葉芬 葉婷 施宇華 薛春燕 黃振平

翼狀胬肉是一種纖維組織向角膜方向增生的眼表疾?。?］。手術(shù)切除可以消除翼狀胬肉引起的角膜散光，改善患者視力。隨著顯微手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)視覺(jué)質(zhì)量的要求越來(lái)越高，部分患者尤其是復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者術(shù)后主訴有眩光、視物模糊等視覺(jué)質(zhì)量下降。胬肉組織可以引起波前像差值的增加，并且與胬肉的面積有直接關(guān)系［2］。Konrad等［3］研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性胬肉侵入角膜緣長(zhǎng)度＜4 mm時(shí)，手術(shù)可以有效降低波前像差值，術(shù)后幾乎無(wú)殘余像差值的存在。然而對(duì)復(fù)發(fā)性翼狀胬肉手術(shù)前后波前像差值的改變目前較少報(bào)道。本文研究復(fù)發(fā)性翼狀胬肉術(shù)后殘余波前像差值變化的特點(diǎn)，分析復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量下降的原因。

1 資料與方法

1.1 資料 研究對(duì)象為2011年6～12月在我科就診的翼狀胬肉患者50例(50眼)，其中原發(fā)性胬肉27例(27眼)，復(fù)發(fā)性胬肉23例(23眼)。所有患者術(shù)前均接受全身檢查和詳細(xì)的眼部?？茩z查。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①單眼患有翼狀胬肉，且胬肉均位于鼻側(cè);②翼狀胬肉頭部侵入角鞏膜緣2～4 mm;③屈光間質(zhì)清楚;④所有受試者均知情同意并接受相關(guān)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):①3個(gè)月內(nèi)眼部有活動(dòng)性炎癥;②有角膜炎、角膜瘢痕等眼表疾病;③有眼外傷及眼部手術(shù)操作史;④患有其他影響波前像差值的全身性疾病。復(fù)發(fā)性胬肉為經(jīng)歷過(guò)手術(shù)切除治療后在原生長(zhǎng)部位再次有纖維血管組織增生達(dá)到透明角膜者。以上患者均接受翼狀胬肉切除聯(lián)合自體球結(jié)膜移植術(shù)。自身正常眼為對(duì)照。原發(fā)胬肉組男性11例、女性16例;年齡38～65歲，平均(51.7±8.6)歲。復(fù)發(fā)胬肉組男性10例、女性13例;年齡34～70歲，平均(55.3±10.2)歲。兩組年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中原發(fā)胬肉組胬肉侵入角膜緣長(zhǎng)度為(3.17±0.54)mm，復(fù)發(fā)胬肉組平均長(zhǎng)度為(3.01±0.41)mm。兩組術(shù)前胬肉侵入角膜緣長(zhǎng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 手術(shù)在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行。術(shù)前用0.1%奧卡因滴眼液滴眼2次表面麻醉，2%利多卡因注射液1 mL用5號(hào)針頭于胬肉體部球結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉。將胬肉頭頸、體部與角鞏膜組織剝離，分離結(jié)膜與其下增生的組織。以顯微剪自胬肉體部角膜緣后3～4 mm，平行角膜緣剪開(kāi)球結(jié)膜，分離球結(jié)膜表皮層與胬肉組織，至內(nèi)眥部半月皺襞處。用有齒鑷夾住胬肉頸部，在胬肉頸部?jī)蓚?cè)角膜緣表面將彎剪伸入胬肉底部，貫穿頸部后向兩側(cè)平撐，使胬肉組織與其下鞏膜面充分游離，有齒鑷將胬肉頭部從角膜面旋轉(zhuǎn)分離。角膜面、角膜緣及鞏膜表面殘留組織用顯微有齒鑷夾起撕除。分離并剪除胬肉組織。取一帶蒂與鞏膜裸露相應(yīng)大小表皮結(jié)膜瓣，將帶蒂結(jié)膜瓣作直角旋轉(zhuǎn)，置于鞏膜裸露區(qū)，用8-0可吸收縫線連續(xù)縫合球結(jié)膜植片。術(shù)后1 d換藥，術(shù)后7 d拆線。

