鐘 ，王 薇， 白 玉，李少男， 何法霖，王治國

(北京醫(yī)院衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心，北京 100730)

全國干化學(xué)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)項(xiàng)目參考區(qū)間現(xiàn)況調(diào)查

(北京醫(yī)院衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心，北京 100730)

目的 統(tǒng)計(jì)并描述全國室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃干化學(xué)各項(xiàng)目參考區(qū)間上下限回報(bào)結(jié)果以及來源。方法提取衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心2010年全國干化學(xué)第3次室間質(zhì)量評(píng)價(jià)回報(bào)結(jié)果中各項(xiàng)目參評(píng)單位的參考區(qū)間信息。剔除所有婦幼保健院、兒童醫(yī)院和各類公司的結(jié)果，再剔除所有異常值和錯(cuò)誤數(shù)據(jù)(如下限高于上限、上下限相同等)。使用Microsoft Excel2003和SPSS 13．0軟件完成剩余數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，其中包含血清鉀、鈉等25個(gè)項(xiàng)目的參考區(qū)間下限、參考區(qū)間上限以及參考區(qū)間來源(如果存在性別間差異則報(bào)告成年男性水平)。結(jié)果

部分檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間下限的最大值和最小值之間的差異以及參考區(qū)間上限的最大值和最小值之間的差異很大。各項(xiàng)目參考區(qū)間下限和上限的中位數(shù)與均值都較為接近。對(duì)于下限臨床意義較小的項(xiàng)目各單位間參考區(qū)間數(shù)值差異很大。25個(gè)納入研究的項(xiàng)目中有12個(gè)參考區(qū)間下限與上限出現(xiàn)交集(48%，12/25)。大部分項(xiàng)目參考區(qū)間百分位數(shù)間差異不大。參考區(qū)間來源中所占比例最高的3項(xiàng)是儀器及試劑廠家說明書、《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》以及實(shí)驗(yàn)室自己確定。結(jié)論 目前各醫(yī)療機(jī)構(gòu)干化學(xué)項(xiàng)目參考區(qū)間差異明顯，來源不統(tǒng)一，應(yīng)進(jìn)行規(guī)范化管理。

干化學(xué);室間質(zhì)量評(píng)價(jià);參考區(qū)間

臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目的結(jié)果變化能靈敏的表達(dá)機(jī)體的生理和病理狀況［1］，定義檢驗(yàn)結(jié)果需要相應(yīng)的參考區(qū)間［2］。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目的結(jié)果隨人種、性別、年齡、生長發(fā)育而異，同時(shí)受人群所處的地域、經(jīng)濟(jì)水平、職業(yè)、生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)等諸多因素影響［3］。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目的參考區(qū)間是臨床醫(yī)生判斷患者健康與否的重要標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)室給臨床提供的參考區(qū)間應(yīng)準(zhǔn)確適用，否則可能會(huì)導(dǎo)致誤診，甚至錯(cuò)誤的治療［4］。依據(jù)臨床應(yīng)用目的不同，參考區(qū)間可以與健康相關(guān)聯(lián)，以區(qū)分個(gè)體的健康狀況［5］，也可與其他生理或病理狀況相關(guān)聯(lián)，以表達(dá)人體所處的不同生理或病理過程［6］。本研究首次在全國范圍內(nèi)調(diào)查不同實(shí)驗(yàn)室所使用干化學(xué)臨床檢驗(yàn)參考區(qū)間上下限以及來源情況，將全面了解我國臨床檢驗(yàn)參考區(qū)間的現(xiàn)狀，為將來我國逐步建立全國范圍健康人群的干化學(xué)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間提供幫助。建立我國人群參考區(qū)間是我國疾病診斷和治療、勞動(dòng)衛(wèi)生和飲食營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)制定的需要，此項(xiàng)工作意義重大。

