劉國慶，周子和，劉興華，王 靜

（重慶三峽中心醫(yī)院影像科，重慶 404000）

強(qiáng)直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis，AS）首先累及骶髂關(guān)節(jié)，過去常依據(jù)X線攝影進(jìn)行診斷。隨著多層螺旋CT的臨床應(yīng)用，特別是利用高端128層螺旋CT高清成像技術(shù)診斷AS越來越受到臨床重視。本文收集我院2009年3月—2011年4月經(jīng)臨床證實(shí)為AS，并行X線平片檢查及128層螺旋CT掃描的39例骶髂關(guān)節(jié)病變，分析128層CT陽性率及診斷Ⅰ、Ⅱ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)病變的優(yōu)勢(shì)；重點(diǎn)分析CT多平面重建（MPR）及最大密度投影（MIP）圖像，探討128層螺旋CT高清成像技術(shù)在AS骶髂關(guān)節(jié)病變?cè)\斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值，提高診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例中，男32例，女7例。年齡14～72歲，平均32.02歲。

1.2 X線及CT檢查設(shè)備

柯達(dá)公司Kodak Direct View CR900機(jī)，西門子公司SOMATOM Definition AS 128層螺旋CT機(jī)。

1.3 檢查方法

X線及CT掃描參數(shù)：管電壓100kV，管電流120～140mA；重建層厚0.6～0.75 mm；重建增量30%。

骨盆平片及CT掃描范圍：L5椎體至雙側(cè)髖關(guān)節(jié)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件建立數(shù)據(jù)庫，通過卡方檢驗(yàn)分析，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病變累及部位及分級(jí)

39例患者單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)改變8例（占20.5%）；雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)病變31例（占79.5%）。39例患者X線平片檢查和CT檢查分級(jí)對(duì)比見表1。

表1 X線平片檢查和CT檢查分級(jí)對(duì)比表

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)檢查結(jié)果

128層CT檢查陽性37例與X線平片檢查陽性28例，用四格表的 χ2檢驗(yàn)；χ2=7.36，P＜0.01；說明這兩種檢查方法在AS骶髂關(guān)節(jié)病變有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即128層CT檢查陽性率明顯高于X線平片檢查。128層CT檢查Ⅰ、Ⅱ級(jí)14例與X線平片檢查 8 例，用四格表的 χ2檢驗(yàn)；χ2=7.66，P＜0.01；說明這兩種檢查方法在檢查Ⅰ、Ⅱ級(jí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；即128層CT檢查診斷Ⅰ、Ⅱ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)病變明顯高于X線平片檢查。

2.3 各級(jí)病變X線平片及CT表現(xiàn)

0級(jí)：X線平片及CT平掃未見明顯異常改變。

Ⅰ級(jí)：可疑骶髂關(guān)節(jié)炎；表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)髂骨關(guān)節(jié)面略顯毛糙，不規(guī)則，模糊。

Ⅱ級(jí)（圖1）為骶髂關(guān)節(jié)間隙輕度變窄或改變不明顯；關(guān)節(jié)面髂骨側(cè)顯示硬化，關(guān)節(jié)面邊緣模糊、毛糙；關(guān)節(jié)面下小囊狀影。

Ⅲ級(jí)（圖2，3）表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面兩側(cè)增生硬化顯著，關(guān)節(jié)邊緣模糊不清，關(guān)節(jié)面下小囊狀骨質(zhì)破壞影明顯，關(guān)節(jié)間隙內(nèi)見自髂側(cè)至骶側(cè)的條狀骨化影（“橋梁式”鈣化）。

Ⅳ級(jí)（圖4）為關(guān)節(jié)完全融合或強(qiáng)直伴或不伴殘存的硬化，關(guān)節(jié)周圍呈現(xiàn)骨質(zhì)疏松。c

圖1 女，22歲，左側(cè)Ⅱ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎。圖1a：128層CT橫斷位圖像。圖1b：沿骶骨長軸前傾冠狀位MPR圖像。圖1c：MPR圖像，表現(xiàn)為左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙輕度變窄；關(guān)節(jié)面髂骨側(cè)顯示硬化，關(guān)節(jié)面邊緣模糊、毛糙；關(guān)節(jié)面下小囊狀影。Figure 1. A 25-year-old woman with left-side sacroiliitis of grade 2.128 slice axial CT image(Figure 1a),oblique MPR along the long axis of sacrum(Figure 1b)and MPR images(Figure 1c)showed mild left sacroiliac joint space narrowing,iliac joint facets sclerosis,joint margins blurring,rough appearance and subchondral cystic changes.