1.2.2 檢測(cè)方法 分別于術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月檢查兩組患者的裸眼視力、角膜散光、高階像差值，均測(cè)3次，取平均值。其中波前像差值的測(cè)量通過(guò)iTrace視功能分析儀(TRACEY公司，美國(guó))，其系統(tǒng)為iTrace 3.1軟件操作系統(tǒng)。暗室內(nèi)進(jìn)行，準(zhǔn)確對(duì)焦后，調(diào)整像差儀的光學(xué)中心與瞳孔中心一致，進(jìn)行測(cè)量。iTrace視功能儀自動(dòng)采集受檢眼的像差數(shù)據(jù)并以像差圖與Zemike多項(xiàng)式(Zemike polynomials)函數(shù)形式表現(xiàn)，重復(fù)測(cè)量3次或更多。選擇高階像差圖形及像差均方根(root mean square，RMS)值重復(fù)性最好、原始攝圖對(duì)焦最理想、中心偏位最少、淚膜覆蓋矩陣像點(diǎn)最完整的一次作為測(cè)量結(jié)果，記錄總高階像差與各分階像差的RMS值。其檢測(cè)在同一暗室、同一臺(tái)機(jī)器，由同一位醫(yī)師執(zhí)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。主要分析指標(biāo)為術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月兩組的裸眼視力、角膜散光、總高階像差、慧差、球差、三葉草差、像散的RMS值。所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 裸眼視力 原發(fā)胬肉組術(shù)前裸眼視力0.2～0.8，平均0.43 ±0.16;術(shù)后 1 個(gè)月為 0.25 ～1.0，平均0.63±0.24，較術(shù)前顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。復(fù)發(fā)胬肉組術(shù)前裸眼視力 0.15 ～0.6，平均0.39 ±0.17;術(shù)后1 個(gè)月為 0.2 ～0.8，平均 0.57 ±0.31，比術(shù)前顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。兩組術(shù)前裸眼視力、術(shù)后1個(gè)月視力，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 角膜散光 兩組患者術(shù)后7 d、1個(gè)月的角膜散光比術(shù)前顯著降低(P＜0.01);術(shù)前、術(shù)后同一時(shí)間段原發(fā)胬肉組與復(fù)發(fā)胬肉組角膜散光度相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表1)。依照Gimbel及Sun應(yīng)用的方法，將≥45°或＜135°經(jīng)線上屈光力強(qiáng)者定為順規(guī)性散光，＜45°或≥135°經(jīng)線上屈光力強(qiáng)者定為逆規(guī)性散光，原發(fā)胬肉組術(shù)前順規(guī)性散光24眼(80.0%)，術(shù)后19眼(63.3%)，復(fù)發(fā)胬肉組術(shù)前順規(guī)性散光21眼(80.0%)，術(shù)后順規(guī)性散光18眼(69.2%)，兩組所有順規(guī)性散光度數(shù)均減少。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后角膜散光度的比較(，D)

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后角膜散光度的比較(，D)

注:a示各組術(shù)后角膜散光度與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)

個(gè)月原發(fā)胬肉組 27 1.56 ±0.69 0.51 ±0.48a 0.49 ±0.52組別 n 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)后1 a復(fù)發(fā)胬肉組 23 1.58 ±0.72 0.71 ±0.32a 0.62 ±0.47a t值 0.100 1.701 0.＞0.05 ＞0.05 ＞0.05921 P值

2.3 波前像差 兩組患者5 mm瞳孔直徑下，術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月的總高階像差值、球差、慧差、三葉草差的RMS值詳見(jiàn)表2。兩組患者的術(shù)后7 d、1個(gè)月總高階像差值、球差、慧差、三葉草差的RMS均較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后1個(gè)月的總高階像差、球差、慧差、三葉草差的RMS與自身正常對(duì)照眼相比，原發(fā)胬肉組各項(xiàng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);復(fù)發(fā)性胬肉組術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前各項(xiàng)像差值相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

