馮 源，張 震，孫 聰，趙喜聰，李德華

(第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，陜西西安 710032)

上頜后牙缺牙區(qū)常因牙槽嵴的吸收及上頜竇腔氣化而導(dǎo)致骨量不足，為種植修復(fù)帶來了挑戰(zhàn)，上頜竇底提升技術(shù)有效地解決了這一難題［1－2］。然而有文獻(xiàn)報(bào)道，上頜竇腔內(nèi)病變及解剖異常會影響竇底提升種植手術(shù)，增加術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥，甚至影響到提升效果［3］。因此，術(shù)前上頜竇正確的影像學(xué)分析診斷及評估是非常重要的。上頜竇腔內(nèi)最常見的兩種異常影像分別為黏膜增厚和上頜竇囊腫;在全景片影像檢查中，黏膜增厚的發(fā)生率為 10.6% ～ 12.3%［4－5］，上頜竇囊腫的發(fā)生率為1.6% ～9.7%［6－7］;而在 CT 影像檢查中，囊腫的發(fā)生率則高達(dá)22%［8］?？梢?，隨著檢查技術(shù)的進(jìn)步，上頜竇影像學(xué)特征診斷發(fā)生率也相應(yīng)增高。

口腔錐形束CT(CBCT)與常規(guī)放射影像檢查不同，能夠?qū)λ鶛z查的解剖結(jié)構(gòu)提供三維信息，提高了影像診斷的正確率，同時(shí)具有輻射劑量低等優(yōu)點(diǎn)［9］，已逐漸普及于臨床。然而，利用CBCT分析上頜后牙缺失病人的上頜竇影像學(xué)特征，在國內(nèi)未見相關(guān)報(bào)道。本研究針對上頜后牙缺失病人的CBCT資料，分析上頜竇黏膜增厚、囊腫、炎癥及上頜竇分隔等異常影像的發(fā)生率，測量黏膜增厚者的平均厚度及缺牙區(qū)竇嵴距，為上頜后牙缺失病人行種植修復(fù)術(shù)前的評估提供參考。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

收集2011－01—03在第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院種植科因上頜后牙缺失(單側(cè)或雙側(cè)均有缺失)需行種植修復(fù)病人的CBCT資料76例，共152個(gè)上頜竇。其中男48例，女28例，平均年齡54.67歲(25～85歲)。152個(gè)上頜竇中，無牙缺失者35個(gè)，單牙缺失者63個(gè)，雙牙缺失者31個(gè)，≥3個(gè)牙缺失者(含全口缺失)者23個(gè)。所有影像資料均由第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院放射科采用CBCT機(jī)(Sirona，德國)掃描所得。

1.2 方法

1.2.1 檢查項(xiàng)目及診斷標(biāo)準(zhǔn)

上頜竇影像檢查項(xiàng)目分為5類:①未見異常影像;②竇底黏膜增厚(厚度＞0.8 mm);③上頜竇囊腫(竇底黏膜上方可見球形或半球形不透光影像，邊界清楚，骨組織無破壞);④上頜竇炎(竇腔可見不規(guī)則、彌漫性大面積占位性不透光影像，邊界不清);⑤上頜竇分隔(竇內(nèi)骨性分隔，將上頜竇腔分割成多個(gè)互相連通而大小不等的腔隙)。

1.2.2 檢查方法

由兩名經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)合格(kappa＞0.75)的研究者在CBCT工作站中采用CBCT機(jī)附帶軟件(SIDEXIS，XG，2.52)分別從矢狀、冠狀及橫斷面3個(gè)方向上對所有影像資料進(jìn)行觀察分析，每人分別觀察2次(間隔1周)，當(dāng)2人2次診斷結(jié)果均一致后記錄診斷結(jié)果。同時(shí)測量所有竇底黏膜增厚病例的平均厚度以及缺牙區(qū)竇嵴距(上頜竇底至牙槽嵴頂?shù)拇怪惫歉叨?，每個(gè)缺牙位點(diǎn)分別測量3次，取平均值，并精確到0.01 mm。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。不同影像診斷類型間竇嵴距的比較采用多個(gè)獨(dú)立樣本比較的Kruskal－Wallis H檢驗(yàn);不同性別、不同缺牙情況間上頜竇異常影像發(fā)生率的比較采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 不同影像特征分布

152例上頜竇中未見異常影像者65例(42.76%);黏膜增厚者 36 例(23.68%);上頜竇囊腫23例(15.13%);上頜竇炎17例(11.18%);上頜竇分隔11例(7.24%)(圖1～2)。

