薛建榮 蔣星 仇翼 何夢(mèng)月

反流性咽喉炎(laryngopharyngeal reflux，LPR)是指胃內(nèi)容物反流至咽喉部所引起的疾病，是與胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)相關(guān)的慢性咽喉疾病。隨著生活方式的改變，LPR發(fā)病率逐年上升，而且常規(guī)治療效果欠佳，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，受到社會(huì)的廣泛關(guān)注。雖然目前缺乏LPR的流行病學(xué)資料，但約10%的耳鼻咽喉科門診患者存在咽喉反流的癥狀和體征［1］。因此研究反流性咽喉炎的發(fā)病機(jī)制，探索合理治療方案具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 資料 參照Belafsky等［2］在2002年制定的LPR反流癥狀指數(shù)評(píng)分表、反流體征評(píng)估量表，入選患者經(jīng)反流癥狀評(píng)估自行評(píng)分＞13，反流體征評(píng)估為同一位耳鼻咽喉科醫(yī)師通過(guò)Olympus電子纖維喉鏡檢查評(píng)分＞7。上呼吸道感染、腫瘤等明顯器質(zhì)性疾病，4周內(nèi)服用治療GERD藥物或抗酸藥物，孕婦或哺乳期婦女，嚴(yán)重的心、肺、腎、腦及肝臟疾病除外。2008年3月～2009年3月收治的60例患者中，男性26例、女性34例;年齡28～64歲;病程5～60個(gè)月，平均1.3年。治療組及對(duì)照組各30例，兩組在病程、性別、年齡方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。所有患者避免高脂、高糖飲食，改變生活方式(如禁煙、酒及辛辣刺激性食物，晚9:00后不再進(jìn)食、飲水，睡覺(jué)時(shí)頭部抬高)。

1.2 方法 治療組每日早晚飯前口服奧美拉唑20 mg，上午及下午分別用2.5%碳酸氫鈉喉頭噴霧器霧化1次。對(duì)照組每日早晚飯前口服奧美拉唑20 mg，上午及下午分別用生理鹽水喉頭噴霧器霧化1次。兩組霧化均在本科治療室進(jìn)行，3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)反流癥狀評(píng)分、體征評(píng)分對(duì)比治療前后效果。①有效:咽喉部癥狀明顯改善，LPR反流癥狀指數(shù)降低＞4;鏡下咽喉部病變好轉(zhuǎn)，LPR體征量表降低＞2。②無(wú)效:咽喉部癥狀無(wú)明顯改善，LPR反流癥狀指數(shù)降低≤4;鏡下病變未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，LPR體征量表降低≤2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0處理。組間比較采用方差分析χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療3個(gè)月結(jié)束后即參照 Belafsky等［2］在2002年制定的LPR反流癥狀指數(shù)評(píng)分表及反流體征評(píng)估量表，分別對(duì)治療組、對(duì)照組在用藥前后反流癥狀及反流體征進(jìn)行評(píng)分，以評(píng)價(jià)其療效。結(jié)果見(jiàn)表1和表2。

表1 反流癥狀指數(shù)量表得分

表2 反流檢查計(jì)分表得分

60例患者中，治療組有效率86.6%(26/30)，對(duì)照組有效率73.3%(22/30)，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.05)。隨訪1 年，治療組復(fù)發(fā)率13.3%(4/30)，對(duì)照組復(fù)發(fā)率16.7%(5/30)，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