5mm瞳孔直徑下，術(shù)前兩組患者總高階像差、球差、慧差、三葉草差的RMS值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后 1 個(gè)月兩組總高階像差(t=3.334，P ＜0.05)、球差(t=2.035，P ＜ 0.05)、慧差(t=3.906，P ＜0.05)、三葉草差(t=3.049，P ＜0.05)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后7 d及術(shù)后1個(gè)月各項(xiàng)波前像差值的比較()

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后7 d及術(shù)后1個(gè)月各項(xiàng)波前像差值的比較()

注:a示各組術(shù)后與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);b示術(shù)后1個(gè)月各組與自身對(duì)照眼相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)

分組 均方根值 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)后10.28 ±0.17球差 0.37 ±0.21 0.17 ±0.06a 0.15 ±0.07a 0.12 ±0.05原發(fā)胬肉組 慧差 0.52±0.72 0.24±0.15a 0.23±0.04a 0.19±0.10三葉草差 0.77 ±0.28 0.27 ±0.30a 0.24 ±0.06a 0.21 ±0.13總高階像差 1.12 ±0.56 0.79 ±0.41a 0.54 ±0.32a 0.34 ±0.15個(gè)月 自身對(duì)照眼總高階像差 1.04 ±0.84 0.52 ±0.32a 0.31 ±0.15a b球差 0.22 ±0.14 0.19 ±0.12a 0.23 ±0.19a 0.14 ±0.07b復(fù)發(fā)胬肉組 慧差 0.56±0.04 0.32±0.09a 0.34±0.14a 0.20±0.12b三葉草差 0.79 ±0.68 0.47 ±0.21a 0.32 ±0.12a 0.23 ±0.15b

3 討論

翼狀胬肉是眼表的一種異常增生性疾病，其纖維血管組織大量增生，破壞角膜緣的完整結(jié)構(gòu)，侵入角膜內(nèi)呈進(jìn)行性生長(zhǎng)，破壞角膜表面的正常形態(tài)，引起角膜散光及視力和視覺(jué)質(zhì)量的下降［4］。

本研究中發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者術(shù)前裸眼視力為(0.39 ±0.17)，角膜散光 0.67 ～3.75 D，平均為(1.58 ±0.72)D，總高階像差值為(1.21 ±0.56)μm，均比自身健康對(duì)照眼(無(wú)翼狀胬肉眼)顯著增高。即翼狀胬肉組織增加了患者的角膜散光和波前像差值。這與美國(guó)Lin和Konrad研究相一致。Lin等［5］認(rèn)為，當(dāng)胬肉侵入角膜達(dá)半徑的45%以上將明顯增加散光程度。分析其機(jī)制主要與翼狀胬肉組織改變了患者角膜形態(tài)有關(guān)［6］:①角膜上皮層和淚膜改變，當(dāng)胬肉處于進(jìn)展期時(shí)，其頭部與角膜中央形成一個(gè)新月形淚膜。這個(gè)淚膜相當(dāng)于一個(gè)新月形透鏡，使水平經(jīng)線變得更平。②角膜基質(zhì)層改變，胬肉可以侵及角膜的基質(zhì)層，引起角膜瘢痕。胬肉的頭頸部組織可以對(duì)角膜產(chǎn)生壓迫，以及胬肉侵犯角膜基質(zhì)，引起角膜基質(zhì)瘢痕形成，瘢痕收縮使此處角膜變扁平。③對(duì)角膜機(jī)械性的牽拉，尤其是較大面積的胬肉，可以對(duì)角膜表面形成一個(gè)牽拉力，改變了原有的角膜形態(tài)，引起角膜散光及波前像差的改變。復(fù)發(fā)性翼狀胬肉由于大量新生血管及瘢痕形成，引起患者視覺(jué)質(zhì)量的下降更加顯著。