圖1 上頜竇不同影像特征分布百分比

圖2 上頜竇各診斷類型

2.2 竇底黏膜增厚

36例竇底黏膜增厚影像類型中，黏膜厚度為1.60 ～9.44 mm，平均(3.65 ±1.65)mm，其中1 ～3 mm 13例，3～5 mm 18例，＞5 mm 5例，集中分布于3～5 mm。

2.3 竇嵴距

117 例缺牙區(qū)竇嵴距為2.13 ～17.12 mm，平均(7.05 ±2.99)mm;其中竇嵴距 ＜9 mm 者 93 例(79.49%)。5組診斷類型竇嵴距方差不齊(P＞0.05)，竇底黏膜增厚者的竇嵴距最大(8.37±3.91)mm，與其他 4 組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而其余4組間相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表1)。

表1 不同上頜竇影像診斷類型竇嵴距比較 (mm)

2.4 不同性別上頜竇影像特征比較

除上頜竇分隔外，各診斷類型均以男性稍高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表2)。

表2 不同性別上頜竇影像特征比較 (例，%)

2.5 不同缺牙情況上頜竇影像特征比較

在竇底黏膜增厚及上頜竇囊腫診斷類型中，均以＞3牙缺失者稍高;在上頜竇炎診斷類型中以無缺牙者稍高;在上頜竇分隔診斷類型中以1牙缺失者稍高。但各組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表3)。

表3 不同缺牙情況上頜竇影像特征比較 (例，%)

3 討論

本組CBCT資料中，上頜竇異常影像診斷發(fā)生率最高者為竇底黏膜增厚，其次為上頜竇囊腫，分別為23.68%及15.13%，高于國外在全景片中的診斷發(fā)生率 10.6% ～ 12.3%［4－5］及 1.6% ～9.7%［6－7］，說明 CBCT 的影像檢查診斷敏感度高于全景片。在行上頜竇底提升種植手術(shù)之前，常規(guī)的CBCT影像檢查更能幫助術(shù)者進(jìn)行準(zhǔn)確的分析及評估，降低術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥，從而提高手術(shù)成功率及術(shù)后的臨床療效。正如美國口腔頜面放射學(xué)會所提出:“病理報(bào)告需要組織切片檢查，影像報(bào)告需要CBCT檢查”［10］。同時(shí)，基于大多數(shù)病人的上頜竇病變在術(shù)前均無任何主訴及臨床癥狀，種植醫(yī)生應(yīng)該對術(shù)前所檢查到的上頜竇異常影像提高警惕。

本組36例竇底黏膜增厚影像中，平均厚度為3.65 mm，明顯超過了正常的上頜竇底黏膜厚度0.8 mm［11］。上頜竇底黏膜的彈性潛力及竇底骨板下方黏膜附著的質(zhì)量是上頜竇底提升技術(shù)的基礎(chǔ)［12］，健康的竇底黏膜在發(fā)生穿孔破裂時(shí)所能承受的最大張力為7.3 N/mm2，黏膜在一維方向上能夠伸展至其原始大小的132.6%，在二維方向上能夠伸展至124.7%［13］。而增厚的黏膜其彈性潛力勢必下降，因此，在行竇底提升手術(shù)過程中為防止黏膜穿孔應(yīng)小心謹(jǐn)慎。然而黏膜增厚是否會對竇底提升的臨床療效造成影響，目前國內(nèi)外尚未見相關(guān)研究報(bào)道。

竇嵴距是影響沖頂法上頜竇底提升成功與否的最重要因素之一［14－15］。本研究中，117例缺牙區(qū)平均竇嵴距為(7.05±2.99)mm，其中竇嵴距＜9 mm者93例(79.49%)。根據(jù)1996年國際上頜竇底提升一致性會議內(nèi)容:當(dāng)竇嵴距≥10 mm時(shí)，進(jìn)行常規(guī)種植體植入;當(dāng)竇嵴距＜9 mm時(shí)，需采用上頜竇底提升技術(shù)聯(lián)合種植體植入［16］。由此可見，在上頜后牙缺牙病例中，有3/4以上的病人在進(jìn)行種植手術(shù)前需進(jìn)行上頜竇底提升術(shù)以獲得足夠的骨量，術(shù)前的影像學(xué)檢查以及竇嵴距的測量是必不可少的。此外，本組5種診斷類型間竇嵴距的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，初步證明上頜后牙缺牙區(qū)剩余牙槽骨高度與上頜竇黏膜增厚、囊腫、炎癥及上頜竇分隔等無關(guān)。