材料和方法

一、數(shù)據(jù)來源

衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心在2010年全國室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃干化學(xué)各項(xiàng)目結(jié)果回報(bào)中加入了參考區(qū)間相關(guān)信息的回報(bào)要求，包括:參考區(qū)間下限、參考區(qū)間上限以及參考區(qū)間來源。首先將回報(bào)數(shù)據(jù)總庫導(dǎo)入Microsoft Excel 2003文檔，然后剔除所有婦幼保健院、兒童醫(yī)院和各類公司的結(jié)果。若某檢驗(yàn)項(xiàng)目存在明顯的性別間差異，則統(tǒng)一采用成年男性的參考區(qū)間。再進(jìn)行異常數(shù)據(jù)和離群值的剔除，并繪圖后分析。離群值剔除準(zhǔn)則參見美國臨床化學(xué)聯(lián)合會(huì)參考區(qū)間使用者指南［7］。

二、方法

使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析描述，包括均值、中位數(shù)、最小值、最大值、百分位數(shù)(5%、10%、25%、50%、75%、90% 和 95%)。統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)目參考區(qū)間來源，分組包括《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》、教科書、儀器及試劑廠家說明書、實(shí)驗(yàn)室自己確定、其他實(shí)驗(yàn)室確定以及其他。

結(jié) 果

一、全國2010年第3次干化學(xué)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃項(xiàng)目參考區(qū)間上下限基本情況

回報(bào)單位數(shù)不足10家的檢驗(yàn)項(xiàng)目不納入研究，共有包括血清鉀、鈉等25個(gè)干化學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目納入研究。不同項(xiàng)目參考區(qū)間下限和上限的極限值差異很大，個(gè)別項(xiàng)目相差約5倍(如血清磷、葡萄糖)。大部分項(xiàng)目參考區(qū)間上下限的中位數(shù)與均值較為接近。下限臨床意義不大的項(xiàng)目各單位間參考區(qū)間下限數(shù)值差異很大，如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，參考區(qū)間下限的最小值和最大值分別為0和21 U/L、0和38 U/L。不同單位間參考區(qū)間下限與上限出現(xiàn)交集的項(xiàng)目包括鈣、磷、血糖、尿素、總蛋白、總膽固醇、甘油三酯、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、淀粉酶、肌酸激酶和乳酸脫氫酶，占所有納入研究25項(xiàng)中的48%(12/25)。大部分檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間百分位數(shù)間差異不大，詳細(xì)情況見表1。

二、各單位參考區(qū)間界限的來源

調(diào)查表中所給出的選項(xiàng)一致，包括《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》、教科書、儀器及試劑廠家說明書、實(shí)驗(yàn)室自己確定、其他實(shí)驗(yàn)室確定以及其他共6項(xiàng)。以血清鉀為例(見表2)，其中參考區(qū)間來源中所占比例最高的3項(xiàng)是儀器及試劑廠家說明書(55．4%)、《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(20．5%)以及實(shí)驗(yàn)室自己確定(18．5%)。使用其他實(shí)驗(yàn)室所確定參考區(qū)間以及其他(未知)來源的單位最少，都各占1．5%，教科書占2．6%。

表1 干化學(xué)室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃各項(xiàng)目參考區(qū)間基本情況

續(xù)表1

表2 血清鉀參考區(qū)間來源

討 論

本研究是開展室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃后第1次對(duì)參評(píng)實(shí)驗(yàn)室干化學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目所用參考區(qū)間進(jìn)行調(diào)查。因?yàn)槭翘蕹藘和t(yī)院以及婦幼保健院上報(bào)信息后進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)與分析，所以本次現(xiàn)況調(diào)查只是針對(duì)我國成人目前所用的參考區(qū)間水平，或者說是成年男性干化學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間情況(當(dāng)參考區(qū)間呈現(xiàn)性別差異的時(shí)候納入成年男性數(shù)據(jù))。本次研究并不能反映兒童參考區(qū)間的情況，也不能為兒童或婦女參考區(qū)間的使用和管理提出任何意見或建議。老年人由于身體、精神、生活環(huán)境等與年輕人差異頗大，所以也并不能參考本次調(diào)查研究的結(jié)果。