已有的研究［7-8］證實(shí)，翼狀胬肉引起的高階像差增加與胬肉的大小密切相關(guān)。Konrad等［3］研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性胬肉侵入角膜緣長(zhǎng)度＜4 mm時(shí)，手術(shù)可以有效降低波前像差值，術(shù)后幾乎無(wú)殘余像差值的存在。根據(jù)以上結(jié)論，本文在納入病例時(shí)將胬肉侵入角膜緣的長(zhǎng)度定為2～4 mm，并且比較兩組患者胬肉侵入角膜緣的長(zhǎng)度，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從而排除了胬肉面積對(duì)波前像差的影響。本文研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)組術(shù)后1個(gè)月，各項(xiàng)高階像差值較術(shù)前顯著降低，并與自身健康對(duì)照眼相比，各項(xiàng)高階像差值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明當(dāng)原發(fā)性胬肉＜4 mm時(shí)，手術(shù)能有效降低高階像差值，并有效避免術(shù)后殘余像差值。這一結(jié)果與Konrad研究相一致。然而復(fù)發(fā)性胬肉組雖然術(shù)前胬肉長(zhǎng)度也＜4 mm，但是與自身對(duì)照眼相比，術(shù)后1個(gè)月的各項(xiàng)波前像差值差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步比較兩組術(shù)后1個(gè)月的高階像差值:原發(fā)組為(0.31±0.15)μm，復(fù)發(fā)性組為(0.54±0.32)μm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從而推測(cè)手術(shù)不能完全消除復(fù)發(fā)性胬肉患者由于胬肉組織增加的高階像差值，術(shù)后仍有殘余高階像差值存在。

手術(shù)能有效消除原發(fā)性胬肉患者的高像差值，但是對(duì)于復(fù)發(fā)性胬肉手術(shù)效果不明顯。分析原因:復(fù)發(fā)性胬肉侵犯角膜基質(zhì)，引起角膜基質(zhì)瘢痕形成，瘢痕收縮使此處角膜變扁平，引起波前像差值增加。而且胬肉面積越大，形成時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)角膜的壓迫作用越顯著，并且多次手術(shù)可以引起瘢痕產(chǎn)生。這些共同導(dǎo)致了復(fù)發(fā)性翼狀胬肉殘余波前像差值的存在。由于翼狀胬肉在生長(zhǎng)過(guò)程中，破壞角膜上皮及前彈力層，其血管、纖維侵入角膜實(shí)質(zhì)，甚至引起角膜薄翳。其對(duì)角膜造成的損傷而導(dǎo)致的角膜表面不規(guī)則改變，是不能通過(guò)翼狀胬肉切除術(shù)完全消除的［9］。同時(shí)手術(shù)縫線也可以增加波前像差值，使得術(shù)后仍有殘余波前像差值存在。

雖然兩組患者術(shù)后視力均較術(shù)前顯著提高，但是復(fù)發(fā)組部分患者主訴有夜盲、視物模糊等視覺(jué)質(zhì)量下降。本文中研究發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后角膜散光差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從而排除了角膜散光對(duì)視覺(jué)質(zhì)量的影響。已有的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后殘余波前像差值可以引起患者視覺(jué)質(zhì)量下降。有學(xué)者［10-11］通過(guò)對(duì)大規(guī)模正常人群波前像差的測(cè)量，發(fā)現(xiàn)一定量的波前像差會(huì)引起視覺(jué)對(duì)比敏感度的降低。同時(shí)高階像差可能是影響屈光手術(shù)后視覺(jué)功能，尤其是低對(duì)比度視力的主要因素［12］。因此，我們推測(cè)復(fù)發(fā)性翼狀胬肉術(shù)后患者視物模糊、視力波動(dòng)的原因，除了角膜形態(tài)損傷外，高階像差增高也可能是原因之一。

各項(xiàng)高階像差值增高在引起視覺(jué)質(zhì)量下降的具體作用的大小，有待進(jìn)一步更加細(xì)致的研究。

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