在不同性別上頜竇影像特征分析比較中，除上頜竇分隔外，各診斷類型的發(fā)生率均以男性稍高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與 Soikkonen［17］、Maestre－Ferrin等［18］的研究結(jié)果一致。同時(shí)，不同缺牙情況間上頜竇影像特征診斷發(fā)生率差異亦均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，初步證實(shí)了上頜竇病變與缺牙與否以及缺牙的數(shù)量無關(guān)，然而由于樣本量有限，竇底黏膜增厚、上頜竇囊腫以及上頜竇炎等是否與牙源性病變無關(guān)，仍需相關(guān)大樣本的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

［1］Pjetursson BE，Tan WC，Zwahlen M，et al A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation［J］.J Clin Periodontol，2008，35(8 Suppl):216 －240.

［2］Tan WC，Lang NP，Zwahlen M，et al.A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation.Part II:transalveolar technique［J］.J Clin Periodontol，2008，35(8 Suppl):241－254.

［3］Timmenga NM，Raghoebar GM，Liem RS，et al.Effects of maxillary sinus floor elevation surgery on maxillary sinus physiology［J］.Eur J Oral Sci，2003，111(3):189 － 197.

［4］Bjorn H，Holmberg K，Nylander G.Maxillary sinus in periodontal disease.A clinical and radiographic investigation［J］.Odontol Revy，1967，18(1):83 －114.

［5］Savolainen S，Eskelin M，Jousimies－Somer H，et al.Radiological findings in the maxillary sinuses of symptomless young men［J］.Acta Otolaryngol Suppl，1997，529:153 －157.

［6］Casamassimo PS，Lilly GE.Mucosal cysts of the maxillary sinus:a clinical and radiographic study［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol，1980，50(3):282 － 286.

［7］Carter LC，Calamel A，Haller A，et al.Seasonal variation in maxillary antral pseudocysts in a general clinic population［J］.Dentomaxillofac Radiol，1998，27(1):22 － 24.

［8］Harar RP，Chadha NK，Rogers G.Are maxillary mucosal cysts a manifestation of inflammatory sinus disease?［J］.J Laryngol Otol，2007，121(8):751 －754.

［9］Ludlow JB，Ivanovic M.Comparative dosimetry of dental CBCT devices and 64－slice CT for oral and maxillofacial radiology［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2008，106(1):106－114.

［10］Carter L，F(xiàn)arman AG，Geist J，et al.American academy of oral and maxillofacial radiology executive opinion statement on performing and interpreting diagnostic cone beam computed tomography［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2008，106(4):561 －562.

［11］Woo I，Le BT.Maxillary sinus floor elevation:review of anatomy and two techniques［J］.Implant Dent，2004，13(1):28 －32.

［12］Berengo M，Sivolella S，Majzoub Z，et al.Endoscopic evaluation of the bone－added osteotome sinus floor elevation procedure［J］.Int J Oral Maxillofac Surg，2004，33(2):189 －194.

［13］Pommer B，Unger E，Suto D，et al.Mechanical properties of the Schneiderian membrane in vitro［J］.Clin Oral Implants Res，2009，20(6):633 －637.

［14］Nkenke E，Schlegel A，Schultze－Mosgau S，et al.The endoscopically controlled osteotome sinus floor elevation:a preliminary prospective study［J］.Int J Oral Maxillofac Implants，2002，17(4):557－566.

［15］Winter AA，Pollack AS，Odrich RB.Placement of implants in the severely atrophic posterior maxilla using localized management of the sinus floor:a preliminary study［J］.Int J Oral Maxillofac Implants，2002，17(5):687 －695.

［16］Jensen OT，Shulman LB，Block MS，et al.Report of the sinus consensus conference of 1996［J］.Int J Oral Maxillofac Implants，1998，13(Suppl):11 －45.

［17］Soikkonen K，Ainamo A.Radiographic maxillary sinus findings in the elderly［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，1995，80(4):487 －491.

［18］Maestre－Ferrin L，Galan－Gil S，Carrillo－Garcia C，et al.Radiographic findings in the maxillary sinus:comparison of panoramic radiography with computed tomography［J］.Int J Oral Maxillofac Implants，2011，26(2):341 －346.