黃業(yè)清

(廣西壯族自治區(qū)貴港市人民醫(yī)院 ICU,廣西貴港,537100)

發(fā)生多器官功能障礙綜合征(MODs)時(shí),機(jī)體處于一種高分解代謝狀態(tài),患者多伴有嚴(yán)重營養(yǎng)不良和胃腸道功能障礙。因此,腸道黏膜屏障功能和患者營養(yǎng)狀態(tài)已成為評(píng)判危重患者預(yù)后指標(biāo)。MODS患者如何進(jìn)行創(chuàng)傷后的營養(yǎng)支持一直是醫(yī)學(xué)工作者的研究目標(biāo)[1]。谷氨酰胺是體內(nèi)的氮源運(yùn)載工具,是腸維持黏膜結(jié)構(gòu)完整性的特殊氨基酸,對(duì)維護(hù)創(chuàng)傷患者腸黏膜功能障礙有重要意義。谷氨酰胺在體內(nèi)合成較少,當(dāng)機(jī)體缺乏時(shí)需體外給予補(bǔ)充,也被稱為“條件必需氨基酸”[2-3]。本研究采用隨機(jī)對(duì)照的方法,將谷氨酰胺供體丙氨酰-谷氨酰胺靜脈注射應(yīng)用于臨床,觀察其對(duì)MODS患者營養(yǎng)指標(biāo)和黏膜屏障功能的作用,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2009年 3月—2011年 11月在本院ICU接受就診的56例MODS患者為研究對(duì)象。患者均存在胃腸功能障礙,腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證或不能耐受?；颊邍?yán)重創(chuàng)傷(ISS)評(píng)分≤25分者32例,>25分者24例。將患者作分層抽樣分為丙氨酰-谷氨酰胺雙肽組(治療組)和常規(guī) TPN組(對(duì)照組),每組28例。其中治療組男16例,女12例,年齡(54.2±15.3)歲,急性生理與慢性健康指標(biāo)(APACHE Ⅱ)評(píng)分(17.6±2.0)分;對(duì)照組男15例,女 13例,年齡(53.3±18.4)歲,APACHE Ⅱ評(píng)分(17.0±1.7)分,2組年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究符合本院人體試驗(yàn)委員會(huì)制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),征得受試患者及家屬的知情同意,并簽署臨床知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組按常規(guī)給予胃腸外營養(yǎng)(TPN),采用糖 、脂(1∶1)雙能源供能方法,氮入量每天0.2 g/kg。胰島素與葡萄糖按照1∶4的比例配置,并適當(dāng)給予水、維生素與電解質(zhì)。治療組除接受TPN外,每日加用L-丙氨酰-I-谷氨酰胺0.4 g/(kg·d),通過中心靜脈置管輸入,控制輸液速度,共7 d。所有患者均于TPN治療前及治療后第1、3、7天檢測血漿二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸、內(nèi)毒素(LPS)濃度。

1.3 指標(biāo)觀察

分別于營養(yǎng)支持的第1、3、7天采集如下指標(biāo):①營養(yǎng)指標(biāo):血清白蛋白、前清蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白;②DAO、D-乳酸及LPS水平;③TPN治療時(shí)間:患者腸道功能逐漸恢復(fù),無上消化道出血、腹脹、嘔吐等臨床表現(xiàn)最終完全由腸內(nèi)營養(yǎng)取代TPN的時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 營養(yǎng)指標(biāo)變化

治療第3天時(shí),各組營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)無明顯變化。治療第7天時(shí),治療組血清白蛋白、前清蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白均明顯高于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),對(duì)照組僅血清轉(zhuǎn)鐵蛋白較治療前增高(P<0.05)。治療組營養(yǎng)指標(biāo)血清白蛋白、前清蛋白明顯高于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01),見表1。

表1 血清白蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的變化()

表1 血清白蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的變化()

與本組治療前相比,＊P<0.05,＊＊P<0.01;與對(duì)照組相比,#P<0.05,##P<0.01。

時(shí)間 組別(n=28) 白蛋白/g·L-1 前清蛋白/g·L-1 轉(zhuǎn)鐵蛋白/g·L-1治療前 對(duì)照組 25.43±5.84 0.15±0.08 1.48±0.64治療組 25.93±4.91 0.16±0.07 1.59±0.62治療第3天 對(duì)照組 25.95±5.67 0.16±0.08 1.49±0.67治療組 26.42±6.18 0.16±0.09 1.62±0.63治療第7天 對(duì)照組 27.84±5.73 0.17±0.07 1.90±0.69＊治療組 34.62±5.28＊＊## 0.22±0.09＊＊# 2.05±0.88＊＊

2.2 DAO、D-乳酸及 LPS水平變化

治療后第3天,對(duì)照組血漿DAO、D-乳酸、LPS濃度逐漸升高,治療組DAO、D-乳酸。LPS濃度逐漸降低;治療第7天時(shí),2組血漿DAO、D-乳酸、LPS明顯低于治療前(P<0.05或P<0.01),治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.3 TPN治療時(shí)間及預(yù)后

TPN治療時(shí)間:對(duì)照組為(15.3±3.7)d,治療組為(12.8±3.6)d,對(duì)照組顯著高于治療組(P<0.05)。死亡率:對(duì)照組7例(25.0%),治療組3例(10.7%),2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。死亡者均因多個(gè)器官衰竭致死。

表2 患者血漿DAO、D-乳酸及LPS濃度變化()

表2 患者血漿DAO、D-乳酸及LPS濃度變化()

