng)和并發(fā)癥均可控制，不影響治療的順利進(jìn)行和遠(yuǎn)期療效。作者認(rèn)為，建立個(gè)體化的綜合治療方案，加強(qiáng)新化療藥物、化療輔助藥物、放療和轉(zhuǎn)移灶治療技術(shù)等方面的研究，改進(jìn)保肢術(shù)的重建方法，有望進(jìn)一步提高四肢骨肉瘤患者的保肢率和生存率。

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