鄧麗清 吳明東 張秀蘭 葉建文

（廣東省茂名市人民醫(yī)院藥劑科，廣東 茂名 525000）

臨床醫(yī)療實踐應(yīng)當由醫(yī)、護、藥三大骨干學(xué)科組成，藥師在做好藥品供應(yīng)和調(diào)配的前提下，開創(chuàng)“為臨床醫(yī)護人員、為患者提供藥學(xué)服務(wù)”的新模式，開展藥物咨詢，為臨床提供高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)已成為必然趨勢?，F(xiàn)將我院門診藥房2010年6月至2011年6月的藥物咨詢記錄進行回顧性分析，以提高藥物咨詢工作的質(zhì)量和水平，確保患者用藥安全、有效。

1 資料與方法

藥物咨詢工作由主管藥師職稱以上并具有一定臨床醫(yī)學(xué)知識的藥師負責(zé)，與患者或醫(yī)護人員進行交談對于他們用藥過程中的疑問，予以耐心解釋及專業(yè)指引，并進行詳細記錄。收集我院門診藥房2010年6月至2011年6月藥物咨詢2996例，按咨詢對象、咨詢類型、咨詢內(nèi)容等進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1 藥物咨詢的對象

見表1。

表1 藥物咨詢的對象

2.2 藥物咨詢的類型

見表2。

2.3 藥物咨詢的內(nèi)容

表2 藥物咨詢的類型

見表3。

表3 藥物咨詢的內(nèi)容

3 討 論

3.1 藥物咨詢的對象

由表1可知，門診藥物咨詢對象以患者例數(shù)居第一，構(gòu)成分比為54.97%，說明患者的自我保護意識增強了，不僅要求藥物能達到治療效果，也懂得關(guān)心藥品的不良反應(yīng)及相互作用等其他方面的問題，對用藥方面特別謹慎小心。藥物咨詢對象以醫(yī)師例數(shù)居第二，構(gòu)成百分比為21.26%，由于醫(yī)師的工作繁忙，既要診斷，又要開藥，很少能與患者解釋藥物與疾病的關(guān)系，藥師在提高自身素質(zhì)的基礎(chǔ)上，擔(dān)當起解答患者藥物咨詢方面的重要角色，指導(dǎo)臨床合理用藥。藥物咨詢對象以護士例數(shù)居第三，構(gòu)成百分比為14.09%，護士對藥物配伍禁忌、給藥途徑、給藥方法、給藥時機方面的問題，希望藥師能提供相關(guān)的信息。除此之外還有咨詢對象為患者家屬等，我們藥師都能為他們提供免費的藥物咨詢服務(wù)。

3.2 藥物咨詢的類型

由表2可見藥物咨詢的類型以抗感染藥最多，咨詢例數(shù)為853例，構(gòu)成百分比為28.5%?？垢腥舅幬锸桥R床應(yīng)用廣泛的一類藥物，抗感染藥物的合理應(yīng)用是目前全球共同關(guān)注的問題。這可能與臨床上抗感染藥物的使用范圍廣、頻率高有關(guān)，提示藥師應(yīng)配合臨床醫(yī)師，加強抗感染藥物的使用監(jiān)管，按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理應(yīng)用，避免預(yù)防用藥、聯(lián)合用藥、用藥劑量過大、療程過長等因素造成的抗菌藥物濫用現(xiàn)象[1]。其次為心腦血管科用藥，咨詢例數(shù)為539例，構(gòu)成百分比為18.0%。消化科藥物咨詢例數(shù)為503例，構(gòu)成百分比為16.8%。