與本組治療前相比,＊P<0.05,＊＊P<0.01;與對(duì)照組相比,##P<0.01。

時(shí)間 組別(n=28) DAO/U·mL-1 D-乳酸/mg·L-1 LPS/EU·mL-1治療前 對(duì)照組 3.76±1.26 4.72±2.08 0.22±0.06治療組 3.50±1.32 3.78±2.03 0.19±0.10治療第3天 對(duì)照組 4.04±1.13 4.87±2.24 0.26±0.07＊治療組 2.89±1.14 3.41±1.89 0.15±0.09治療第7天 對(duì)照組 2.94±1.23＊ 4.04±2.01 0.23±0.11＊治療組 1.75±1.07＊＊## 2.28±1.99＊＊## 0.14±0.08＊##

3 討 論

丙氨酰-谷氨酰胺可在體內(nèi)分解成丙氨酸和谷氨酰胺(Gln),Gln是蛋白質(zhì)、核酸等生化代謝的中間體,占游離氨基酸總量的60%,是游離氨基酸中含量最豐富的一種氨基酸。Gln既能提供氮源,又能被氧化而釋放出機(jī)體所需能量,更重要的是,它是應(yīng)激狀態(tài)下腸黏膜細(xì)胞唯一能量來源和營養(yǎng)物質(zhì)。因MODS患者處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài),機(jī)體無法合成足量的Gln而出現(xiàn)相對(duì)缺乏[4]。劉寧等[5]研究表明,胃腸道功能損傷者與機(jī)體處于低Gln水平有關(guān)。此時(shí)機(jī)體組織對(duì)其利用量增加,應(yīng)及時(shí)經(jīng)飲食或靜脈補(bǔ)充足夠的Gln,以防止Gln的相對(duì)缺乏出現(xiàn)。本研究在綜合治療基礎(chǔ)上,加用Gln的腸外營養(yǎng),結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)顯著上升。

腸黏膜屏障功能是腸道所具有的特定功能。保持腸黏膜屏障結(jié)構(gòu)的完整,對(duì)防止細(xì)菌侵入、LPS移位和MODS的發(fā)生起著非常重要的作用?；颊?TPN期間可能出現(xiàn)較明顯的小腸黏膜萎縮[6]。有研究指出[7],D-乳酸、血漿DAO及LPS可用于監(jiān)測腸黏膜屏障功能。本組試驗(yàn)中,患者血漿DAO、D-乳酸及LPS水平在TPN前已高與正常值,提示腸黏膜屏障功能障礙。單純TPN治療第3天時(shí)3者濃度略有增高。經(jīng)過TPN治療第7天時(shí),3者濃度逐漸下降;而TPN聯(lián)合Gln治療組治療期間3者濃度逐級(jí)下降,較治療前和對(duì)照組明顯;此結(jié)果說明使用含Gln的TPN治療方案的患者腸黏膜通透性于聯(lián)合治療第7天有所恢復(fù),能有效改善腸黏膜屏障功能,但單純TPN組上述指標(biāo)第7天時(shí)雖有好轉(zhuǎn),與TPN聯(lián)合丙氨酰-谷氨酰胺組相比還有改善空間,說明丙氨酰-谷氨酰胺能加速腸黏膜修復(fù)進(jìn)程,有效減輕腸黏膜損害,保護(hù)腸黏膜。Beck等[8]研究發(fā)現(xiàn),口服Gln可以減少危重患者腸黏膜通透性的增加,保持患者腸黏膜屏障的完整性并減少危重患者感染發(fā)生率,減少細(xì)菌移位。本研究對(duì)MODS患者靜脈使用丙氨酰-谷氨酰胺,結(jié)果發(fā)現(xiàn)效果顯著,提示經(jīng)靜脈補(bǔ)充丙氨酰-谷氨酰胺亦能夠保護(hù)腸黏膜屏障功能。

本組試驗(yàn)結(jié)果表明,加用丙氨酰-谷氨酰胺可及時(shí)有效地對(duì)MODs患者提供營養(yǎng)支持,保護(hù)腸黏膜屏障功能,縮短TPN治療時(shí)間,是相對(duì)更合理的一種腸外營養(yǎng)方式。

[1]張貴堂,劉寧青,馮運(yùn)章,等.谷氨酰胺對(duì)5-FU致大鼠腸黏膜結(jié)構(gòu)與功能損傷的保護(hù)作用[J].中國癌癥雜志,2009,19(2):97.

[2]Coeffier M,Marion-Letellier R,Déchelotte P.Potential for amino acids supplementation during inflammatory bowel diseases[J].Inflamm Bowel Dis,2010,16(3):518.

[3]Wu M H,Lin M T,Chen W J.Effect of perioperative parenteral nutritional support for gastric cancer patients undergoing gastrectomy[J].Hepatogastroenterology,2008,55(82-83):799.

[4]Gatt M,Reddy B S,MacFie J.Review article:bacterial translocation in the critically ill-evidence and methods of prevention[J].Aliment Pharmacol Ther,2007,25(7):741.

[5]劉寧,顧 勤.谷氨酰胺對(duì)多器官功能障礙綜合征病人營養(yǎng)代謝及腸道屏障的影響[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2007,14(5):279.

[6]Gencay C,Kilicoglu S S,Kismet K,et al.Effect of honey on bacterial translocation and intestinal morphology in obstructive jaundice[J].World J Gastroenterol,2008,14(21):3410.

[7]Navaneethan U,Jayanthi V,Mohan P.Pathogenesis of cholangitis in obstructive jaundice-revisited[J].Minerva Gastroenterol Dietol,2011,57(1):97.

[8]Beck A M,Holst M,Rasmussen H H.Oral nutritional support of older(65 years+)medical and surgical patients after discharge from hospital:systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Clin Rehabil,2012,[Epub ahead of print].