葉國良，盛 紅，張新軍，鄭 拓，金燕萍

1.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江 寧波 315020;2.浙江省象山縣第一人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心

胃上皮內(nèi)瘤變與胃癌關(guān)系密切，提高胃上皮內(nèi)瘤變的內(nèi)鏡識別能力并在合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行內(nèi)鏡治療，有助于胃癌的預(yù)防、早期胃癌的及時(shí)診斷與治療。臨床醫(yī)生對胃上皮內(nèi)瘤的處理感到很困惑，到底選擇內(nèi)鏡隨訪、黏膜下剝離術(shù)(ESD)、腔鏡治療還是開放手術(shù)，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我們于2008年2月－2010年12月對50例胃鏡活檢病理診斷為上皮內(nèi)瘤變的病灶，行ESD治療，對比術(shù)前術(shù)后病理結(jié)果，并術(shù)后內(nèi)鏡隨訪?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 50例患者均在機(jī)會(huì)性胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，有明確病灶，表現(xiàn)為淺表病變，臨床癥狀無特異性;其中男36例、女14例;年齡41～88歲，平均年齡(61±7.5)歲，≥70歲10例。病灶部位:胃竇25例、胃角12例、胃體9例、胃底賁門部4例;病灶大小(最大徑):＜1 cm 7例、1～2 cm 29例、2～3 cm 11例、≥3 cm 3例;內(nèi)鏡下形態(tài):Ⅰ型:2例;Ⅱa型:14例;Ⅱb型:5例;Ⅱc型:10例;Ⅱa+Ⅱc型:12例;Ⅱb+Ⅱc型:6例;Ⅲ型:1例。胃鏡活檢病理診斷低級別上皮內(nèi)瘤變34例、高級別上皮內(nèi)瘤變16例。

1.2 方法

1.2.1 器械:Olympus XQ260J胃鏡、超聲小探頭(O-lympus UM-3R)、內(nèi)鏡注射針、IT刀、Hook刀、Flex刀、止血鉗、透明帽、ERBR高頻電發(fā)生器及氬氣刀等。

1.2.2 術(shù)前檢測血常規(guī)、出凝血時(shí)間，評估心肺功能，所有病灶經(jīng)內(nèi)鏡超聲檢查局限在第一、二層;告知患者并征得同意，所有患者在靜脈麻醉下實(shí)施治療。

1.2.3 步驟:(1)胃鏡下噴灑靛胭脂染色，顯示病灶范圍，用氬氣刀在病灶邊界外側(cè)5～10 mm處電凝標(biāo)記。(2)黏膜下注射甘油、果糖、靛胭脂混合溶液，使病灶黏膜充分抬舉。(3)用Hook刀沿標(biāo)記外側(cè)作環(huán)形切開，一般從病灶的遠(yuǎn)側(cè)端首先切開。(4)用Hook刀、IT刀行黏膜下剝離，術(shù)中需反復(fù)黏膜下注射以維持病灶黏膜的充分抬舉，利用透明帽保持視野清晰，剝離過程中注意裸露血管并及時(shí)進(jìn)行預(yù)防性止血，如術(shù)中出血及時(shí)注水沖洗找到出血部位及時(shí)止血，小血管滲血直接用IT刀電凝止血，粗大血管出血要用止血鉗電凝止血或金屬夾止血，直至整塊黏膜完全剝離。(5)病灶被完整剝離后，對創(chuàng)面上所有可見血管進(jìn)行預(yù)防性電凝止血。(6)術(shù)后處理:術(shù)后第1天禁食，放置鼻胃管負(fù)壓引流，觀察血壓、心率，復(fù)測血常規(guī)，如患者無異常，術(shù)后第2天可進(jìn)流質(zhì)飲食;采用質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑治療直至潰瘍愈合。

1.2.4 標(biāo)本處理:整塊黏膜標(biāo)本取出后鋪平用大頭針固定，浸泡于甲醛溶液送檢，及時(shí)與病理科醫(yī)師溝通，切片制作時(shí)每間距2 mm切片，保證橫軸、縱軸水平都能準(zhǔn)確評價(jià)病變是否在切除標(biāo)本的邊緣以內(nèi)，任何一個(gè)切片的長度都大于相鄰切片中癌腫的長度。術(shù)后病理檢查如發(fā)現(xiàn)黏膜下層脈管癌細(xì)胞浸潤或基底切緣癌細(xì)胞陽性建議追加外科手術(shù)。

