張 鵬，張 敬，張云亭

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院放射科，天津300052）

咀嚼肌間隙(masticator space,MS)為頭頸部舌骨上間隙之一，由頸深筋膜淺層覆蓋。MS以顴弓為界分為顴弓上區(qū)和鼻咽部。MS位置深，病變種類多，且常引起張口受限的癥狀，臨床難以進行評估，因此對影像檢查的依賴性強。本文通過分析31例手術(shù)病理與臨床證實的MS病變的形態(tài)、邊界、密度或信號、其內(nèi)脂肪、軟組織和骨質(zhì)異常改變及繼發(fā)腫瘤累及MS的途徑，探討CT和MRI對MS病變的診斷及鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2009年7月-2012年4月我院有CT和/或MRI資料的MS病變31例，其中男20例，女11例；年齡13～82歲，平均年齡48歲。主要臨床表現(xiàn)為咀嚼困難、張口受限等。31例中，原發(fā)于MS病例有19例，其中7例行CT平掃檢查，5例行MRI平掃檢查，1例行MRI平掃及增強檢查，6例同時行CT平掃、MRI平掃及MRI增強檢查，其中17例經(jīng)手術(shù)和病理證實，2例經(jīng)臨床診斷。MS繼發(fā)病變12例，3例行CT平掃檢查，2例行MRI平掃檢查，3例同時行CT平掃和MRI平掃檢查，4例同時行CT平掃、MRI平掃和MRI增強檢查。12例均經(jīng)手術(shù)和病理證實。

1.2 方法 CT：采用GE 16層螺旋CT掃描儀，管電壓為120 kV，管電流為200mAs。采用骨窗（窗寬、窗位分別為2000 HU、700 HU）和軟組織窗（窗寬、窗位分別為350 HU、40 HU）觀察，層厚5mm和

1.3 mm。MRI：采用GE Signa 3.0TMRI超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)及配套頭部專用正交線圈。常規(guī)行橫軸T1WI、T2WI、DWI，冠狀T2WI掃描。掃描參數(shù)：層厚6 mm，層間隔 1.5mm，視野（FOV）24 cm×24 cm，矩陣 256×256。T1WI:TR/TE=1 750/24ms；T2WI:TR/TE=5 200/91.25ms；MRI增強掃描對比劑采用Gd-DTPA，劑量為0.1mmol/kg，靜脈注射。

2 結(jié)果

2.1 MS原發(fā)病變影像學(xué)表現(xiàn) 本組原發(fā)病變19例中下頜骨鱗癌3例，軟骨肉瘤1例，血管瘤4例，骨軟骨瘤1例，含牙囊腫1例，表皮樣囊腫1例，成釉細胞瘤1例，非特異性炎癥6例，慢性骨髓炎1例。3例下頜骨鱗癌，均可見骨質(zhì)破壞，周圍咀嚼肌腫脹。1例軟骨肉瘤，病變沿翼外肌生長，表現(xiàn)為等T1、稍長T2為主的混雜信號，實質(zhì)部分明顯強化，內(nèi)有出血、囊變（圖1）。4例血管瘤，3例位于咬肌，行MRI平掃檢查，均為T1WI呈等信號，T2WI呈高信號，抑脂像呈高信號（圖2）；1例行CT檢查，咬肌與顳肌間可見不規(guī)則形軟組織腫塊，內(nèi)有鈣化。1例成釉細胞瘤可見一囊性腫塊，左側(cè)下頜骨升支膨大，骨皮質(zhì)變薄。1例骨軟骨瘤呈等T1等T2為主混雜信號，髁狀突正常結(jié)構(gòu)消失，腫塊邊界較清楚，向內(nèi)壓迫翼外肌，向外達皮下軟組織。1例含牙囊腫CT示左側(cè)下頜骨升支骨質(zhì)破壞并見軟組織腫塊，與翼內(nèi)、外肌分界不清。1例表皮樣囊腫，病變呈長T1長T2表現(xiàn)，邊界清楚，呈分葉狀，可見下頜骨骨質(zhì)破壞，邊緣明顯強化。1例慢性骨髓炎示左側(cè)下頜骨升支骨皮質(zhì)不規(guī)整，密度不均。非特異性炎癥6例，4例可見翼肌腫脹，2例可見下頜骨骨質(zhì)破壞，MS內(nèi)軟組織腫塊影，邊界清楚，內(nèi)可見囊變（圖3）。

