李建華，謝 敏，粟志華，沈文翔，龐姍姍

（南寧市第一人民醫(yī)院超聲科，廣西 南寧 530022）

深靜脈穿刺置管廣泛應用于內外科危重患者的搶救、血液透析、麻醉、中心靜脈壓檢測等。但盲目的穿刺置管易發(fā)生并發(fā)癥、穿刺置管失敗，從而給患者帶來不利甚至嚴重的后果。為提高此類患者深靜脈穿刺置管的成功率及安全性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。選取2009年5月—2011年10月我院臨床預計穿刺較困難或風險較大的急危重患者在彩色多普勒超聲引導下進行選擇性深靜脈穿刺置管，并與無超聲定位引導的同類患者進行深靜脈穿刺置管對比研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究選取2009年5月—2011年10月我院臨床預計穿刺較困難或風險較大的急危重患者90例，緊急行深靜脈穿刺置管，年齡 50～85 歲，平均（73.9±18.9）歲。90 例患者隨機分成2組，超聲引導組和對照組各45例，超聲引導組應用彩色多普勒超聲診斷儀進行選擇性定位實時超聲引導深靜脈穿刺置管；對照組無超聲定位引導，采用傳統(tǒng)體表解剖標記定位行穿刺置管。選取對象標準：預計深靜脈穿刺較困難的患者，包括患者曾經接受多次頸內靜脈、股靜脈穿刺置管或發(fā)生穿刺置管失敗等；患者病情嚴重，不能平臥；頸部短或比較肥胖的患者。

1.2 儀器及方法

彩色多普勒超聲引導組應用Philips HD 7、Philips HD 11彩色多普勒超聲診斷儀，使用高頻探頭、低頻探頭，頻率為5～12 MHz、2～5 MHz。先了解穿刺靜脈的走行、 管腔形態(tài)、內徑、管壁回聲及距體表深度、管腔內回聲、血流充盈情況、血流方向、與毗鄰動脈位置關系、周圍組織情況等，了解是否存在血栓、炎癥、血管變異等情況，以便于選擇及改變穿刺部位。操作過程：因患者病情緊急危重，體位為平臥位，若患者呼吸困難不能平臥必要時采取坐位或半臥位。行頸內靜脈穿刺置管，患者需去枕平臥，頭部轉向置管部位的對側；行股靜脈穿刺置管，需充分暴露腹股溝區(qū)。穿刺消毒前超聲對穿刺的血管采用十字交叉定位法作初步定位，確定最佳穿刺點及穿刺角度和深度，后用記號筆作好相應的記號，常規(guī)消毒、鋪巾，2%的利多卡因局麻后，將穿刺針在包裹好消毒護套的探頭實時引導下進針，超聲顯示屏上顯示穿刺針尖突破血管壁刺入靜脈管腔內，見回血抽出暗紅色靜脈血后，沿穿刺針放入導絲，靜脈管腔內見導絲回聲，退出穿刺針，彩色多普勒超聲實時監(jiān)測將留置導管沿著導絲送入血管腔內全過程，后抽出導絲，注入肝素鹽水封管待用，用絲線將導管與皮膚縫合固定。對照組無超聲定位引導，采用傳統(tǒng)體表解剖標記定位行深靜脈穿刺置管。

1.3 觀察指標

①穿刺置管時間；②穿刺置管的一次成功率；③穿刺置管的并發(fā)癥：誤穿入動脈形成血腫、動靜脈瘺、置管位置錯誤、血胸、氣胸、血栓形成等。

1.4 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計資料采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析處理，計量資料采用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗。計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

彩色多普勒超聲診斷儀定位實時引導穿刺置管時間少于對照組（P<0.01）；實時超聲引導穿刺置管一次成功率明顯高于對照組（P<0.01）；并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）（表1）。45例超聲引導組中高頻超聲橫切引導頸內靜脈穿刺針突破靜脈管壁、高頻及低頻超聲橫切引導頸內靜脈穿刺針穿入靜脈管腔內、高頻縱切超聲引導頸內靜脈及股靜脈穿刺置管針穿入靜脈管腔內的聲像圖表現見圖1～5。

3 討論

應用傳統(tǒng)的方法進行深靜脈穿刺，通?？矿w表解剖標記定位行穿刺置管，其成功率依賴于操作者的經驗。對于深靜脈解剖上存在變異（如頸內靜脈、股靜脈存在一定的變異率，據Oguzkurt等[1]報道右側頸內靜脈變異率約為18%，左側約為16%），在急危重患者中多伴有全身水腫、呼吸困難、不能平臥、休克等，或同時存在肥胖短頸、頸部及下肢活動受限等，這些均可導致深靜脈穿刺時體表定位困難，用傳統(tǒng)體表解剖標記法定位，難以確定穿刺點、穿刺深度、穿刺角度，置管過程中容易發(fā)生血腫、動靜脈瘺、血胸、氣胸、血栓形成、周圍神經淋巴管及氣管損傷等并發(fā)癥，甚至危及生命[2]，同時存在穿刺置管時間延長、置管失敗等。因此，對于急危重患者臨床醫(yī)師需要行深靜脈穿刺置管，然而置管難度及風險較大，該如何提高穿刺成功率、縮短穿刺時間、減少并發(fā)癥的發(fā)生，是臨床醫(yī)師需解決的難題。國內外學者進行了相關的研究[3-6]，結果顯示，超聲引導下行深靜脈穿刺置管能縮短操作時間，成功率明顯高于傳統(tǒng)的盲穿法，其并發(fā)癥的發(fā)生率則顯著低于盲穿法。

