齊曉宇，楊德圣，王曉暄，吳理暉，張 輝，安英杰

(1.遼寧醫(yī)學(xué)院研究生院，遼寧錦州 121001;2.北京武警總醫(yī)院口腔綜合科，北京 100039;3.沈陽醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院，遼寧調(diào)兵山 112700)

牙齒漂白因其安全性，無需對(duì)牙齒切割預(yù)備廣受病人的青睞，是臨床上改善變色牙齒的常用治療方法之一，有診室漂白、家庭漂白和聯(lián)合漂白。臨床醫(yī)生與病人常發(fā)現(xiàn)漂白治療后牙齒顏色體部與頸部顏色變化不一致，體部牙齒顏色變化相對(duì)頸部更為明顯。牙齒顏色是由牙本質(zhì)顏色、釉質(zhì)顏色和釉質(zhì)半透明性決定的，本研究旨在觀察漂白后體部、頸部牙本質(zhì)顏色改變對(duì)牙齒體部、頸部顏色改變的影響。

1 材料和方法

1.1 主要材料和儀器

Opalescence漂白系統(tǒng):380 mL/L過氧化氫(HP)、150 g/L過氧化尿(CP)、屏障樹脂(皓齒，美國);光固化燈(uitralight，北京彼岸);比色系統(tǒng):Crystaleye全牙測色型分光光度計(jì)電腦比色儀、暗盒及圖像分析軟件(Crystaleye Application Ver.1.3)(Olympus，日本)。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 標(biāo)本制備

選擇因正畸或牙周病拔除的前磨牙36個(gè)，要求無齲損、無裂紋、牙體完整、牙色分布均勻，排除四環(huán)素牙、氟牙癥。去除牙石、污垢，噴水冷卻下用砂片沿牙體長軸唇(頰)舌向剖為近中遠(yuǎn)中兩半，去除牙髓，置4℃生理鹽水中1周內(nèi)備用。天然唾液:取自志愿者唾液(要求實(shí)驗(yàn)期間不飲紅酒、不喝茶或咖啡、不吸煙)，10 min高速離心(10000 r/min)，取濾液進(jìn)行巴氏消毒，作為漂白期間牙齒的儲(chǔ)存介質(zhì)。

1.2.2 分組

根據(jù)漂白方案將36個(gè)牙分成3組，每組12個(gè)樣本。聯(lián)合漂白組(A):診室漂白后再用家庭漂白，即380 mL/L HP 45 min/d×1次 +150 g/L CP 8 h/d×4次;診室漂白組(O):380 mL/L HP 45 min/d×2次;家庭漂白組(H):150 g/L CP 8 h/d×14次。

1.2.3 漂白處理

各組牙齒在37℃ 100%相對(duì)濕度下漂白，剖面涂屏障樹脂保護(hù)，漂白劑限制在唇(頰)面釉質(zhì)表面，厚度1 mm左右。達(dá)到作用時(shí)間后，用加壓水槍沖洗。實(shí)驗(yàn)期間牙齒除漂白治療外均儲(chǔ)存在天然唾液中，并每天更換置37℃水浴中。漂白前、漂白結(jié)束即刻，取出牙齒，紗布擦干，硅橡膠固定根部，置暗盒中。剖面與鏡頭平行，用分光光度計(jì)拍攝牙齒唇頰面體部、頸部照片(圖1)。剖面與鏡頭垂直，拍攝牙齒剖面體部、頸部牙本質(zhì)照片(圖2)。

圖1 牙齒表面

圖2 牙齒剖面

1.2.4 儀器分析

用分析軟件沿牙齒外形畫出牙冠輪廓，以漂白前為參照(reference)，漂白后為目標(biāo)(target)，平移電腦軟件標(biāo)識(shí)自動(dòng)生成的牙齒體部、頸部感興趣區(qū)域到唇頰側(cè)剖面邊緣以及剖面釉牙本質(zhì)界邊緣牙本質(zhì)上，得到漂白前與漂白后牙齒頸部、體部及其對(duì)應(yīng)的牙本質(zhì)的△E值(圖3)。

圖3 漂白前后頸部、體部及其對(duì)應(yīng)牙本質(zhì)的△E值

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果(表1)

漂白前與漂白結(jié)束，3種漂白方案牙齒體部、頸部、體部牙本質(zhì)、頸部牙本質(zhì)顏色改變均有顯著性差異(P﹤0.05)。①3種漂白方案后體部、頸部牙齒顏色改變比較均有顯著性差異(P＜0.05)，體部顏色改變程度大于頸部(P＜0.05);②體部與頸部牙本質(zhì)顏色改變無顯著性差異(P＞0.05);③體部、頸部與其對(duì)應(yīng)剖面牙本質(zhì)顏色改變均無顯著性差異(P ＞0.05)。

表1 漂白前后牙齒體部與頸部及對(duì)應(yīng)牙本質(zhì)顏色改變?chǔ)值()

表1 漂白前后牙齒體部與頸部及對(duì)應(yīng)牙本質(zhì)顏色改變?chǔ)值()

部位 A組 O組 H組體部 10.8550 ±3.0622 10.8792 ±2.9134 11.0583 ±3.1697頸部 8.4917 ±2.0913 8.5217 ±2.0837 7.7608 ±3.8681體部牙本質(zhì) 11.8917 ±3.9953 8.0983 ±4.4841 8.8333 ±4.3577頸部牙本質(zhì) 11.4867 ±3.9522 7.5608 ±3.1845 9.8167 ±4.1553