2.2 MS繼發(fā)病變影像學(xué)表現(xiàn) MS繼發(fā)病變12例，均為腫瘤性病變，包括上頜骨鱗癌1例，頸動脈鞘間隙血管瘤2例，頸動脈鞘間隙神經(jīng)鞘瘤1例，頜下腺區(qū)多形性腺瘤1例，腮腺多形性腺癌1例，頸動脈鞘間隙脂肪瘤1例，鼻咽纖維血管瘤1例，右眼眶及右鼻竇非角化性癌1例，左中前顱底腦膜瘤1例，腮腺肌上皮癌1例，鼻咽癌1例。1例上頜骨鱗癌破壞上頜竇后壁侵犯MS，侵及翼內(nèi)肌、翼突。頸動脈鞘間隙血管瘤2例、1例頸動脈鞘間隙神經(jīng)鞘瘤、1例頜下腺區(qū)多形性腺瘤因腫瘤較大，直接長入MS。1例鼻咽纖維血管瘤，腫塊沿翼腭窩進入MS，翼腭窩擴大，脂肪間隙受壓。1例右眼眶及右鼻竇非角化性癌，經(jīng)眶下裂和上頜竇后壁長入MS，下頜骨升支受累。1例左中前顱底腦膜瘤向外累及顳肌，顳肌腫脹，向前累及左眶錐外間隙（圖4）。1例腮腺淺葉低度惡性多形性腺癌，病變直接侵犯顳肌。1例鼻咽癌經(jīng)下頜神經(jīng)累及MS（圖 5）。

3 討論

3.1 MS解剖 MS為較大的、成對深筋膜間隙，由頸深筋膜淺層，即封套筋膜分層包繞咀嚼肌而成，包含顳肌、咬肌、翼內(nèi)肌、翼外肌、下頜骨體后部和下頜支、三叉神經(jīng)下頜支、上頜動脈、下牙槽動靜脈及翼靜脈叢。其上界為顱底，下界為翼內(nèi)肌和咬肌在下頜骨的附著點，在翼內(nèi)肌內(nèi)面有一層筋膜延伸到顱底卵圓孔內(nèi)緣,該筋膜為MS的內(nèi)界,并將其與咽旁間隙分隔開。MS不是一個封閉的結(jié)構(gòu)，而是與眾多結(jié)構(gòu)和間隙直接毗鄰或經(jīng)自然孔道相通，MS向上經(jīng)卵圓孔和棘孔與顱內(nèi)相通，向前直接與頰間隙相通，向內(nèi)經(jīng)翼上頜裂與翼腭窩相通，向外后與腮腺間隙相通，內(nèi)后側(cè)為咽旁間隙。由于MS位置深在，CT和MRI等影像學(xué)檢查成為觀察MS病變的重要手段，有助于臨床診斷及鑒別診斷。

