劉猛 李蓋 董偉 馮曉潔 戚孟春 李金源

頜骨內(nèi)埋伏牙的定位一直是臨床醫(yī)師面臨的難題。普通X線片常常是軟硬組織的重疊影響，難以準(zhǔn)確提供埋伏牙的形態(tài)、三維空間位置及與臨牙和重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系;從而給外科手術(shù)拔除、正畸開窗牽引帶來困難。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，螺旋CT被廣泛應(yīng)用于臨床，其重建的三維圖像也被用于許多疾病的診斷和治療［1，2］。在口腔臨床工作中，將螺旋CT三維重建技術(shù)應(yīng)用于頜骨內(nèi)埋伏牙的定位，有效促進(jìn)了臨床工作的開展，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2007至2011年在河北聯(lián)合大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院及附屬醫(yī)院正畸科、口腔頜面外科就診的41例埋伏牙病例為研究對象;其中男22例，女19例;年齡7～25歲，平均年齡13．4歲。納入標(biāo)準(zhǔn):常規(guī)根尖片、曲面斷層片或臨床檢查提示頜骨內(nèi)埋伏牙，但不能清楚判斷埋伏牙形態(tài)、位置及與鄰牙、重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系者。

1．2 方法 采用德國西門子公司16排螺旋CT對病例進(jìn)行螺旋掃描，電壓 120 kV，電流 80 mAs，層厚 0．75 mm，螺距 1．0，重建層厚0．75 mm。橫斷掃描后，數(shù)據(jù)經(jīng)SIEMENS圖像工作站處理，采用多平面重建(multiplane reconstruction，MPR)，最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)，表面遮蓋顯示法(surface shading display，SSD)技術(shù)，獲得包括埋伏牙、臨牙在內(nèi)的硬組織冠狀面、矢狀面、橫斷面等多角度的圖像，并進(jìn)行三維圖像重建。根據(jù)CT掃描獲得的橫斷面及重建的不同角度體層圖像、三維圖像，判斷埋伏牙與恒牙牙根、神經(jīng)管、上頜竇等空間位置關(guān)系及距離，并判明牙齒偏向唇頰還是偏向舌腭側(cè)，為選擇手術(shù)入路提供依據(jù)。

2 結(jié)果

2．1 埋伏齒信息及處理 埋伏牙以上下頜智齒、上頜尖牙、多生牙、下頜雙尖牙為主。根據(jù)CT掃描及重建圖像，決定治療方案及手術(shù)入路。對于上下頜埋伏智齒及多生牙，治療方案采取外科手術(shù)拔除;對于埋伏上頜尖牙和下頜雙尖牙，由正畸醫(yī)師根據(jù)牙齒形態(tài)、位置、冠軸方向及與臨牙關(guān)系等綜合判是保留(開窗正畸牽引)還是外科拔除。見表1。

表1 埋伏牙病例信息及處理措施

所有牙齒均正確選擇了手術(shù)入路。需外科拔除的牙齒，通過CT圖像，對埋伏牙的位置、大小、毗鄰關(guān)系等信息掌握充分，目標(biāo)明確;拔牙手術(shù)時(shí)間平均27 min;術(shù)中證實(shí)CT圖像獲得的信息準(zhǔn)確、可靠，避免了因普通X線片對位置、形態(tài)等信息判斷不明帶來的手術(shù)入路錯(cuò)誤、創(chuàng)傷大、臨牙及毗鄰結(jié)構(gòu)損傷、手術(shù)時(shí)間長等缺點(diǎn)。所有9顆正畸開窗牽引的牙齒，均按預(yù)期目標(biāo)牽引到位。

2．2 典型病例 例1，12歲，女。牙齒不齊，口內(nèi)多顆恒牙未萌就診?？谇粰z查:上頜為;下頜為。曲面斷層片(圖1)可見上下頜的左右側(cè)頜骨內(nèi)多個(gè)未萌恒牙胚，包括結(jié)上頜及下頜;結(jié)合螺旋CT三維重建(圖2，3)，可見除恒牙胚外，上頜左側(cè)、右側(cè)各有4顆多生牙，下頜左側(cè)右側(cè)各有3顆多生牙;共計(jì)14顆多生牙。多生牙分4次外科手術(shù)拔除，部分埋伏恒牙正畸開窗牽引。

圖1 曲面斷層片顯示恒牙胚周圍多顆多生牙，影像重疊

圖2 三維重建圖像，從前面向后面觀。多數(shù)恒牙胚在唇頰側(cè)

圖3 三維重建圖像，從后面向前面觀。多數(shù)多生牙牙胚在舌腭側(cè)