3 討論

LPR患者首先就診于耳鼻咽喉科，而臨床醫(yī)師往往只重視?？茩z查，忽略了其可能是GERD的食管外表現(xiàn)，因而能確診的較少。一般按慢性咽喉炎的用藥方案治療，但效果多不明顯。LPR作為慢性咽喉炎范疇內(nèi)一種較特殊的疾病，在病因、癥狀、治療上有不同的特點(diǎn)。對(duì)于頑固性慢性咽喉炎，進(jìn)一步行電子喉鏡檢查。有條件的還可以進(jìn)行24 h雙探頭(喉咽和食管內(nèi))連續(xù)pH值監(jiān)測(cè)。其他如食管鋇餐和食管鏡檢查多僅用于鑒別診斷［3］。24 h食管連續(xù)pH值監(jiān)測(cè)是GERD的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，過(guò)去也曾用于診斷LPR。目前推薦24 h雙探頭連續(xù)pH值監(jiān)測(cè)診斷LPR。此項(xiàng)檢查的臨床應(yīng)用因受到很多因素限制，在國(guó)內(nèi)尚未普及推廣而僅用于科研。也有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)無(wú)法進(jìn)行24 h雙探針連續(xù)pH值監(jiān)測(cè)時(shí)，經(jīng)驗(yàn)治療也是LPR診斷的有效方法。本研究受條件限制，未進(jìn)行該項(xiàng)檢查。LPR的確切發(fā)生機(jī)制尚不明確，現(xiàn)在認(rèn)為主要有抗反流防御功能下降、反流物對(duì)咽喉黏膜的損傷、迷走神經(jīng)刺激等。在導(dǎo)致咽喉炎的其他致病因素存在的情況下，GERD更易導(dǎo)致咽喉部損傷。

LPR目前無(wú)確切的用藥方案。美國(guó)耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)會(huì)下屬專委會(huì)建議用H2受體拮抗劑(如雷尼替丁)和質(zhì)子泵抑制劑治療喉咽反流，并認(rèn)為咽喉反流需更積極且長(zhǎng)期的治療。因此我們認(rèn)為應(yīng)根據(jù)LPR發(fā)病的可能機(jī)制，并參照美國(guó)耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)會(huì)下屬專委會(huì)建議，篩選LPR的用藥方案，探索合理的用藥方案。

在篩選藥物時(shí)，根據(jù)LPR可能的產(chǎn)生機(jī)制，首先要使用抑酸藥。LPR最大的問(wèn)題是胃酸對(duì)咽喉的破壞作用，所以要做的是——就算胃酸涌上來(lái)，也要使其酸度不高。反流上來(lái)的胃液如果pH＞4，一般不會(huì)造成損害。但是，胃內(nèi)的pH值一般＜2，酸度很強(qiáng)。所以我們使用強(qiáng)力抑酸藥，把胃液的pH值升到4以上。其次胃蛋白酶也是胃內(nèi)反流物中的主要致病因素。1次反流事件后，咽喉殘留的胃蛋白酶因咽喉的pH值為6.8而失活。當(dāng)再次發(fā)生反流事件，pH值降低，胃蛋白酶重新被激活，咽喉部殘留的胃蛋白酶68% ～90%可保持原有活性而直接損傷咽喉黏膜。而且聲帶區(qū)和杓間區(qū)黏膜缺乏特異性碳酸酐酶。有研究［4］發(fā)現(xiàn)，聲帶區(qū)黏膜缺少碳酸酐酶Ⅲ，杓間區(qū)黏膜碳酸酐酶Ⅰ和碳酸酐酶Ⅱ含量較少，提示咽喉部黏膜較食管黏膜抗酸能力差，易受胃內(nèi)容物損傷。所以用弱堿性藥物提高咽喉部pH值，不僅可以中和部分反流至咽喉部的胃酸，明顯減少反流物對(duì)咽喉黏膜的損傷，而且可以明顯減少持續(xù)反流對(duì)咽喉黏膜的二次損傷。奧美拉唑是質(zhì)子泵抑制劑，對(duì)各種原因引起的胃酸分泌具有強(qiáng)而持久的抑制作用，是治療消化性潰瘍和反流性食管炎的常用制劑，其療效已得到充分肯定。但它在耳鼻咽喉科應(yīng)用很少，而用它治療LPR突破了原有的適應(yīng)證。