3.2 MS病變的影像診斷 發(fā)現(xiàn)MS病變時，首先判斷是否為原發(fā)病變。MS原發(fā)病變有兩個特征：病灶以咀嚼肌或下頜支為中心；咽旁間隙由前向后移位。確定為原發(fā)病變后，應(yīng)進一步推斷病變的組織學(xué)類型。MS原發(fā)病變主要有假象、先天性病變、感染和腫瘤。假象包括翼叢不對稱、副腮腺及下頜神經(jīng)損傷致一側(cè)咀嚼肌萎縮，多為偶然發(fā)現(xiàn)。感染最常見，多有拔牙、口腔感染等病史，包括牙源性膿腫、慢性骨髓炎及非特異性炎癥，本組感染占原發(fā)病變的37%（7/19）。影像表現(xiàn)為咀嚼肌腫脹，抗感染治療明顯好轉(zhuǎn)。血管瘤為最常見的先天性病變，MRI為等T1、長T2信號，增強明顯強化，有時可見靜脈石，本組占21%（4/19）。MS最常見腫瘤為神經(jīng)源性瘤，多見于中年人，包括神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)鞘瘤，屬于良性腫瘤，有完整包膜，呈膨脹式生長，手術(shù)時可完整切除。腫瘤邊界清晰，信號較均勻，多呈等T1、等T2信號，強化均勻，神經(jīng)鞘瘤內(nèi)?？梢娔易?，其特征為腫塊沿神經(jīng)走行伴同側(cè)咀嚼肌改變。但本組無神經(jīng)源性腫瘤，與文獻報道不符[1-2]，可能與本組病例數(shù)較少有關(guān)。原發(fā)惡性腫瘤少見，肉瘤是最主要的原發(fā)惡性腫瘤[1]，包括骨肉瘤、軟骨肉瘤、滑膜肉瘤、橫紋肌肉瘤等，本組占21%（4/19）。骨肉瘤、橫紋肌肉瘤好發(fā)于兒童及青少年，成人少見。鈣化為軟骨肉瘤的影像學(xué)特征。良、惡性腫瘤中均可見下頜支的破壞，本組占47%（9/19），但MS原發(fā)惡性腫瘤通常腫塊形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、具有侵襲性，侵及周圍間隙，以此與良性腫瘤鑒別，但組織學(xué)類型需要病理確診。發(fā)現(xiàn)MS腫瘤時，需要觀察整個三叉神經(jīng)以排除腫瘤沿神經(jīng)播散（perineural spread，PNS）。本組病例中有1例見到下頜神經(jīng)受累。

表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient,ADC）有助于區(qū)分腫塊的良惡性，Wang等[3]用DWI研究MS腫瘤，認為ADC≤1.40×10-3mm2/s，傾向于惡性腫瘤，ADC＞1.40×10-3mm2/s傾向于良性腫瘤，但仍需更多研究證實。繼發(fā)腫瘤較原發(fā)多見。MS與眾多間隙相鄰，MS內(nèi)的惡性病變?nèi)菀浊址概R近結(jié)構(gòu)，向上可以直接破壞顱底侵入顱內(nèi)，也可以侵犯三叉神經(jīng)下頜支，繼而沿該神經(jīng)由卵圓孔侵入顱內(nèi)。頭頸部病變亦易累及MS[4]。頭頸部病變較大時，易通過自然孔道侵入MS，頰間隙腫瘤可直接長入MS,咽旁間隙腫瘤向前內(nèi)方壓迫MS。頸動脈鞘間隙腫瘤多壓迫翼內(nèi)肌，惡性腫瘤會侵犯臨近下頜骨。直接侵犯和沿自然孔道蔓延可同時存在。有關(guān)口腔癌的T分期中（UICC，2002），當(dāng)MS受侵包裹翼內(nèi)肌和翼外肌時，病變應(yīng)分類為T4期[5]，對臨床制定治療方案有幫助。

3.3 MS病變的影像學(xué)檢查方法 MS位置深，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，臨床上主要依賴CT及MRI來顯示其解剖及病變。CT的突出優(yōu)點在于對骨性結(jié)構(gòu)的顯示，而MRI軟組織分辨率高,可更準(zhǔn)確反映病變內(nèi)部的特性和顯示病變的范圍,是分析MS病變必不可少的影像學(xué)檢查方法。T1WI可顯示解剖細節(jié)，T2WI可提供較好的信號對比從而區(qū)分正常組織和病變，T2WI-FS在評價腫瘤對鄰近筋膜及骨破壞方面比其它序列要好，但磁化偽影較重，對解剖結(jié)構(gòu)顯示欠佳，故不能取代T1WI增強。MRI薄層掃描還可清楚顯示上頜動脈和下頜神經(jīng)，當(dāng)腫瘤沿神經(jīng)播散時可以清楚顯示。冠狀面T1WI圖像對上頜動脈和下頜神經(jīng)的顯示優(yōu)于橫斷面T1WI、T2WI、冠狀面T2WI及GRE圖像。

CT對觀察下頜骨骨質(zhì)方面優(yōu)于MRI，MRI在評價病變及其侵犯范圍方面優(yōu)于CT[6]。所以，CT聯(lián)合MRI檢查對評價MS病變定位及定性診斷具有重要價值。

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