1.2.5 隨訪:術(shù)后2～3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查胃鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況，并對創(chuàng)面及邊緣黏膜多點(diǎn)活檢病理檢查，以后每年復(fù)查胃鏡1～2次。

2 結(jié)果

50例病灶均一次性完整剝離，手術(shù)時(shí)間15～150 min，平均50 min，未發(fā)生消化道大出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。34例術(shù)前活檢病理為低級別上皮內(nèi)瘤變的病灶，ESD術(shù)后病理診斷為低級別上皮內(nèi)瘤變22例、高級別上皮內(nèi)瘤變6例、黏膜內(nèi)癌4例、黏膜下淺層癌2例，其中高分化腺癌3例、中分化腺癌3例。16例術(shù)前活檢病理為高級別上皮內(nèi)瘤變的病灶，ESD術(shù)后病理診斷為慢性炎癥腸上皮化生1例、高級別上皮內(nèi)瘤變5例、黏膜內(nèi)癌3例、黏膜下淺層癌4例、黏膜下層癌3例，1例基底切緣陽性，其中高分化腺癌3例、中分化腺癌5例、低分化腺癌2例。對3例黏膜下層癌追加外科手術(shù)，外科術(shù)后大體標(biāo)本均未見癌細(xì)胞，周圍淋巴結(jié)癌細(xì)胞陽性1例;水平切緣見輕度異型增生4例，3例治療后消失，1例至18個(gè)月變?yōu)橹囟犬愋驮錾?，其余?jīng)內(nèi)鏡隨訪12～24個(gè)月，未見復(fù)發(fā)。圖1～10為其中1例患者檢查及ESD診治過程。

圖1 第一次胃鏡:胃體下段小彎側(cè)一淺潰瘍;圖2 第一次胃鏡病理:低級別上皮內(nèi)瘤變;圖3 4個(gè)月后胃鏡:原潰瘍愈合，局部黏膜粗糙糜爛，呈IIa+IIb改變;圖4 第二次胃鏡病理:低級別上皮內(nèi)瘤變;圖5 ESD1:靛胭脂染色后病灶黏膜表現(xiàn);圖6 ESD2:病灶黏膜剝離中;圖7 ESD3:病灶黏膜剝離中;圖8 ESD4:剝離后創(chuàng)面;圖9 ESD標(biāo)本:病灶剝離后標(biāo)本;圖10 ESD術(shù)后病理:高級別上皮內(nèi)瘤變Fig 1 The first gastroscopy:a flat gastric ulcer at the lesser curvature of the lower body;Fig 2 The first pathohistology:lowgrade intraepithelial neoplasia;Fig 3 The second gastroscopy after four months:the ulcer healing，local mucosal surface was lightly rough and reddish，type IIa+IIb;Fig 4 The second pathohistology:low-grade intraepithelial neoplasia;Fig 5 The lesion mucosal surface after indigo carmine spraying;Fig 6 The lesion mucosal dissection;Fig 7 The lesion mucosal dissection;Fig 8 The wound after ESD;Fig 9 The lesion specimen;Fig 10 The pathohistology ater ESD:high-grade intraepithelial neoplasia

3 討論

胃上皮內(nèi)瘤變是近年來提出的病理診斷名詞，逐步被用于胃腸道疾病的內(nèi)鏡活檢病理診斷;2000年國際癌癥研究機(jī)構(gòu)關(guān)于胃腸道癌前病變的診斷命名做了新的規(guī)范，取消了原來應(yīng)用的“不典型增生或異形增生”、“原位癌”、“癌疑”等名詞，對于癌前病變統(tǒng)一以“上皮內(nèi)瘤變”(intraepithelial neoplasia，IN)命名［1］。上皮內(nèi)瘤變分為2級，即低級別上皮內(nèi)瘤變(low-grade intraepithelial neoplasia，LGIN)和高級別上皮內(nèi)瘤變(high-grade intraepithelial neoplasia，HGIN)。LGIN指上皮結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)異常局限于上皮的下半部，相當(dāng)于胃黏膜輕度和中度異型增生，經(jīng)治療可部分消退。HGIN指上皮結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)異常擴(kuò)展至上皮的上半部乃至全層，相當(dāng)于胃黏膜重度異型增生和原位癌。

