江強(qiáng)麟 陶江豐

牙髓治療對(duì)引導(dǎo)組織再生術(shù)術(shù)后療效的影響分析

江強(qiáng)麟 陶江豐

目的評(píng)估重度牙周炎患者牙髓治療對(duì)GTR術(shù)后療效的影響，探討牙髓治療的必要性。方法選取45例牙周炎重度垂直骨吸收的患牙，按牙髓治療情況分為根管治療組及對(duì)照組。分別在治療前和術(shù)后1年記錄牙周袋深度、附著喪失、牙齦退縮并進(jìn)行比較。結(jié)果術(shù)前、后自身比較，二組的各項(xiàng)檢查指標(biāo)均有顯著性改變(P＜0.05);與對(duì)照組相比，根管治療組牙周袋深度及附著喪失未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，而齦退縮量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。一年后對(duì)照組牙髓狀況未有變化。結(jié)論根管治療并未能提高GTR術(shù)后的臨床療效，GTR術(shù)不會(huì)引起牙髓狀況的改變。

引導(dǎo)組織再生術(shù);根管治療術(shù);重度牙周炎

重度牙周炎由于牙槽骨的嚴(yán)重破壞，往往伴有牙髓病變、根分叉病變、牙松動(dòng)甚至脫落，一直以來(lái)是治療中的難點(diǎn)。引導(dǎo)組織再生術(shù)(guided tissue regeneration，GTR)通過(guò)阻擋牙齦上皮在愈合過(guò)程中根面生長(zhǎng)，引導(dǎo)牙周膜細(xì)胞優(yōu)先占據(jù)根面，形成新附著性愈合，是目前公認(rèn)可獲得牙周組織結(jié)構(gòu)和功能重建的最佳方法［1］。然而對(duì)于重度牙周炎患牙在GTR術(shù)前是否均應(yīng)行完善的牙髓治療，存在很大的爭(zhēng)議［2］。本研究通過(guò)評(píng)估牙髓治療對(duì)GTR術(shù)后療效的影響，探討牙髓治療的必要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2011年1月至我院門(mén)診就診的重度慢性牙周炎患者。入選標(biāo)準(zhǔn):牙周炎病損主要累及前牙或后牙單個(gè)牙面，形成兩壁或三壁骨下袋，牙周探診深度(PD)≥6 mm，X線片示牙槽骨垂直性吸收，骨缺損區(qū)角度＜60°，深度＞3 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)為:①該牙有牙體牙髓疾病。②近12個(gè)月接受過(guò)牙周治療。③近3個(gè)月接受過(guò)抗生素、非甾體類(lèi)藥物治療。④系統(tǒng)性疾病、妊娠。按上述標(biāo)準(zhǔn)，獲得年齡在35～56歲(平均43.4歲)的患者40例，男23例、女17例，共45顆患牙。

1.2 材料 牙髓電活力測(cè)試儀(Analytic Technology公司，美國(guó))，醫(yī)用組織引導(dǎo)再生膠原膜(中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)工程研究所)。

1.3 分組和治療方法 ①牙髓狀況評(píng)估及分組 在治療前首先評(píng)估患牙的牙髓狀況，對(duì)有牙髓癥狀，或電活力測(cè)試牙髓活力減弱及X線顯示牙槽骨吸收達(dá)根尖的患牙行完善根管治療，根據(jù)根管治療情況，本研究共有10例患者11顆患牙納入為根管組(RCT組)，其余34顆患牙納入到對(duì)照組。②牙周基礎(chǔ)治療根管治療后1周，由同一醫(yī)師完成口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、患牙調(diào)牙合、全口齦上潔治、齦下刮治及根面平整。③牙周手術(shù)治療所有患牙按改良Widman法行牙周翻瓣術(shù)，內(nèi)斜切口或保留齦乳頭切口盡量多保留牙齦組織，徹底刮除病變?nèi)庋拷M織，根面平整，在保持牙槽嵴高度的前提下進(jìn)行牙槽骨修整。EDTA處理根面，生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，膠原膜覆蓋缺損區(qū)，齦瓣復(fù)位、縫合，牙周塞治劑保護(hù)術(shù)區(qū)。④術(shù)后護(hù)理及維護(hù)治療術(shù)后應(yīng)用抗生素1周，用0.12%洗必泰含漱液含漱2周，術(shù)后7 d去除牙周塞治并拆線，教會(huì)患者必要的菌斑控制方法。分別于術(shù)后1周、2周、1，3，6個(gè)月及1年復(fù)診，并給予相應(yīng)的口腔護(hù)理，保證術(shù)區(qū)牙齦指數(shù)＜2。