例2，男，7歲。因左上中切牙遲萌就診?？谇粰z查:左上中切牙接近萌出，偏向遠(yuǎn)中，該牙腭側(cè)隆起，考慮為多生牙。螺旋CT掃描后，橫斷面及冠狀面顯示左上中切牙腭側(cè)偏近中及兩個(gè)中切牙之間，各有1顆多生牙。其中兩牙之間的多生牙呈唇腭向(圖4);三維重建進(jìn)一步明確患牙位置、形態(tài)和臨牙關(guān)系(圖5)。在CT圖像指引下，腭側(cè)入路切開翻瓣，拔除多生牙(圖5)。

圖4 CT掃描后橫斷面及冠狀面顯示左上中切牙腭側(cè)偏近中及兩個(gè)中切牙之間2顆多生牙

圖5 三維重建圖像及拔除的多生牙

3 討論

在口腔臨床中，對埋伏牙的治療首先需對患牙的位置、形態(tài)、與臨牙及重要解剖結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系進(jìn)行確定，才能制定合理的治療方案，確定手術(shù)入路。以往這類牙的診斷，常采用牙齒定位片和曲面斷層片。曲面斷層片是一個(gè)體層影像，很難提供頰舌向(唇腭向)的位置信息;且由于影像重疊，牙齒的三維空間關(guān)系也難以反應(yīng)。牙齒定位片雖然能一定程度上反應(yīng)牙齒頰舌向(唇腭向)位置，但操作技術(shù)要求高，且影像重疊，對牙齒形態(tài)、空間位置關(guān)系的準(zhǔn)確判定仍存在困難;特別是當(dāng)患牙體積小，與鄰牙及神經(jīng)管、上頜竇底距離非常近時(shí)，判斷難度更大。因而，單純基于上述技術(shù)，給臨床工作帶來很大困難［3，4］。

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，螺旋CT被廣泛應(yīng)用于頜骨骨折、頜骨良惡性腫瘤、埋伏齒的檢查與診斷;其分辨率高，圖像清晰，在原始體層數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，通過MPR、MIP、SSDd等三維重建技術(shù)，可以獲得冠狀面、失狀面以及任何角度的體層影像，圖像厚度小于1 mm，可連續(xù)觀察不同層面的圖像，完整把握圖像信息;特別是通過SSD技術(shù)獲得的三維重建圖像，對埋伏牙的形態(tài)、軸向、與鄰牙的關(guān)系等顯示的極為準(zhǔn)確，為外科手術(shù)入路，避開鄰牙及重要的解剖結(jié)構(gòu)提供了極具價(jià)值的信息［5，6］。

本研究41例患者共74顆埋伏齒，通過螺旋CT三維重建，均獲得了高質(zhì)量的重建圖像;通過對患牙形態(tài)、位置與鄰牙及重要解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系的判定，準(zhǔn)確的判斷出手術(shù)入路，避免了不必要的損傷。74顆埋伏牙中，通過外科手術(shù)拔除65顆;通過手術(shù)開窗，正畸牽引9顆;均獲得了滿意效果。

重建的三維圖像空間立體感強(qiáng)、解剖關(guān)系清晰，并能作任意方向的旋轉(zhuǎn)觀察，特別有利于觀察患牙形態(tài)、方向及與鄰牙的關(guān)系。但由于骨密度一般比牙齒偏低，因而用SSD法重建時(shí)往往只看到牙齒影像，或是只有骨組織模糊影像，對于觀察患牙和神經(jīng)管(切牙管、下齒槽神經(jīng)管)、上頜竇間的關(guān)系則較為困難。因而，充分利用MPR技術(shù)獲得的冠狀面、矢狀面體層信息就顯得尤為重要。在這些體層影像中，能清楚的提供上述信息。同時(shí)，為了觀察患牙周圍骨組織信息，也可以通過降低灰階，以顯示部分骨組織影像，觀察牙齒與頜骨的整體形態(tài)，使三維圖像顯示最佳。

1 張偉雄，卿安蓉，陳國棟．多層螺旋CT三維重建在頜面骨折中的應(yīng)用．中國 CT 和 MRI雜志，2004，4:16-18．

2 Carol M，Petrina P，Graham JR．The radiographic localigation of impacted maxillary camines:a comparison of methods．Eur J Orthod，2001，23:25-34．

3 壽偉信，童鐵軍，王劍．多層螺旋CT在上頜埋伏多生牙的臨床應(yīng)用．實(shí)用放射雜志，2007，23:896-899．

4 江笑露，韓本誼，郭建力，等．螺旋CT三維重建技術(shù)在牙齒正畸臨床應(yīng)用價(jià)值探討．現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2004，18:549-5505．

5 陳松齡，林爾堅(jiān)，冉煒，等．螺旋CT牙體表面成像對骨內(nèi)埋伏牙的定位及臨床應(yīng)用．華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2000，18:247-249．

6 楊文靜，苗朝旭．螺旋CT在埋伏牙正畸治療中的應(yīng)用．牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2010，20:592-595．