碳酸氫鈉是治療消化性潰瘍?cè)缙诘膫鹘y(tǒng)制酸劑，口服后能迅速中和或緩沖胃酸，而不直接影響胃酸分泌，因而胃內(nèi)pH值迅速升高緩解高胃酸引起的癥狀。但其作用時(shí)間短，現(xiàn)在已很少使用。我們采用新的給藥方法，既克服了胃腸道服用時(shí)該藥的不良反應(yīng)，又合理利用了其弱堿性。碳酸氫鈉改口服為霧化吸入，僅改變其物理性狀，而未改變化學(xué)結(jié)構(gòu)，故而藥理作用不會(huì)發(fā)生變化。2.5%碳酸氫鈉溶液通過(guò)喉頭噴霧器霧化，增加了藥物微粒在咽喉部的沉積，提高了咽喉局部用藥的濃度。同時(shí)喉頭噴霧器噴出的微粒較大，不易被吸入肺部，產(chǎn)生全身反應(yīng)。LPR胃內(nèi)容物須經(jīng)過(guò)下食管括約肌、橫膈腳、食管體部的蠕動(dòng)、上食管括約肌和上食管反射才能反流到咽喉部，消化后的食物經(jīng)1～2 h后反流至食管，再進(jìn)入咽喉部。所以我們選用碳酸氫鈉噴霧的時(shí)間為飯后2 h，2次/d，20 mL/次。霧化療法相當(dāng)于改變了藥物的劑型，在國(guó)內(nèi)鮮見(jiàn)報(bào)道。

分析本研究治療組和對(duì)照組患者治療前后自填LPR反流癥狀指數(shù)評(píng)分表，可見(jiàn)LPR常見(jiàn)癥狀依次為咽喉異物感、持續(xù)清嗓、呼吸困難或咳嗽、聲嘶或發(fā)音障礙、呼吸困難或咳嗽、飯后或躺下后咳嗽、痰過(guò)多或鼻涕倒流、吞咽困難，其中以咽喉異物感為最常見(jiàn)，僅部分患者有胃灼痛、胸痛等典型食管反流疾病癥狀?？顾嶂委煶晒?，部分患者LPR癥狀仍未完全改善，提示非酸性反流和氣體反流在LPR發(fā)病過(guò)程中的作用仍需進(jìn)一步探討。分析本研究治療組和對(duì)照組患者治療前后反流體征評(píng)估量表，可見(jiàn)LPR常見(jiàn)體征依次為紅斑、充血、喉黏膜增厚、后連合增生、聲帶水腫、喉室消失、未見(jiàn)假聲帶溝、肉芽腫，說(shuō)明LPR體征多樣化。咽喉部體征以紅斑、充血、喉黏膜增厚最多見(jiàn)?？顾嶂委煶晒?，LPR患者咽喉部體征得到明顯改善，尤以輔以碳酸氫鈉噴霧治療者，咽喉部紅斑、充血、聲帶水腫、彌漫性喉水腫、喉室消失均完全改善，足以證明其與反流密切相關(guān)。

采用口服奧美拉唑加碳酸氫鈉噴霧治療LPR，經(jīng)過(guò)1年多的預(yù)試驗(yàn)，已取得較確切的療效，安全性也較高。治療組有效率86.6% ，對(duì)照組有效率73.3%，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。故而采用口服奧美拉唑聯(lián)合碳酸氫鈉霧化治療可安全有效改善LPR的癥狀與體征。

［1］Wong RK，Hanson DG，Waring PJ，et al.ENT manifestations of gastroesophageal reflux［J］.Am J Gastroenterol，2000，95(1):15-22.

［2］Belafsky PC，Postma GN，Koufman JA.Validity and reliability of the reflux symptom，index(RSI)［J］.J Voice，2002，16(2):274.

［3］Fraser AG，Morton RP，Gillibrand J.Presumed laryngopharyngeal reflux:investigate or treat?［J］.J Laryngol Otol，2000，114(5):441-447.

［4］Remacle M，Lawson G.Diagnosis and management of laryngopharyngeal reflux disease［J］.Curr Otolaryngol Head Neck Surg，2006，14(3):143-149.