李世瑋 吳強(qiáng) 方健 陳穎 張敏

隨著玻璃體視網(wǎng)膜顯微技術(shù)的不斷進(jìn)步，玻璃體切除手術(shù)在臨床上被廣泛應(yīng)用于糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜脫離、黃斑裂孔、黃斑前膜等眼后段手術(shù)中。硅油作為一種玻璃體填充物，應(yīng)用于玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中，取得了良好的手術(shù)效果。但玻璃體切除硅油填充術(shù)可使晶狀體代謝受到影響，導(dǎo)致白內(nèi)障的發(fā)生或加重［1］，從而成為術(shù)后影響視力及眼底觀察的主要原因之一。由于玻璃體切除術(shù)后眼內(nèi)缺少玻璃體的支撐，同時(shí)可能存在晶狀體囊膜及懸韌帶損傷，其白內(nèi)障手術(shù)較單純白內(nèi)障手術(shù)更為復(fù)雜［2-3］。為此，我們對(duì)17例(17眼)玻璃體切除術(shù)后硅油填充眼的白內(nèi)障患者行硅油取出聯(lián)合超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)，觀察其臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2007年5月～2011年5月在我科就診的玻璃體切除術(shù)后硅油填充眼的白內(nèi)障患者17例(17眼)，其中男性14例、女性3例;年齡32～71歲，平均(52.76±9.98)歲。玻璃體切除術(shù)的原發(fā)疾病，包括增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變1眼;孔源性視網(wǎng)膜脫離14眼，其中伴黃斑裂孔2眼，伴增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變4眼，伴急性視網(wǎng)膜壞死綜合征1眼;單純黃斑裂孔伴玻璃體積血1眼;牽拉性視網(wǎng)膜脫離伴玻璃體積血1眼。17眼中，1眼在本次硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)之前做過3次視網(wǎng)膜脫離復(fù)位手術(shù)，2眼做過2次視網(wǎng)膜脫離復(fù)位手術(shù)。晶狀體核按LOCSⅡ分級(jí)［4］，Ⅲ級(jí)核6眼，Ⅳ級(jí)核9眼，Ⅴ級(jí)核2眼，后囊膜下混濁1眼。超聲乳化術(shù)距玻璃體切除術(shù)的時(shí)間為6～25.5 個(gè)月，平均 (12.74 ±6.36)個(gè)月。術(shù)前最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)為 HM/眼前 ～0.3，其中11 眼 ＜0.05，3 眼為0.06 ～0.1，3 眼為0.12 ～0.3。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)消毒鋪巾，用0.75%丁哌卡因(布比卡因)和2%利多卡因等量混合液3 mL行術(shù)眼球后麻醉。分別在8:00位(右眼)或5:00位(左眼)和10:00位角鞏膜緣3.5 mm處做鞏膜穿刺，8:00或5:00位插入灌注管，預(yù)置6-0縫線固定，10:00位插入靜脈留置針，連接ACCURUS600DS型玻切機(jī)(ALCON公司，美國)導(dǎo)出硅油。在上方透明角膜做梯形切口，大小為2.8～3.0 mm，注入黏彈劑。連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑為5.0～5.5 mm，水分離和水分層晶狀體核及皮質(zhì)，超聲乳化晶狀體核。根據(jù)前房深度變化采用中等灌注流量、中等水平負(fù)壓(180～220 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa)和灌注瓶高(50～60 cm)，注吸出皮質(zhì)。后囊膜拋光，對(duì)拋光不能去除的后囊膜混濁機(jī)化，行中央部2.5～3.0 mm范圍囊膜的切除。角膜接觸鏡、眼內(nèi)導(dǎo)光纖維照明下，觀察眼底情況，如無視網(wǎng)膜再次脫離、視網(wǎng)膜增殖條帶牽引、眼內(nèi)無硅油殘留，則囊袋內(nèi)植入經(jīng)肝素表面處理的親水性丙烯酸人工晶狀體(HQ-201 HEP，HexaVision公司，法國)。吸除前房及囊袋內(nèi)黏彈劑，逐層關(guān)閉切口。球旁注射地塞米松2.5 mg，結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素/地塞米松眼膏，封眼。

