余國(guó)亮

目前糖尿病在我國(guó)非感染性慢性疾病中發(fā)生率非常之高，其預(yù)防和治療狀況也差強(qiáng)人意。老年糖尿病合并急性心肌梗死(AMI)發(fā)生率高，死亡率高，其臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及預(yù)后亦明顯不同于非糖尿病患者，本文就此進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 96例糖尿病合并AMI病例(以下簡(jiǎn)稱糖梗組)為1999～2008年間住院確診的60歲以上的老年患者，另設(shè)同期住院的96例無糖尿病的老年AMI患者(以下簡(jiǎn)稱非糖梗組)作為對(duì)照組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病按1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)診斷［1］。AMI的診斷條件為符合下列二項(xiàng)以上者:① 持續(xù)而嚴(yán)重的心絞痛發(fā)作或以心力衰竭、休克、心律失常為發(fā)病時(shí)的主要表現(xiàn)者;②系列心電圖檢查顯示有AMI的典型改變及演變過程者;③ 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)、肌酸激酶(CPK)、乳酸脫氫酶(LDH)異常升高而無其他原因可解釋者;④肌紅蛋白、肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶CK-MB定性試驗(yàn)陽性［2］。

1.3 檢查項(xiàng)目 常規(guī)病史采集，系統(tǒng)查體，15導(dǎo)聯(lián)心電圖(12導(dǎo)聯(lián)加V7、V8、V9，疑右心室梗死時(shí)加作右胸導(dǎo)聯(lián))、X線胸片、血清酶學(xué)、血糖和心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)部分病例進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、心臟彩色多普勒、24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查和口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。

2 結(jié)果

主要癥狀、體征:兩組存在差別(見表1)，糖梗組中無痛型、惡心、嘔吐、呼吸困難、兩肺啰音與非糖梗組相比較差異顯著(P＜0.05)。

表1 主要癥狀與體征

住院期間兩組主要并發(fā)癥(見表2):糖梗組明顯高于非糖梗組(P＜0.05);嚴(yán)重心律失常兩組無明顯差異。兩組30 d內(nèi)死亡率糖梗組也明顯高于非糖梗組，有顯著差異(P＜0.05)。其死亡原因分析，糖梗組死于泵衰竭 16例，為53.5%，為其死亡的主要因素。

表2 兩組主要并發(fā)癥

血液化驗(yàn):糖梗組血糖峰值，死亡患者明顯高于存活者(平均峰值 18.5 mmol/L對(duì)9.0 mmol/L P＜0.05);CPK、GOT、LDH 高峰時(shí)間分別為24～36 h、36 ～48 h、72 ～84 h，與對(duì)照組相似。CPK、GOT、LDH峰值，糖梗組依次為(696.7±555.0)U，(95.9±76.5)U，(595.7±437.3)U，非糖梗組依次為(650.9±717.7)U，(94.6±110)U，(600.0±361.7)U，兩組比較均無顯著差異(P＞0.05)。兩組肌紅蛋白、肌鈣蛋白和肌酸激酶同工酶CK-MB定性試驗(yàn)陽性率也無明顯差異。

3 討論

老年人本身血管硬化，糖尿病可導(dǎo)致多系統(tǒng)臟器損害，加速患者冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)展，早期即出現(xiàn)癥狀，并且進(jìn)展快，這與糖尿病引起的高胰島素血癥、脂代謝異常，高血糖狀態(tài)或糖尿病性微血管病變、心肌病變，以及植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。這些因素極易促發(fā)心功能不全、急性肺水腫、心源性休克、心律失常［3］。合并心肌梗死時(shí)臨床特點(diǎn)不同于非糖梗組。

糖梗組無痛型發(fā)生率高:占31%，非糖梗組占13%。糖?；颊?，尤其老年人以及糖尿病性神經(jīng)病變所致心臟痛覺減低。由于無痛或疼痛輕微，疼痛部位不典型，患者常以心衰、惡心、嘔吐、氣急、喘憋、心悸、虛脫等為主要臨床表現(xiàn)。部分首發(fā)癥狀為大汗、腹瀉、精神障礙，常易誤診為胃腸、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。故臨床上對(duì)此類患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血清酶學(xué)和心電圖檢查，以防延誤診斷和治療。

糖梗組并發(fā)癥多于非糖梗組。其中以泵衰竭為明顯，是其死亡的主要原因;嚴(yán)重心律失常、血清酶，以及梗死部位無顯著差異(P＞0.05)，糖梗組病死率高是與血液動(dòng)力學(xué)障礙有關(guān)。糖尿病病變可以引起心臟功能結(jié)構(gòu)的改變，尤其是糖尿病常導(dǎo)致多支冠狀動(dòng)脈彌漫性病變，進(jìn)而出現(xiàn)左室舒張期順應(yīng)性降低，心室弛緩率下降，收縮功能異常，導(dǎo)致心臟功能衰竭。

影響預(yù)后的因素分析:糖尿病合并AMI預(yù)后差，病死率高，是非糖梗組的2.14倍。本文結(jié)果表明泵衰竭時(shí)病死率高，提示泵衰竭是其預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，處理好急性左心衰是降低病死率的關(guān)鍵。另外，在糖尿病組中，死亡患者血糖值明顯高于存活者，并隨血糖濃度增高病死率增加，提示血糖濃度亦是影響其預(yù)后一個(gè)重要因素，治療中應(yīng)密切動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖和嚴(yán)格控制血糖水平，應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期合理使用胰島素。

［1］ 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:787-812.

［2］ 聶振明，孟昭全.實(shí)用危重病監(jiān)護(hù)與急救.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2005:225-241.

［3］ 陳灝珠主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.