張玉坤

（泰安市中心醫(yī)院胸外科，山東 泰安 271000）

食管癌患者均有不同程度的存在不同程度的蛋白質-熱量營養(yǎng)不良，除與腫瘤引起的食管道梗阻胃腸道功能紊亂及癌性厭食有關外，更加重要的是腫瘤還能引發(fā)機體神經(jīng)-內(nèi)分泌調節(jié)紊亂，體內(nèi)分解代謝類激素水平增高，特異性腫瘤促分解代謝因子持續(xù)作用有關。加之食管癌手術創(chuàng)傷大，術后禁食時間長，全身炎癥反應重更加重機體營養(yǎng)不良，并使免疫功能低下，這些均可影響患者預后。因此，食管癌患者術后進行良好的營養(yǎng)支持成為食管癌手術成功及改善術后生存質量的重要保障。

本實驗通過精氨酸強化的靜脈營養(yǎng)對食管癌患者術后蛋白代謝及體液免疫指標研究，為免疫營養(yǎng)素臨床應用提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集泰安市中心醫(yī)院2009年9月至2010年6月收治的無合并癥的食管癌手術患者30例。其中男26例，女4例。通過隨機數(shù)字表法分為常規(guī)靜脈營養(yǎng)組（Rt組），谷氨酰胺強化靜脈營養(yǎng)組（Glu組）。每組15例。

1.2 靜脈營養(yǎng)應用

2組患者均于手術后1d始給予以等氮等熱量靜脈營養(yǎng)，連續(xù)應用7d。熱量30 kal/（kg?d），糖脂比例6∶4，氮量為0.3g/（kg?d），熱氮比為100kal：1g氮。Arg組：在常規(guī)組的配方基礎上，在PN中加入Arg，按30g/d供給。

1.3 檢測指標

分別于術前1d，術后第1，8天檢測蛋白代謝指標：血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PAB）、轉鐵蛋白（TRF）；體液免疫指標血清 IgM、IgA、IgG；記錄各監(jiān)測指標在術前1d、術后第1，8天的動態(tài)變化。

1.4 統(tǒng)計處理

實驗結果采SPSS11.5軟件包進行統(tǒng)計分析，所得數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，統(tǒng)計結果以P值表示，P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結 果

術前兩組數(shù)據(jù)應用t檢驗比較，P值都＞0.05，說明手術前兩組患者蛋白代謝、體液免疫指標無顯著性差異。

術后第1天兩組對應值進行比較，P值都＞0.05，說明手術后第1天患者營養(yǎng)、體液免疫指標無顯著性差異。與術前相比，PAB、TRF、IgG及IgM顯著性下降（P＜0.05），說明手術后第1天患者營養(yǎng)狀況、免疫功能下降。

手術后第8天，Arg組與Rt組對應值相比PAB、TRF、IgA、IgG、IgM顯著性升高（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 營養(yǎng)學指標對比

表2 免疫學指標對比（g/L）

3 討 論

惡性腫瘤導致患者分解代謝激素及細胞因子生成增多，導致機體代謝紊亂。腫瘤患者葡萄糖轉化增加的最主要特征是乳酸和成糖氨基酸的糖異生作用增加，這一過程消耗大量能量，增加了機體的基礎能量消耗[1，2]。腫瘤患者脂肪代謝異常包括體內(nèi)脂肪降解和脂肪氧化增加，體脂儲存量下降[3]。腫瘤患者蛋白質代謝也存在異常，主要表現(xiàn)為蛋白質合成和分解增加，蛋白質的轉變率也相應增加，血漿氨基酸譜異常，機體處于負氮平衡狀態(tài)。惡性腫瘤患者蛋白質代謝的特征是骨骼肌蛋白消耗增加[4，5]。食管癌患者大部分處于高代謝狀態(tài)，并且機體的能量消耗受腫瘤負荷時間影響。葡萄糖無氧酵解產(chǎn)生的大量乳酸可導致體內(nèi)乳酸堆積或清除率下降，繼發(fā)惡心和厭食，食管癌患者大多存在進食困難，均會影響患者的營養(yǎng)狀況。

在食管癌圍手術期，由于營養(yǎng)的缺乏和代謝的異常，致機體處于高代謝高分解狀態(tài)。加之機體對手術創(chuàng)傷應激反應，使機體處于免疫抑制狀態(tài)，這不僅有礙于原發(fā)病的治療，降低患者生活質量，且使患者不能及時接受綜合治療，甚至影響預后。因此，改善食管癌患者術后營養(yǎng)狀況，提高免疫水平，降低炎性反應成為食管癌手術成功及改善術后生存質量的重要保障。

Arg是人體的一種條件必需氨基酸，是一種特殊營養(yǎng)物質，其營養(yǎng)和免疫調節(jié)作用已得到肯定[6]。Arg免疫營養(yǎng)作用的機制十分復雜，有多條途徑：①Arg是核酸及多胺合成的前體，而核酸和多胺是機體組織細胞分化和增殖不可缺少的物質；②Arg可以刺激下丘腦和垂體前葉分泌催乳素和生長激素，并能夠刺激胰高血糖素的產(chǎn)生，對肝臟分泌類胰島素生長因子(IGF-1)也有促進作用。促進蛋白質合成、促進機體生長、改善氮平衡和加速組織修復的作用；③Arg在一氧化氮合成酶的催化下，生成胍氨酸和一氧化氮，一氧化氮又能通過多種機制調節(jié)免疫功能[7]。在前B細胞的成熟過程中精氨酸也起到重要的作用[8]，Arg可以恢復B細胞的反應性，可通過增加多種免疫球蛋白的生成增強腫瘤、手術等應激情況下體液免疫，而且還能對抗腎上腺糖皮質激素的免疫抑制作用[9]。

本實驗提示，在術后第1天，與術前相比，PAB、TRF、IgG及IgM顯著性下降（P＜0.05），說明食管癌手術后患者營養(yǎng)狀況、免疫功能下降。在術后第8天，經(jīng)過常規(guī)靜脈營養(yǎng)支持及Arg強化靜脈營養(yǎng)支持治療后蛋白代謝指標及體液免疫指標均有不同程度回升。與對照組相比，PAB、TRF、IgA、IgG、IgM顯著性升高（P＜0.05）。說明精氨酸可有效的提高食管癌手術后患者的營養(yǎng)狀況和體液免疫狀況。因白蛋白半衰期較長，在本實驗中未表現(xiàn)出顯著性差異。

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