1.3 檢查方法及觀察指標(biāo) 術(shù)前所有患者行裂隙燈、B超檢查及擴(kuò)瞳眼底檢查。應(yīng)用TX-F型非接觸眼壓計(jì)(CANON公司，日本)測(cè)得眼壓，應(yīng)用KR-8800型綜合驗(yàn)光儀(TOPCON公司，日本)進(jìn)行綜合驗(yàn)光測(cè)得BCVA，指數(shù)及手動(dòng)視力則相應(yīng)記錄為1/200、1/400［5］。行光學(xué)生物測(cè)量?jī)x(IOL-Master，Carl Zeiss公司，美國)檢查，測(cè)得眼軸長(zhǎng)度、角膜曲率，取5次測(cè)量的平均值。采用SRK-T公式計(jì)算人工晶狀體度數(shù)，根據(jù)患者玻璃體切除術(shù)前的屈光狀態(tài)確定保留0 D或-2.50 D的人工晶狀體度數(shù)。術(shù)后行綜合驗(yàn)光檢查，測(cè)得BCVA以及屈光度數(shù)。屈光度有散光者經(jīng)球柱換算轉(zhuǎn)化成球鏡，并行眼壓檢查，以及觀察術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SAS 9.13軟件包，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)分別對(duì)術(shù)前及術(shù)后BCVA、眼壓、術(shù)前目標(biāo)屈光度及術(shù)后實(shí)際屈光度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

超聲乳化術(shù)后隨訪時(shí)間為3～14.5個(gè)月，平均(4.00±2.81)個(gè)月。17眼中，硅油取出聯(lián)合超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)后，BCVA為0.05～0.9，均較術(shù)前有不同程度提高;平均為 0.29±0.25，與術(shù)前的0.07 ±0.09 相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=11.861，P=0.0006)(表1)。硅油取出聯(lián)合超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)后，其BCVA與玻璃體切除硅油填充術(shù)后、白內(nèi)障手術(shù)前的BCVA(平均為0.13±0.11)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.0944，P=0.043)(表 2)。其中 14眼BCVA達(dá)到或超過玻璃體切除硅油填充術(shù)后、白內(nèi)障手術(shù)前的BCVA，17眼的BCVA均≥0.05(其中4眼為0.05)，脫盲率為 100%。

術(shù)后眼壓為(13.61 ±3.67)mm Hg，與術(shù)前(16.31 ±6.95)mm Hg 相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.1043，P=0.2933)。術(shù)后實(shí)際測(cè)得屈光度為(-1.09 ±3.91)D，與術(shù)前目標(biāo)屈光度數(shù)(-1.46±1.29)D相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.7504，P=0.0527)。

表1 硅油取出聯(lián)合超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)前后BCVA比較(n)

表2 玻璃體切除硅油填充術(shù)后與硅油取出聯(lián)合超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)后BCVA比較(n)

術(shù)中1眼發(fā)生灌注偏離綜合征，9眼超聲乳化術(shù)中行中央部2.5～3.0 mm范圍囊膜切除。所有患者未發(fā)生晶狀體核或皮質(zhì)墜入玻璃體腔、晶狀體懸韌帶斷裂以及脈絡(luò)膜上腔出血等并發(fā)癥。

術(shù)后5眼出現(xiàn)輕度角膜水腫，均于術(shù)后1周內(nèi)恢復(fù)。1眼發(fā)生后囊膜混濁，于術(shù)后14.5個(gè)月行摻釹釔鋁石榴石(Nd:YAG)激光后囊膜切開。2眼原發(fā)病均為孔源性視網(wǎng)膜脫離，于硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障術(shù)后1個(gè)月及4個(gè)月視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)，分別行玻璃體切除聯(lián)合14%C3F8氣體填充術(shù)以及玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)。所有患者術(shù)后未出現(xiàn)角膜內(nèi)皮失代償、硅油泡殘留、人工晶狀體移位及玻璃體腔出血等并發(fā)癥。