1.4 術(shù)后觀察指標(biāo)及分析 術(shù)前及術(shù)后1年由同一術(shù)者用牙周探針，測(cè)量并記錄牙周袋探診深度(probing pocket depth，PPD)，牙齦退縮量(gingival recession，GR)及臨床附著喪失(clinical attachment loss，CAL)，牙髓電活力儀測(cè)試對(duì)照組患牙術(shù)后一年的牙髓活力。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以牙位作為統(tǒng)計(jì)單位，檢查骨下袋區(qū)域，將最深的PD、CAL納入觀察位點(diǎn)，用SPSS 12.0軟件分析，組內(nèi)分析采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間分析經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)后采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 討論

牙髓組織和牙周組織之間存在大量交通途徑，除根尖孔外牙髓的側(cè)枝在髓室底及根管任何部位都可能與牙周組織相聯(lián)系。兩者各自的感染和病變，通過(guò)這些途徑，可以相互影響和擴(kuò)散。高志榮［3］指出，牙周炎患牙最顯著的牙髓病理改變是炎癥和壞死，壞死可見(jiàn)于整個(gè)牙髓，也可見(jiàn)于某一根髓，而剩余牙髓組織仍能通過(guò)另外的根髓獲得營(yíng)養(yǎng)而維持活力。當(dāng)牙周病變發(fā)展達(dá)根尖區(qū)時(shí)，常伴有整段牙髓的壞死。Ricucci等［4］也發(fā)現(xiàn)，牙周病損若合并牙髓炎癥相比單獨(dú)牙周炎的患者，會(huì)影響牙周治療的效果。因此，本研究在治療前即綜合評(píng)價(jià)患牙的牙髓狀況，對(duì)于有牙髓癥狀、牙髓活力減退或消失及牙槽骨垂直型吸收達(dá)根尖的患牙予完善的根管治療。同時(shí)，在GTR術(shù)前予以復(fù)查牙片，確認(rèn)根充完善及根尖區(qū)無(wú)炎癥破壞，消除牙髓感染對(duì)GTR術(shù)后效果的影響。

由于臨床上常不能準(zhǔn)確判斷牙周病所致的牙髓炎癥存在于髓腔或根管內(nèi)的具體部位，在多數(shù)情況下，重度牙周炎患牙并不表現(xiàn)牙髓癥狀，尤其在多根牙，即使有牙髓慢性炎癥、變性等病理改變，牙髓活力檢查仍可顯示正常。因此，部分學(xué)者認(rèn)為［5］，對(duì)于重度牙周炎都應(yīng)予預(yù)防性根管治療術(shù)，以提高牙周治療的效果。從本研究結(jié)果看，未予根管治療的患牙在GTR術(shù)后PPD及CAL水平與根管治療組相比并無(wú)顯著性差異，其牙周新附著水平較術(shù)前均有明顯改善。雖然二組患牙在術(shù)后牙齦退縮量有顯著性差別，該結(jié)果與國(guó)外一些研究結(jié)果相一致［6］，這與原有病變的程度，術(shù)中組織瓣的處理，術(shù)后牙槽嵴的進(jìn)一步吸收穩(wěn)定、咬合調(diào)整、口腔衛(wèi)生控制等密切相關(guān)，但這并未影響術(shù)后1年各患牙牙周狀況的穩(wěn)定。因此，對(duì)于重度牙周炎在GTR術(shù)前予預(yù)防性根管治療術(shù)并不能提高GTR術(shù)后療效。

