鄒賢春

鼻出血以兒童鼻中隔利特爾區(qū)出血多見。目前治療方法很多。我科采用微波聯(lián)合硝酸銀局部燒灼治療鼻出血，取得較滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2005年1月～2010年6月，我科門診治療利特爾區(qū)鼻出血患者218例。男性129例、女性89例;年齡5～65歲，平均10.3歲。局部血管破裂158例、黏膜糜爛58例、毛細血管瘤2例。診斷符合《實用耳鼻咽喉科學(xué)》關(guān)于鼻出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。血小板計數(shù)、凝血酶原時間正常范圍，排除血液病和嚴(yán)重心血管、肝腎疾病等。

1.2 方法 218例鼻出血依患者及其家屬意愿分成3組:治療組(微波聯(lián)合硝酸銀)86例，對照組1(單純硝酸銀)56例，對照組2(單純微波)76例。

治療組(微波聯(lián)合硝酸銀燒灼):1%丁卡因+腎上腺素棉片置出血處(涌血處)，表面麻醉5 min后取出;清理鼻腔，找到出血點，重復(fù)麻醉1次。同時安慰患者和其家屬，并講明微波治療的過程及注意事項，消除恐懼心理。應(yīng)用Forsea MTC-4型多功能微波治療儀，功率調(diào)至40～50 W?；颊呷“肱P位，常規(guī)消毒、鋪巾后，微波探頭輕觸出血點，然后腳踩開關(guān)，在出血處進行燒灼、凝固，每次持續(xù)3～8 s，間歇時觀察有無出血。如有出血，則重復(fù);無出血，取硝酸銀結(jié)晶輕輕涂布燒灼區(qū)。然后取小棉片在治療區(qū)輕輕擦拭，檢驗是否還有出血、滲血。如有則再取硝酸銀結(jié)晶涂布出血、滲血區(qū)，至血止。創(chuàng)面涂以紅霉素眼膏，術(shù)畢。術(shù)后囑每天術(shù)區(qū)涂紅霉素眼膏，2次/d，持續(xù)1～2周;呋南西林麻黃堿滴鼻，2滴/次，3次/d滴鼻，持續(xù)1周。

對照組1(單純硝酸銀):手術(shù)前后處理同治療組。麻醉后取硝酸銀結(jié)晶涂布出血處，至出現(xiàn)腐蝕性白膜、血止。

對照組2(單純微波):手術(shù)前后處理同治療組。表面麻醉后，微波探頭燒灼、凝固出血處，至血止。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 半年后隨訪，出血未復(fù)發(fā)為治愈(包括隨訪期有輕微滲血，未予特殊處理，續(xù)涂紅霉素眼膏及滴1%呋麻滴鼻液后未再滲血者)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Stata7統(tǒng)計軟件。3種方法的鼻出血治愈率、復(fù)發(fā)率比較采用Pearson χ2檢驗或校正χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組各指標(biāo)見表1。治療組與對照組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.33，P ＜0.005)。

表1 3種治療方法對比結(jié)果

3 討論

兒童鼻出血部位大多在利特爾區(qū)，中老年人則在鼻后部較多。傳統(tǒng)采用鼻腔填塞紗條壓迫止血和藥物燒灼治療，近來采用電灼、微波、雙極電凝等［1］的方法。有報道微波治療鼻出血效果欠佳［2-3］。我科對單純微波或硝酸銀燒灼與微波聯(lián)合硝酸銀治療利特爾區(qū)出血進行比較，顯示微波聯(lián)合硝酸銀治療效果較好。

微波和硝酸銀治療鼻出血，其基本的原理都是根據(jù)其各自的特性使組織變性、血管凝固，而達到治療目的。微波治療時，探頭與組織接觸凝固，易與變性的黏膜、組織粘連、結(jié)痂，探頭離開時易撕拉脫組織［1］，影響組織愈合。術(shù)中變性的組織、黏膜結(jié)痂后，微波的能量與深度均不易控制，易導(dǎo)致組織損傷過重，發(fā)生黏膜水腫、糜爛、結(jié)痂、萎縮甚至穿孔。郭厚信［4］采用微波探頭與黏膜之間置一小棉片以減輕對軟骨膜、軟骨的損傷來提高療效，減少并發(fā)癥。