3 討論

硅油眼以其良好的光學(xué)透明性和屈光指數(shù)接近于玻璃體，而被廣泛地應(yīng)用于玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中，提高了手術(shù)成功率。由于玻璃體切除術(shù)中對(duì)晶狀體的機(jī)械性損傷、晶狀體內(nèi)氧環(huán)境的改變以及硅油填充對(duì)晶狀體營養(yǎng)代謝的干擾，硅油填充術(shù)后白內(nèi)障的發(fā)生率很高，以核性混濁和后囊膜下混濁為主。據(jù)報(bào)道，硅油填充術(shù)后6個(gè)月，白內(nèi)障的發(fā)生率高達(dá)100%［6］，并且晶狀體的混濁與硅油在眼內(nèi)存留的時(shí)間存在相關(guān)性。即使在晶狀體未發(fā)生明顯混濁之前取出硅油，也難以阻止白內(nèi)障的發(fā)展［7］，成為影響玻璃體切除術(shù)后視力恢復(fù)的重要因素。而且硅油長(zhǎng)時(shí)期留在玻璃體腔內(nèi)，可引起角膜帶狀變性、硅油乳化、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥。因此，在視網(wǎng)膜復(fù)位的前提下，術(shù)后3個(gè)月到半年需取出硅油。臨床上對(duì)于硅油眼合并白內(nèi)障患者的治療方法可以分為分期手術(shù)和一次性手術(shù)，后者大致有2種方法:經(jīng)瞳孔區(qū)硅油取出聯(lián)合超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)和經(jīng)睫狀體平坦部硅油取出聯(lián)合超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)。前者可節(jié)約手術(shù)時(shí)間，手術(shù)步驟少，不需要作睫狀體扁平部切口、灌注液不經(jīng)睫狀體進(jìn)入玻璃體腔，減少了周邊視網(wǎng)膜損傷、眼內(nèi)出血以及灌注液進(jìn)入視網(wǎng)膜下腔的可能。缺點(diǎn)是輔助切口內(nèi)雖較易插入灌注管，但術(shù)中易脫管，導(dǎo)致前房塌陷;而且由于玻璃體切除術(shù)后眼內(nèi)缺乏玻璃體支撐，灌注加壓時(shí)，可導(dǎo)致前房深度變化，增加了手術(shù)操作難度，可導(dǎo)致術(shù)后角膜散光的發(fā)生;硅油經(jīng)瞳孔進(jìn)入前房、硅油小滴無法取出可能損傷角膜內(nèi)皮，并有可能殘留虹膜及前房角內(nèi)。而后者手術(shù)步驟較多，但術(shù)中不易脫管，保持了眼內(nèi)壓力的穩(wěn)定;并且硅油不進(jìn)入前房，避免了硅油對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷及在虹膜面及房角的殘留，而且便于術(shù)中發(fā)現(xiàn)眼底異常情況及時(shí)進(jìn)行剝膜、眼內(nèi)激光等處理［8-9］，但可引起玻璃體出血、醫(yī)源性裂孔等并發(fā)癥。因此，對(duì)于有可能術(shù)中再次對(duì)視網(wǎng)膜進(jìn)行處理的患者，在有條件的情況下，可以行經(jīng)睫狀體平坦部硅油取出聯(lián)合超聲乳化人工晶狀體植入手術(shù)。有多項(xiàng)臨床觀察［10-11］報(bào)道，白內(nèi)障發(fā)生的時(shí)間距玻璃體切除術(shù)后的時(shí)間為11.3～27個(gè)月。本組觀察顯示超聲乳化手術(shù)距玻璃體切除術(shù)的平均時(shí)間為(12.74±6.36)個(gè)月，與文獻(xiàn)報(bào)道較為一致。17術(shù)眼聯(lián)合手術(shù)后最佳矯正視力較術(shù)前均有不同程度的提高，術(shù)后視力均≥0.05，脫盲率為100%。與朱弼珺等［12］的報(bào)道較為一致，其視力提高不顯著主要與黃斑裂孔以及視網(wǎng)膜脫離累及黃斑區(qū)等原發(fā)眼底病變有關(guān)。

既往研究也對(duì)玻璃體切除術(shù)后行超聲乳化術(shù)患者的實(shí)際屈光度數(shù)與術(shù)前目標(biāo)屈光度數(shù)進(jìn)行了比較分析。Yang等［13］和 Lee等［14］的觀察發(fā)現(xiàn)，玻璃體切除術(shù)后行超聲乳化手術(shù)的患者，其術(shù)后前房深度明顯加深，實(shí)際屈光度數(shù)向遠(yuǎn)視方向發(fā)展。研究［15］表明，白內(nèi)障術(shù)后54%的屈光偏差來源于眼軸長(zhǎng)度的測(cè)量，而A超和IOL-Master在測(cè)量正常眼軸長(zhǎng)度方面無顯著差異［16］。但使用A超測(cè)量硅油眼的眼軸結(jié)果發(fā)現(xiàn)眼軸長(zhǎng)度呈假性延長(zhǎng);而IOL-Master不會(huì)因?yàn)楣鈱W(xué)通路中介質(zhì)的物理特性發(fā)生改變而產(chǎn)生測(cè)量誤差。本組觀察在聯(lián)合手術(shù)前利用IOL-Master測(cè)量玻璃體切除術(shù)后硅油眼患者的眼軸長(zhǎng)度、角膜曲率，采用SRK-T公式測(cè)得人工晶狀體度數(shù)，觀察到術(shù)后實(shí)際屈光度數(shù)與術(shù)前目標(biāo)屈光度數(shù)之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明應(yīng)用IOL-Master對(duì)固視較好、晶狀體核混濁并非特別嚴(yán)重的硅油填充眼患者進(jìn)行眼軸長(zhǎng)度測(cè)量，誤差較小，術(shù)后實(shí)際屈光度數(shù)與目標(biāo)屈光度數(shù)之間保持了較好的一致性。