3 討論

根據(jù)漂白劑使用方法不同可分為診室漂白、家庭漂白以及聯(lián)合漂白。Deliperi等［1］的臨床研究發(fā)現(xiàn)3種漂白方法都可以改善變色牙齒的顏色。本研究采用3種方法漂白離體牙，牙齒顏色改變均有顯著性差異，且牙齒體部顏色改變程度大于頸部，與臨床觀察一致。漂白劑具有強(qiáng)氧化性，滲透作用強(qiáng)，可通過釉質(zhì)滲透至牙本質(zhì)。本研究中體部、頸部牙本質(zhì)均發(fā)生顏色變淺，二者無顯著性差異。體部、頸部牙齒表面與其對(duì)應(yīng)的剖面牙本質(zhì)顏色改變無顯著性差異，說明牙齒體部與頸部顏色的改變差異發(fā)生在釉質(zhì)部位。

釉質(zhì)自切緣或牙尖處至牙頸部逐漸變薄，頸部呈刀刃狀［2］。馬金蘭等［3］采用 Micro－CT 掃描下頜乳中切牙釉質(zhì)厚度，發(fā)現(xiàn)牙齒切端1/3唇面最厚(0.37 ±0.04)，頸部 1/3 唇面最薄(0.24 ±0.04)。從切端到齦端逐漸變薄，近中遠(yuǎn)中面釉質(zhì)厚度從切端向齦端迅速變薄，尤其近中面釉質(zhì)厚度在頸部1/3處僅為冠部1/3處的一半。釉質(zhì)的厚度可以影響釉質(zhì)的半透明性，釉質(zhì)越厚遮擋牙本質(zhì)顏色的能力越強(qiáng)。牙齒漂白后釉質(zhì)的半透明性發(fā)生改變，牙齒體部與頸部釉質(zhì)厚度不同，造成遮擋牙本質(zhì)顏色的釉質(zhì)半透明度不同，這可能是漂白導(dǎo)致牙齒頸部與體部顏色改變程度不同的原因。Vieira等［4］發(fā)現(xiàn)100 g/L過氧化脲漂白劑可以改變釉質(zhì)顏色，所有試驗(yàn)組釉質(zhì)半透明性降低。牙齒的顏色是由光的反射和折射呈現(xiàn)出來的，釉質(zhì)半透明性改變會(huì)改變光的反射和折射情況。漂白劑在改善釉質(zhì)、牙本質(zhì)顏色的同時(shí)，使釉質(zhì)的半透明性顯著降低，遮擋了牙本質(zhì)折射出來的部分顏色，使牙齒變白。王春蘭等［5］認(rèn)為脫礦與漂白有關(guān)，漂白使釉質(zhì)晶體去密實(shí)、均質(zhì)高礦化特征，透明度降低掩蓋了部分牙齒內(nèi)著色。本研究發(fā)現(xiàn)漂白劑對(duì)牙本質(zhì)顏色改變不受釉質(zhì)厚度的影響。牙本質(zhì)的顏色改變不是漂白后體部、頸部牙齒表面顏色改變不同的影響因素。牙齒體部顏色改變大于頸部可能是體部釉質(zhì)厚度大于頸部和釉質(zhì)脫礦半透明性改變產(chǎn)生的。

天然牙齒從切端到頸部飽和度增加，但整體是協(xié)調(diào)的，漂白后牙齒切端體部顏色的改變明顯大于頸部，使牙齒的整體顏色不協(xié)調(diào)，如果顏色還有繼續(xù)變淺的空間可通過局部延長漂白時(shí)間達(dá)到目的。延長頸部漂白時(shí)間，漂白劑較長時(shí)間作用于頸部釉質(zhì)表面，釉質(zhì)顏色變淺同時(shí)持續(xù)脫礦將降低釉質(zhì)半透明性更大程度遮擋牙本質(zhì)顏色。漂白劑滲透至牙本質(zhì)層，可使頸部牙本質(zhì)顏色繼續(xù)變淺。最終體部、頸部顏色協(xié)調(diào)。

Pugh等［6］發(fā)現(xiàn)應(yīng)用 HP、CP 漂白牙齒時(shí)，漂白劑濃度越高，漂白時(shí)間越長，髓腔內(nèi)過氧化氫分子含量越多，30 min時(shí)髓腔內(nèi)過氧化氫分子有顯著性差異，但4 h后無明顯差異。Bowels等［7］指出許多牙髓酶對(duì)過氧化氫伴加熱敏感，但臨床上使用時(shí)發(fā)現(xiàn)僅有微量的過氧化氫滲入髓腔。外漂白技術(shù)對(duì)牙體硬組織無明顯損傷，很少造成牙髓的不可逆改變［8］。因此，延長漂白時(shí)間對(duì)牙髓影響較小。

診室漂白劑濃度相對(duì)較高，一般為300～380 g/L HP，為避免接觸牙齦或口腔黏膜，治療時(shí)需使用橡皮障［9］。家庭漂白治療時(shí)間相對(duì)較長，但自行摘戴方便，病人可采取間隔佩戴方法，當(dāng)出現(xiàn)牙齦紅腫，可待緩解后繼續(xù)治療。

［1］Deliperi S，Bardwell DN，Papathanasiou A.Clinical evaluation of a combined in－office and take－h(huán)ome bleaching system［J］.J Am Dent Assoc，2004，135(5):628 －634.

［2］于世鳳.口腔組織病理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.

［3］馬金蘭，石四箴，藥師寺人，等.Micro－CT掃描下頜乳中切牙釉質(zhì)厚度的研究［J］.臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志.2009，25(9):521－523.

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［5］王春蘭，董亞麗.掃描電鏡觀察漂白劑對(duì)牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)的影響［J］.現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2001，15(5):334 －335.

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［9］齊曉宇，楊德圣.牙齒漂白顏色穩(wěn)定性影響因素研究進(jìn)展［J］.牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2011，21(2):110 －113.