硝酸銀治療鼻出血是多年來常用的傳統(tǒng)方法之一，基層醫(yī)院應(yīng)用較多。硝酸銀結(jié)晶治療時，其程度和范圍容易控制，邊界清，具有靈活、快速的特點。但其腐蝕力強，要注意避免過度燒灼。對雙側(cè)鼻中隔利特爾區(qū)出血禁忌同時燒灼治療，對于動脈性出血療效不佳［5］或無效［6］。

治療組采用的微波聯(lián)合硝酸銀治療利特爾區(qū)鼻出血，有4例復(fù)發(fā)，1例為毛細血管瘤，就診時有活動性出血，量多，丁卡因腎上腺素棉片收縮止血不徹底，影響對出血點的定位。幾次微波凝固后仍有出血，在加大外用腎上腺素量后，再以硝酸銀燒灼血止。次日鼻出血復(fù)發(fā)來急診，予填塞壓迫、預(yù)防感染治療。2個月后再次微波聯(lián)合硝酸銀燒灼治療而愈至今。另1例為鼻中隔糜爛，病程1年多，糜爛面積較大，出血反復(fù)，以滲血為主。微波和硝酸銀治療時，恐鼻中隔穿孔，可能燒灼范圍不夠，治療后半月內(nèi)仍有少許滲血，于半月時再次予表面麻醉下單純硝酸銀燒灼滲血處血止而愈。余2例復(fù)發(fā)患者為學(xué)齡前兒童，在治療后10 d左右出血復(fù)發(fā)，其父母送來急診，予表面麻醉下硝酸銀輕微燒灼血止而愈。4例患者在2次治療后半年，電話隨訪未再有鼻出血。我們在采用微波聯(lián)合硝酸銀治療利特爾區(qū)鼻出血中，總結(jié)體會:①利特爾區(qū)鼻出血多為兒童，操作前對患者的安慰是必要的，麻醉要充分，以避免患者精神緊張而引起出血加劇和不配合治療。②操作前，對出血處血管，盡力先經(jīng)藥物止血(丁卡因、腎上腺素棉片收縮)，以正確定位涌血點。目前，有條件的醫(yī)療機構(gòu)多采用內(nèi)鏡下止血，定位明確，使止血率提高［7］。操作中，微波探頭接觸涌血點時，動作需輕柔，避免刺激涌血點重新出血而影響對其定位，并影響功率、范圍。③利用硝酸銀結(jié)晶棒的操作靈活性和可控性再次涂布燒灼區(qū)，可彌補微波探頭凝固黏膜、離開血管時撕拉黏膜引起潛在的鼻出血復(fù)發(fā)的不足，降低復(fù)發(fā)率。④操作時要鎮(zhèn)靜、膽大、心細，動作要輕柔，控制燒灼、凝固的深度，以免鼻中隔穿孔或凝固深度不夠而復(fù)發(fā)。具體還需自己在實踐中仔細摸索體會。

［1］李厚恩，林勇生，白宗禧，等.如何防止微波治療探頭與組織粘連［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2002，18(8):860.

［2］劉慧茹，徐永昌，曹建國，等.鼻內(nèi)鏡下帶吸引器雙極電凝治療鼻出血48 例［J］.中國眼耳鼻喉科雜志，2009，9(2):110.

［3］周汝環(huán)，謝金.鼻內(nèi)鏡下雙極電凝及微波治療隱蔽性鼻出血［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2005，26(4):338-339.

［4］郭厚信.兩種微波治療方法治療鼻出血的療效比較［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2011，8(1):108-109.

［5］戎立金.三種方法治療前鼻腔出血療效分析［J］.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2006，13(2):22-23.

［6］黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:180-184.

［7］劉健彬，向重坤，司晶，等.鼻內(nèi)鏡下燒灼或填塞治療鼻出血59例［J］.中國眼耳鼻喉科雜志，2010，10(5):325.