圖2 男，25歲，雙側(cè)Ⅲ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎。圖2a：128層CT橫斷位圖像；圖2b：MPR圖像；圖2c：MIP圖像。表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面兩側(cè)增生硬化顯著，關(guān)節(jié)邊緣模糊不清，關(guān)節(jié)間隙內(nèi)見自髂側(cè)至骶側(cè)的條狀骨化影（“橋梁式”鈣化）。Figure 2. A 25-year-old man with bilateral sacroiliitis of grade 3.128 slice axial CT image(Figure 2a),MPR image(Figure 2b)and MIP(Figure 2c)demonstrate narrowing of sacroiliac joint space,pronounced sclerosis of the both joints,blurring of the joint margins and strip-like ossification from the iliac side to the sacral side(“bridge” type calcification)within the joint space.

3 討論

3.1 骶髂關(guān)節(jié)解剖學(xué)特點(diǎn)

骶髂關(guān)節(jié)由骶骨與髂骨的耳狀面相對(duì)而構(gòu)成。骶髂關(guān)節(jié)間隙窄，關(guān)節(jié)面粗糙不平。關(guān)節(jié)軟骨骶骨側(cè)為較厚的纖維軟骨，髂骨側(cè)為較薄的透明軟骨。在CT重建圖像上觀察全部骶髂關(guān)節(jié)情況，宜采用沿骶骨長軸顯示關(guān)節(jié)上下范圍的前傾冠狀位。

3.2 AS臨床及病理學(xué)特點(diǎn)

AS是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點(diǎn)炎癥為主要癥狀的疾病；病因尚不明確，屬自身免疫性疾病。AS常見于16～30歲青年人，男性多見，40歲以后首次發(fā)病者少見，約占3.3%。本病起病隱襲，進(jìn)展緩慢。

約90%AS病人最先表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎[1]。骶髂關(guān)節(jié)滑膜位置深，關(guān)節(jié)面彎曲走行且不規(guī)則；活動(dòng)度小。早期臨床癥狀及X線平片檢查陽性率低；故CT檢查，尤其是高清成像技術(shù)形成的高質(zhì)量圖像可作為影像診斷的重要依據(jù)。

早期骶髂關(guān)節(jié)炎病變一般在骶髂關(guān)節(jié)的中下部開始，為兩側(cè)性。開始多侵犯髂骨側(cè)，進(jìn)而侵犯骶骨側(cè)；繼而可侵犯整個(gè)關(guān)節(jié)，邊緣呈鋸齒狀，軟骨下有骨硬化，骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙變窄。最后關(guān)節(jié)間隙消失，發(fā)生骨性強(qiáng)直。

X線平片及CT診斷骶髂關(guān)節(jié)炎沿用1984年美國紐約診斷修訂標(biāo)準(zhǔn)[2]分類5級(jí)：0級(jí)為正常骶髂關(guān)節(jié)，Ⅰ級(jí)為可疑骶髂關(guān)節(jié)炎；Ⅱ級(jí)為輕度異常；骶髂關(guān)節(jié)邊緣模糊，略有硬化和微小侵蝕病變，無關(guān)節(jié)間隙變窄；Ⅲ級(jí)明顯異常，表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)面硬化，關(guān)節(jié)邊緣模糊不清，有侵蝕病變伴關(guān)節(jié)腔消失；Ⅳ級(jí)為關(guān)節(jié)完全融合或強(qiáng)直，伴或不伴殘存的硬化。

3.3 128層螺旋CT高清成像技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值

128層螺旋CT掃描速度快，能夠達(dá)到最高的空間分辨率（30線對(duì)/cm）和密度分辨率，可提供精準(zhǔn)的解剖學(xué)關(guān)系及顯示X線平片易于漏診[3]的早期關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)破壞，小囊狀病變及關(guān)節(jié)軟骨鈣化等；利用其骨算法薄層高分辨特點(diǎn)，提高圖像的空間分辨率，增強(qiáng)病變邊緣對(duì)比度，降低圖像噪聲，提高信噪比，提高圖像質(zhì)量；優(yōu)化掃描參數(shù)，優(yōu)化后處理技術(shù)。尤其MIP技術(shù)是利用容積數(shù)據(jù)中在視線方向上密度最大的全部像素值成像的投影技術(shù)之一，明顯提高檢出強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變的細(xì)節(jié)變化，如關(guān)節(jié)面的微小侵蝕和微小囊變[4]，及關(guān)節(jié)間隙內(nèi)見自髂側(cè)至骶側(cè)的橫行條狀骨化影（“橋梁式”鈣化）[5]，從而顯示各級(jí)的不同CT征象；使病變顯示得更明顯、清晰，因此更有利于AS正確診斷及分級(jí)[6]。

128層螺旋CT高清成像技術(shù)，即采用薄層骨算法圖像進(jìn)行MIP技術(shù)及冠狀位重建MPR，包括沿骶骨長軸顯示病變所累及關(guān)節(jié)上下范圍的前傾冠狀位。常規(guī)橫軸位骶髂關(guān)節(jié)病變顯示不明顯，但MPR重建技術(shù)，尤其是MIP重建成像技術(shù)可以使骶髂關(guān)節(jié)病變顯示更明顯、清晰；提高了我們的診斷水平，為臨床提供分級(jí)準(zhǔn)確依據(jù)，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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