胃上皮內(nèi)瘤變與胃癌關(guān)系密切，國內(nèi)外有較多對胃黏膜上皮內(nèi)瘤變與胃癌關(guān)系的研究。對HGIN的認(rèn)識較為一致，有報(bào)道HGIN消退占0～16%，持續(xù)占14% ～58%，而有25% ～85%進(jìn)展為浸潤性癌［2］，國內(nèi)吳云林等［3］對胃黏膜活檢組織檢查顯示HGIN后行手術(shù)治療的44例患者就內(nèi)鏡下胃黏膜病灶特點(diǎn)與手術(shù)病理間的比較研究后證實(shí)維持HGIN診斷者僅6例(13.6%)，其余38 例(86.4%)均為胃癌，且 HGIN 發(fā)生逆轉(zhuǎn)的概率較小。本組16例胃鏡病理診斷HGIN的病灶，雖然病變淺表，ESD術(shù)后病理證實(shí)10例為早期胃癌，因此對于高級別上皮內(nèi)瘤變主張積極行外科干預(yù)，如病變表淺，潰瘍不超過1 cm，可通過行超聲內(nèi)鏡、CT檢查排除腫大淋巴結(jié)后考慮行ESD，本組1例Ⅲ型病灶，術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查黏膜下層完整，ESD術(shù)后病理為中分化腺癌，侵及黏膜肌層;對于胃鏡下表現(xiàn)為腫塊、深凹潰瘍、胃腔變形、胃壁局部蠕動(dòng)減弱等征象，雖然活檢病理為HGIN，其實(shí)已存在胃癌，應(yīng)行開腹手術(shù)。

對于LGIN的處理令臨床醫(yī)生感到困擾。國外文獻(xiàn)［4］報(bào)道，LGIN的復(fù)原率是38% ～40%，持續(xù)不變率是19%～28%，0～15%的病例進(jìn)展到高級別胃上皮內(nèi)瘤;國內(nèi)孫圣斌等［5］認(rèn)為內(nèi)鏡下各種類型的慢性胃炎均可合并LGIN，內(nèi)鏡下炎癥較重者發(fā)生率較高，經(jīng)治療LGIN具有可逆性。目前為止還沒有對于LGIN進(jìn)行外科處理的報(bào)道，因此對于此類患者不適合開腹手術(shù)，也無手術(shù)指征，似乎提示對于LGIN不需外科處理，僅定期觀察即可。本組34例胃鏡病理診斷LGIN的病灶，ESD術(shù)后病理證實(shí)早期胃癌6例、HGIN 6例;其中15例1年內(nèi)多次胃鏡復(fù)查病理提示LGIN，ESD術(shù)后早期胃癌5例、HGIN 6例，僅 4例維持LGIN;4例胃底賁門部的LGIN病灶，ESD術(shù)后早期胃癌2例、HGIN 1例，僅1例維持 LGIN。因此，對于LGIN的處理要結(jié)合病程長短、是否有明確病灶、藥物治療后病灶是否變化、病灶部位等多種因素考慮。

上皮內(nèi)瘤變應(yīng)該是由一個(gè)整個(gè)切除的標(biāo)本來進(jìn)行診斷，而不適用于活檢診斷，WHO工作小組強(qiáng)調(diào)在活檢時(shí)應(yīng)用上皮內(nèi)瘤變這一名稱，不排斥同時(shí)存在癌的可能性。隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的成熟，胃鏡下有明確病灶的胃上皮內(nèi)瘤變，可考慮行ESD治療，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期胃癌，并有效預(yù)防胃癌的發(fā)生、發(fā)展。

［1］Hamilton SR，Aaltonen LA.World Health Organization Classification of Tumors:pathology and genetics of tumors of digestive system［M］.Lyon:IARC Press，2000:37-68.

［2］Misdraji J，Lauwers GY.Gastric epithelial dysplasia［J］.Semin Diagn Pathol，2002，19(1):20-30.

［3］Wu YL，Wu L，Guo Y，et al.Endoscopic features and surgical results of gastric high-grade intraepithelial neoplasia［J］.Journal of Shanghai Jiaotong University，2007，27(5):552-553.吳云林，吳巍，郭艷，等.胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變的內(nèi)鏡識別與手術(shù)病例研究［J］.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，27(5):552-553.

［4］Dixon MF.Gastrointestinal epithelial neoplasia:Vienna revisited［J］.Gut，2002，51(1):130-131.

［5］Sun SB，Wu J，Wang P，et al.Clinical features and outcome of chronic gastritis accompanying low-grade intraepithelial neoplasia ［J］.World Chin J Digestol，2009，17(10):1030-1032.孫圣斌，吳杰，王萍，等.慢性胃炎伴低級別上皮內(nèi)瘤的臨床特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸［J］.世界華人消化雜志，2009，17(10):1030-1032.