溫紅衛(wèi) 陳家崢 邵秀麗 連雪蘭 江顯超

（廈門市第二醫(yī)院口腔科，福建 廈門 361021）

單側牙列末端（俗稱游離端）磨牙殘根殘冠以往由于根管治療技術及修復手段限制，大部分選擇拔除而使牙弓變成單端游離端缺失，臨床上分類屬Kennedy II，傳統(tǒng)修復有活動義齒和單端固定橋修復，由于活動義齒一般固位體放置在缺失側和對側基牙上形成雙側設計，存在基托面積大、舌感差、影響發(fā)音等缺點，患者往往不能適應，個別甚至放棄使用而導致失??；單端固定橋由于一端基牙不僅要承受基牙的 力，還要承受幾乎全部橋體的 力，并以橋體為力臂，基牙為旋轉中心產(chǎn)生杠桿作用，使基牙發(fā)生扭轉和傾斜導致修復失敗[1]。雖然近幾年種植義齒及精密附著體的使用彌補了以上缺點，但其價格昂貴、制作復雜而不能廣泛普及。近年隨著國內(nèi)根管技術水平的長足發(fā)展，后牙殘根殘冠保存率越來越高，后牙樁核冠修復得到廣泛應用，筆者近幾年來有選擇性地保存單側游離端磨牙殘根殘冠，采用分杈式樁核冠修復，取得了滿意的效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

作者自2004至2008年以來選擇保留單側游離端后牙殘根殘冠樁核冠修復78例，共88顆患牙，年齡22～56歲，平均42歲，其中男性46例，女性32例；上頜48例，下頜30例（表1），所有病例第三磨牙均缺失。其中烤瓷全冠修復58例（ 齦距＜4mm者14例），鑄造全冠20例。

1.2 適應證選擇

所有殘根殘冠均進行了完善的根管治療，術后觀察1～2周無臨床癥狀，松動度＜Ⅰ°，殘根根面邊緣齊齦緣，牙周情況良好；X-ray：牙槽骨吸收不超過1／3，且骨吸收已穩(wěn)定。

表1 78例磨牙殘根分布

1.3 材料

①取模材料：采用日本日進寒天瓊脂印模材料和登士柏翡翠印模材料。②鑄造樁核冠材料：鈷鉻合金。③粘接材料：日本松風公司Coreshade冠核玻璃離子、CX玻璃離子水門汀。

1.4 修復方法

1.4.1 常規(guī)X線根尖片檢查

了解根充是否到位、完善，了解根管粗細、方向等，幫助選擇容納主樁的根管，為根管預備作準備。

1.4.2 牙體預備

以金剛砂車針根據(jù)不同冠類型常規(guī)對殘根殘冠進行牙體預備，盡可能多保留健康牙體組織，以增加抗力形和固位形。根管預備先選擇主根管進行，一般上頜以腭根為主根管，下頜以遠中根為主根管，用擴孔P鉆逐號慢速作抽拉動作直達預定根管長度，主根管一般備至根長2/3，直徑達根管直徑1/3，副根管達根管長的1/2～1/3，消除根管內(nèi)的倒凹，避免根管側穿，制備后的根管應呈由根管口向根尖逐漸變細的錐形[2]。

1.4.3 樁核制作

根管預備后常規(guī)沖洗、吹干，根管壁均勻涂上一層石蠟油，主、副根管分叉小，容易取得共同就位道直接寒天印模材+翡翠印模材取印模；主、副根管分叉大，不易取得共同就位道的，先取一根錐形塑料棒均勻滴上嵌體蠟插入主根管，使之與樁道相適應，以松緊合適，可順利取出為宜，再用同樣方法取副根管樁，主、副根管樁一同插入后取模，翻制超硬石膏模型，送技工室間接法完成分杈式主副根管樁核。根管彎曲者為了預防側穿，建議采用錐形樁，只要密合度好不會導致固位力不足，如根管較直、粗大，可采用柱形樁[3]； 齦距＜4mm者在主根管樁核上設計深約3mm橢圓形洞型固位。

1.4.4 全冠制作

復診時試戴鑄造樁核，合適后用松風Coreshade冠核玻璃離子先粘固主樁核，再迅速插入涂有粘接劑的輔樁，根據(jù)患者年齡、需求、經(jīng)濟狀況、咀嚼習慣等因素選擇金屬全冠或烤瓷冠進行預備，常規(guī)完成冠的修復。

2 結 果

隨訪3～5年，患者均未出現(xiàn)全冠及樁核松動、脫落、根折等現(xiàn)象，邊緣密合，咬 關系穩(wěn)定，咀嚼功能正常。X線復查牙槽骨無明顯吸收，與修復前大致相同。其中6例牙齦出現(xiàn)充血，牙面軟垢Ⅱ°，無牙周袋形成，經(jīng)引導其正確刷牙和牙周功能維護均得到改善；2例 齦距較低者出現(xiàn)小面積崩瓷，不影響正常功能。