干化學(xué)檢測一般是急診科最基礎(chǔ)最重要的檢驗(yàn)項(xiàng)目之一。參加單位數(shù)量雖不是很多，但基本涵蓋了中國所有省份，加之我國地域廣袤，人與人之間可能會(huì)存在不小的生物學(xué)變異，使用某家或某幾家單位或組織建立的相同參考區(qū)間并非合理，我們建議建立大地理區(qū)域多中心參考區(qū)間來代替目前所用參考區(qū)間［8］。本次研究中接近一半的項(xiàng)目都出現(xiàn)了參考區(qū)間上下限交集的情況，但是中位數(shù)和均值差異不大，而且10% ～90%百分位數(shù)參考區(qū)間上下限差異并不明顯，還是可以說明參考區(qū)間差異較大的單位并不多，而且上限與下限的極限值分布較均勻。但我國人口眾多，即使一家單位也會(huì)面對(duì)數(shù)量眾多的患者人群，所以采用合理恰當(dāng)?shù)膮⒖紖^(qū)間尤為重要，可以建立某一區(qū)域生物間變異較小，如某一少數(shù)民族人群自己的參考區(qū)間來滿足當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門的需要。

目前，干化學(xué)項(xiàng)目參考區(qū)間來源最多的幾項(xiàng)分別是試劑廠家說明書、《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》、實(shí)驗(yàn)室自己確定以及儀器廠家說明書。干化學(xué)的檢測系統(tǒng)相對(duì)于常規(guī)化學(xué)單一，這很大程度上避免了系統(tǒng)間差異的出現(xiàn)，但往往為了降低成本，試劑和儀器廠家說明書中的參考區(qū)間常常是使用與臨床截然不同的方法確定的，不同方法間的參考區(qū)間也許并不能完美沿襲，而且也不能考證建立參考區(qū)間時(shí)分析前與分析中因素是否會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤?！度珖R床檢驗(yàn)操作規(guī)程》目前第3版是最新版，而其只對(duì)不同方法間正常成人參考區(qū)間進(jìn)行了描述，未涉及到不同檢測系統(tǒng)之間所存在的差異，而且大多是參考國外數(shù)據(jù)，也并未對(duì)這些參考區(qū)間情況進(jìn)行國人溯源匹配與否的研究。較大并且有實(shí)力的實(shí)驗(yàn)室多是根據(jù)日常工作數(shù)據(jù)建立自己的參考區(qū)間，但這只是就醫(yī)人群的參考區(qū)間而并非當(dāng)?shù)厝巳?無法證實(shí)就醫(yī)人群等同于隨機(jī)抽取的當(dāng)?shù)亟】等?。

綜上所述，目前各醫(yī)療單位干化學(xué)項(xiàng)目參考區(qū)間差異明顯，來源不統(tǒng)一，建議進(jìn)行中國人群自己參考區(qū)間的建立并進(jìn)行更加規(guī)范化的管理。

［1］Clinical and Laboratory Standards Institute．How to define and determine reference intervals in the clinical laboratory:approved guideline［S］．2nd ed．C28－A2，CLSI，2000．

［2］Ricos C，Domenech MY，Perich C．Analytical quality specifications for common reference intervals［J］．Clin Chem Lab Med，2004，42(7):858－862．

［3］ 馬斌榮．醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)［M］．第5版．北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:10－15．

［4］Fuentes－Arderiu X，Mas－Serra R，Alum?－Trull?s A，et al．Guideline for the production ofmulticentre physiological reference values using the samemeasurement system．A proposal of the Catalan Association for Clinical Laboratory Sciences［J］．Clin Chem Lab Med，2004，42(7):778－782．

［5］申子瑜，李 萍．臨床實(shí)驗(yàn)室管理學(xué)［M］．第2版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:1－10．

［6］ 王治國．臨床檢驗(yàn)方法確認(rèn)與性能驗(yàn)證［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:3－4．

［7］Paul SH，Amadeo JP．Reference intervals:a user's guide［M］．Washington DC:AACC Press，2005:29－36．

［8］鐘 堃，王治國，王 薇，等．采用多中心相同檢測系統(tǒng)建立人體參考區(qū)間［J］．中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，33(8):790－792．

2011－06－24)

(本文編輯:儲(chǔ)怡星)

1673－8640(2012)08－0684－04

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A

鐘 堃，男，1984年生，碩士，主要從事室間質(zhì)量評(píng)價(jià)和臨床實(shí)驗(yàn)室管理工作。