表1 選擇性深靜脈穿刺置管時間、成功率及并發(fā)癥發(fā)生率比較（）

表1 選擇性深靜脈穿刺置管時間、成功率及并發(fā)癥發(fā)生率比較（）

注：與對照組比較，1：P＜0.01；2：P＜0.01；3：P＜0.05。

穿刺部位 例數 穿刺置管時間（s，） 一次穿刺成功率（%） 并發(fā)癥（%）超聲引導組對照組頸內靜脈 37 98.6±35.81 36（97.3）2 0（0）3股靜脈 8 105.6±46.81 8（100）2 0（0）3頸內靜脈 40 436.7±158.8 20（54） 5（12.5）股靜脈 5 536.6±198.5 2（40） 1（20）

應用彩色多普勒超聲能準確清楚地顯示深靜脈的走行、管腔形態(tài)、內徑、管壁回聲及距體表深度、管腔內回聲、血流充盈情況、血流方向、與毗鄰動脈位置關系、周圍組織情況，是否存在血栓、炎癥、血管變異等情況。在救治急危重患者中，因有些重病患者曾經接受過多次穿刺置管，存在血管損傷、栓塞、管腔不暢、血管塌陷、管壁增厚、炎癥等不宜再次穿刺，為爭取時間，在緊急救治患者的情況下，我們采取選擇性深靜脈穿刺置管，應用彩色多普勒超聲選取易于穿刺置管的深靜脈，如健側的頸內靜脈、股靜脈等。彩色多普勒超聲可為臨床醫(yī)師選擇適合的目標靜脈，及時改變穿刺部位，同時也可在床旁進行實時超聲定位引導穿刺。本研究結果表明，在救治急危重患者中應用彩色多普勒超聲引導下選擇性深靜脈穿刺置管明顯提高了穿刺的成功率、縮短穿刺時間、降低并發(fā)癥的發(fā)生。超聲引導穿刺時，我們采用兩種方法實時監(jiān)測引導：①探頭的超聲聲束平面垂直于穿刺靜脈管腔的橫斷面，顯示血管的橫切面，線陣探頭位于穿刺針上方，實時監(jiān)測穿刺進針。優(yōu)點是有利于操作者及引導者更清楚的實時了解靜脈與毗鄰動脈及周圍組織的關系，以便穿刺時避開動脈選取穿刺靜脈的中心位置。缺點是對操作者及超聲引導者配合默契程度要求較高，超聲引導者持探頭擺動角度要與操作者進針速度同步進行，方能全程監(jiān)測穿刺針進針的位置，確保穿刺針在靜脈管腔內，而不至于誤穿入動脈及損傷周圍組織。②探頭的超聲聲束平面垂直于穿刺靜脈管腔的長軸，顯示血管的縱切面，線陣探頭位于穿刺針上方，實時監(jiān)測穿刺進針。優(yōu)點是有利于清楚的顯示穿刺針進針角度及進針深度，以便穿刺針穿破靜脈前壁時而不至于誤傷后壁。缺點是對于穿刺靜脈與毗鄰動脈呈左右關系時，僅能顯示靜脈管腔的長軸切面，不利于實時顯示毗鄰動脈。我們認為根據患者病情、體位、深靜脈情況將上述兩種方法聯合能更好的實時監(jiān)測引導深靜脈穿刺置管。超聲引導穿刺過程中需注意：①穿刺進針前行彩色多普勒超聲定位，選擇適當的進針角度及深度；②實時引導進針時避免垂直進針，穿刺針與靜脈管腔長軸呈30°～45°，針尖斜面朝上，以免導絲碰到靜脈后壁而團曲，從而影響套管的穿入；③穿刺置管后需再次檢查置管情況是否良好。

彩色多普勒超聲能準確顯示深靜脈的走行、管腔形態(tài)、內徑、管壁回聲及距體表深度、管腔內回聲、血流充盈情況、血流方向、與毗鄰動脈位置關系、周圍組織情況等，明顯提高穿刺置管的成功率及安全性，縮短穿刺時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。應用彩色多普勒超聲引導下選擇性深靜脈穿刺置管在救治急危重患者中具有重要的臨床應用價值。

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