Lacopino等發(fā)現(xiàn)［7］，牙骨質(zhì)是牙周組織與牙髓組織之間的良好阻隔，但在齦下刮治術(shù)或手術(shù)過(guò)程中，牙骨質(zhì)常常被機(jī)械刮除使側(cè)副根管開(kāi)放，在根尖區(qū)，側(cè)支根管的數(shù)量及密度增加，常引起牙髓組織不同程度的炎性改變以及退行性變化。本研究在GTR術(shù)后一年測(cè)量對(duì)照組患牙的牙髓活力并未發(fā)現(xiàn)活力減弱或消失的情況，未見(jiàn)牙周治療對(duì)牙髓的不良影響。

綜合本研究結(jié)果，筆者認(rèn)為，對(duì)于重度牙周炎患者，要充分評(píng)估牙髓狀態(tài)，完善的根管治療并未能提高GTR術(shù)后的臨床療效。同時(shí)，鑒于根管治療術(shù)后一系列可能的并發(fā)癥，筆者更傾向于對(duì)牙髓組織的保存，然而對(duì)于其遠(yuǎn)期療效的穩(wěn)定仍需要進(jìn)一步研究。

［1］Needleman I，Worthington HV，Giedrys-Leeper E，et al.Guided tissue regeneration for periodontal infra-bony defects(Review). The Cochrane Library，2012，Issue 4.

［2］Stassen IG，HommezGM，De Bruyn H，etal.The relation between apical periodontitis and root-filled teeth in patientswith periodontal treatment need.Int Endod J，2006，39(4):299-308.

［3］高志榮，史俊南，肖明振.牙周炎對(duì)牙髓組織的影響.臨床病理學(xué)與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)研究.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，1984，2:129-130.

［4］Ricucci D，Siqueira JF Jr.Fate of the tissue in lateral canals and apical ramifications in response to pathologic conditions and treatment procedures.JEndod，2010，36(1):1-15.

［5］Jansson，L，Ehnevid，H，Lindskog，et al.The influence of endodontic infection on progression ofmarginal bone loss in periodontitis.Journal of Clinical Periodontology，1995，22:729-734.

［6］Needleman I，Tucker R，Giedrys-Leeper E，et al.Guided tissue regeneration for periodontal intrabony defects--a Cochrane Systematic Review.Periodontol2000，2005，37:106-23.

［7］Lacopino AM，Ctdter CW.Pathophysiological relationships between periodontitis and systemic disease:recent concepts involving serum lipids.JPeriodontol，2000，71(8):1375.

214400 江陰市人民醫(yī)院口腔科

表1 病變患牙術(shù)前、術(shù)后的牙周指標(biāo)對(duì)比(x±s)

注:a與術(shù)前相比P＜0.05，b與對(duì)照組相比P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前(mm)術(shù)后1年(mm) PPD GR CAL PPD GR CAL總樣本 45 6.93±1.09 1.37±0.68 8.30±1.17 2.56±0.82a2.07±0.73a4.63±1.12aRCT組 11 6.86±1.13 1.28±0.41 8.14±1.78 2.60±1.31a1.37±0.85ab3.97±1.45a對(duì)照組 34 6.98±1.25 1.34±0.43 8.32±1.86 2.54±0.97a2.39±0.65a4.93±1.20a

所有患牙手術(shù)區(qū)域均Ⅰ期愈合，無(wú)膜的暴露及感染排斥現(xiàn)象，無(wú)材料露出。RCT組及對(duì)照組手術(shù)前的各項(xiàng)臨床指標(biāo)無(wú)明顯差異，具有可比性。術(shù)后1年二組病例PD和CAL顯著降低，GR略有增加，與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。RCT組與對(duì)照組之間術(shù)后1年的PPD及CAL相比未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，兩組之間牙齦退縮情況的異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。(表1)。同時(shí)，一年后對(duì)照組中35例患牙的牙髓活力測(cè)試未見(jiàn)有牙髓活力的減退或壞死現(xiàn)象。