玻璃體切除術(shù)后眼內(nèi)因缺少玻璃體支撐，眼球張力低，手術(shù)過程中部分患者在初期易出現(xiàn)前房加深，之后前房迅速變淺和瞳孔變小，即“灌注偏離綜合征”。這易造成瞳孔的損傷及術(shù)中前房的較大涌動(dòng)，手術(shù)操作困難;此外，玻璃體切除術(shù)中由于采用鞏膜外頂壓進(jìn)行玻璃體基底部切除時(shí)，可因頂壓而產(chǎn)生對(duì)晶狀體懸韌帶損傷，在行超聲乳化術(shù)時(shí)易發(fā)生懸韌帶斷裂。同時(shí)由于晶狀體缺少玻璃體的支撐，有發(fā)生晶狀體核脫位，墜入玻璃體腔的危險(xiǎn)。本組觀察術(shù)中采用玻璃體腔灌注，隨時(shí)調(diào)節(jié)灌注流量，避免眼壓過低，只有5.9%(1/17)的術(shù)眼發(fā)生灌注偏離綜合征。因此，對(duì)于玻璃體切除術(shù)后患者，白內(nèi)障術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解原發(fā)病史，擴(kuò)瞳仔細(xì)檢查晶狀體混濁的特點(diǎn)及懸韌帶情況，觀察有無晶狀體懸韌帶損傷及脫位，同時(shí)檢查眼底情況。如果晶狀體混濁嚴(yán)重而不能看清眼底，常規(guī)應(yīng)行B超及眼電生理檢查，了解視網(wǎng)膜形態(tài)及功能情況。術(shù)中成功的連續(xù)環(huán)形撕囊是手術(shù)最重要的安全保障，撕囊直徑應(yīng)足夠大，術(shù)中操作幅度不宜過大，以減輕超乳過程中對(duì)懸韌帶的牽拉，避免后囊膜破裂、晶狀體核墜入玻璃體腔等并發(fā)癥的發(fā)生;同時(shí)，術(shù)中應(yīng)注意降低灌注瓶的高度，采用中等流量及負(fù)壓，保持前房深度正常，避免術(shù)中前房涌動(dòng)現(xiàn)象出現(xiàn)，維持了前后房壓力的平衡及眼內(nèi)壓的穩(wěn)定，減少術(shù)中灌注偏離綜合征的發(fā)生，增加手術(shù)的安全性。本組觀察采用先取硅油，再行白內(nèi)障手術(shù)的方法，避免了先行超聲乳化術(shù)后，硅油的上浮力對(duì)后囊產(chǎn)生的頂壓作用損傷后囊及懸韌帶，甚至導(dǎo)致后囊破裂或懸韌帶斷裂，進(jìn)而使人工晶狀體植入困難。

后囊膜混濁機(jī)化的發(fā)生在玻璃體切除術(shù)后行白內(nèi)障手術(shù)的患者中更為常見［17］。既往研究［3，18-20］發(fā)現(xiàn)，玻切術(shù)后行超聲乳化手術(shù)的患者術(shù)后后囊膜混濁的發(fā)生率為7.3% ～51%。Pardo-Mu?oz等［21］的研究發(fā)現(xiàn)，玻璃體切除術(shù)后行白內(nèi)障手術(shù)的患者在術(shù)后有44%行Nd:YAG激光后囊膜切開。本組觀察發(fā)現(xiàn)，17術(shù)眼中，除9眼術(shù)中行中央部后囊膜切除外，其余8眼中，12.5%(1/8)術(shù)眼術(shù)后發(fā)生后囊膜混濁，并行Nd:YAG激光后囊膜切開，小于文獻(xiàn)報(bào)道的比例?？赡苡捎诒窘M觀察對(duì)象的隨訪時(shí)間比較短，以及與所用的人工晶狀體的材料、類型和形狀不同有關(guān)。研究表明，玻璃體切除術(shù)后行白內(nèi)障手術(shù)的患者術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率為2% ～8%［20，22-23］。本組觀察中，術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率為11.8%(2/17)，其術(shù)后未行后囊膜 Nd:YAG激光切開，推測(cè)視網(wǎng)膜脫離的再次發(fā)生與后極部以及周邊部視網(wǎng)膜本身存在的萎縮變性有關(guān)。

玻璃體切除硅油填充患者行硅油取出聯(lián)合超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)后視力有不同程度的提高。術(shù)后視力恢復(fù)不佳主要與原發(fā)疾病引起的黃斑區(qū)病變有關(guān)。術(shù)后實(shí)際屈光度數(shù)與術(shù)前目標(biāo)屈光度數(shù)較為一致，手術(shù)并發(fā)癥少，手術(shù)方法安全、有效。

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