3 討 論

3.1 保留殘根殘冠的重要性

殘根殘冠的存在使牙周膜本體感受器依然存在并發(fā)揮作用，保留了天然牙應有的生理辨別能力，修復后對于咀嚼引起的疼痛有反射性保護，同時可避免拔牙后牙槽骨吸收或修復治療而增加鄰牙的負荷，尤其對于牙列末端磨牙殘根更具臨床意義[4]。通過臨床觀察和X線比較發(fā)現(xiàn)，保留殘根的牙周組織健康狀況有明顯改善，松動減輕，牙槽骨致密，骨小梁增多且功能性排列。

3.2 樁核的固位要求

樁核冠修復的患牙不同于其他方法修復的患牙，剩余部分的牙體組織不具備足夠的固位形與抗力形，因此樁核冠的設計有其獨特的固位形及抗力要求；樁核固位力的大小直接影響修復體的成功與否，而樁的長度對固位力有重要意義。在制作樁的過程中要保證根尖不少于4mm的根充材料封閉根尖孔，樁的長度大于或等于臨床牙冠的長度，樁的直徑不超過根徑1/3，過粗的樁雖增加固位力和抗力，但根管壁過薄受力時根易折斷，樁過細強度不足樁易折斷，樁核的根面形成＞1.5mm牙本質肩領，根管口磨成橢圓形，可加強固位和防止旋轉[1]。許多學者從生物力學角度對整體鑄造樁核進行分析，通過光彈性法研究表明，樁核整體鑄造時應力分布趨向均勻，尤其是斜向加載時，末端呈錐形的平行樁應力更加趨向均勻，同時樁的長度越長，固位力越大，并可減少應力的集中和對牙根的損傷。而三維有限元模型分析表明，在垂直受載和45° 齦向受載時，鑄造樁核的直徑以根面直徑的1/3最為適宜[5]。

3.3 由于殘根殘冠的臨床牙冠強度較弱，在承受正中、側向、前伸時容易發(fā)生牙折，而鑄造樁核可以給修復體提供垂直與水平方向的支持和固位，同時全冠修復體又能使患者增加冠外對抗力和咬 力的保護。有學者曾進行比較，提出根管治療后的后牙經(jīng)過樁核修復后未作冠覆蓋臨床成功率只有50%左右，而作過冠修復的臨床成功率達90%以上[5]，鑄造樁核是根據(jù)根管形態(tài)進行制作，與牙體組織達到良好的密合度，增加了抗力和固位，同時后牙采用分杈式鑄造樁核，牙體預備時可不必過多考慮共同就位道，鑄造時分別鑄造主、輔樁核，既有利于固位，又不影響樁的長度，因此鑄造樁核能夠獲得較好的遠期效果，并已成為保存和利用殘根殘冠的成功治療手段[6]。

3.4 正常磨牙的牙冠高度約（7.7mm±0.5mm），齦溝深度一般在0.5mm～2mm，正常 齦距一般為5～7mm[7]， 齦距在4mm以下臨床上稱為 齦距過低。 齦距過低時，全冠一側受力將產(chǎn)生以一側冠邊緣為支點旋轉，對側因無牙體組織的阻擋而易脫位，往往給固定修復設計帶來困難，通常是通過降低對頜牙或將修復體邊緣置于齦下的方法來增加 齦距，但這些方法能增加的 齦距有限，創(chuàng)傷較大，僅適用輕度病例，所以在全冠及樁核冠修復牙體預備時，應盡量保留殘冠適當?shù)难兰飧叨群脱兰庑逼碌男螒B(tài)，既保持了 齦高度，增加接觸面積，又對抗各種方向咬 力，同時樁核 面采用洞型固位以加強抗旋轉能力[1]。本病例中有2例 齦距過低患者，因過多考慮美觀方面， 面采用了瓷修復，因咬 力過大導致崩瓷，但采取了洞型固位，不影響全冠的固位和咀嚼而繼續(xù)使用。對 齦距過低患者，為保證剩余足夠的樁核高度，建議 面采取金屬修復。

總之，單側牙列末端磨牙殘根殘冠樁核冠的應用使部分原先需拔除的后牙殘冠殘根，經(jīng)過完善的根管治療后得到保存；對根分叉較大的磨牙殘冠殘根，采用分杈式樁核，解決了根管方向不同對就位道的影響并增加了固位力，使得很多原本無法保留或擔心用單根管達不到固位力的牙獲得保留；而對于 齦距過小的后牙殘冠殘根，采用常規(guī)的鑄造樁核冠修復或采用鑄造樁冠修復，可能因核不能提供足夠的固位形，或因磨牙根管方向不同，只能利用一個根管樁，導致樁的固位力不夠，在功能運動中致使冠脫落；而分杈式、帶洞型固位的樁核冠，則兼有兩者的優(yōu)點，能有效提高殘冠殘根保存，而獲得良好的臨床遠期效果，是一種有效地修復手段，值得推廣應用。

[1]馬軒祥.口腔修復學[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003,141:90-93.

[2]白天璽.現(xiàn)代口腔烤瓷鑄造支架修復學[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:188-190.

[3]黃杰,王貽寧.兩種雙根管樁核冠的有限元分析[J].口腔頜面修復學雜志,2004,5(2):93-95.

[4]熊美萍,胡道生.鑄造復合樁核冠修復嚴重缺損的后牙[J].口腔材料器械雜志,2000,9(1):53-54.

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