3.3 藥物咨詢的內(nèi)容（表3）及分析

3.3.1 用法用量

患者咨詢藥物用法用量的最多，占63.05%。如一些高血壓患者常會問抗高血壓藥氨氯地平、依那普利、纈沙坦等在早晨還是晚上為最佳服用時間。藥師分析：根據(jù)人體血壓生理波動特點，人的血壓于夜間睡眠狀態(tài)時處于下降，晨起升高，為了控制清晨高血壓、防止心腦血管事件發(fā)生，通常早晨起床后服降壓藥較妥[2]。一位類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者向藥師提出強的松說明書的用法為每日3次，每次2粒，而藥師卻交待每天早晨服8粒，與說明書不符。藥師回答：強的松是糖皮質(zhì)類激素，在治療某些慢性病時可采用隔晨給藥法：早晨7～8時1次給予，其療效與每日用藥相同。清晨一次給藥，可使外源性和內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素對下丘腦-垂體-腎上腺軸的負反饋抑制作用時間一致，則可對ACTH分泌的抑制以及對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制較弱[3]。減少不良反應(yīng)的發(fā)生。阿侖膦酸鈉片為何必須在每天第一次進食、喝飲料或應(yīng)用其它藥物之前的至少半小時，用白開水送服。因為其它飲料（包括礦泉水）、食物和一些藥物有可能會降低其吸收，并且在服藥后至少30min之內(nèi)和當天第一次進食前，患者應(yīng)避免躺臥，否則會增加發(fā)生食道不良反應(yīng)的危險。此外，由于食物對藥物吸收的影響，就要考慮藥物是飯前服用還是飯后服用效果好。如多潘立酮片、泮托拉唑膠囊、卡托普利等，宜飯前服。但吡格列酮片服藥與進食無關(guān)，食物不改變其吸收率，但要注意的是對于絕經(jīng)前無排卵的胰島素抵抗患者，本品可使排卵重新開始，有可能需考慮采取避孕措施。

門診關(guān)于咨詢一些劑型特別是新劑型如噴霧劑、陰道栓、咀嚼、緩控釋制劑用法的問題較為多見。不同制劑服用方法不同，需要告之患者，給患者正確的用藥指導(dǎo)。如咀嚼片需要嚼碎，分散片可直接水吞服或水攪拌成混懸狀態(tài)服用。控緩釋劑型與普通劑型的區(qū)別在于內(nèi)部結(jié)構(gòu)不同，控緩釋制劑釋放藥物具有定位、定時、定量釋放功能。普通制劑每天需服3～4次，控緩釋制劑每天1～2次即可，這種制劑可減少給藥次數(shù)?？鼐忈屩苿﹦┬凸に囂厥?，一般只能整片服用，不能掰開，否則會破壞骨架結(jié)構(gòu)和釋放系統(tǒng)，也降低了藥效，增加藥物的不良反應(yīng)。

3.3.2 不良反應(yīng)

在用藥咨詢記錄中，咨詢不良反應(yīng)者所占的比例為15.69%，這與近年來越來越多的藥源性損害以及人們的安全意識的提高有關(guān)。部分患者看了說明書以后，對藥物的不良反應(yīng)心存疑慮不敢服用，藥師要正確引導(dǎo)患者理解醫(yī)師的診斷思路，同時利用自己所學(xué)的知識幫患者解除疑惑。在咨詢中一糖尿病患者問：遵醫(yī)囑在餐前15min服用二甲雙胍一段時間后，經(jīng)常感覺胃部不適。藥師解答:因為二甲雙胍能夠滲入胃黏膜，引起胃部不適，如在每餐飯的中間或餐后立即服用，可避免藥物對胃的刺激，減少副作用。有一產(chǎn)婦由于嚴重乳量不足，醫(yī)師給她開具胃復(fù)安片，患者服后訴倦怠、嗜睡、頭暈。藥師向患者分析：胃復(fù)安片能刺激催乳素的分泌，故有一定的催乳作用。臨床可試用于嚴重乳量不足的產(chǎn)婦，但胃復(fù)安主要副作用是鎮(zhèn)靜作用，可有倦怠、嗜睡、頭暈等，該癥狀停藥后可消失。

3.3.3 相互作用

多種藥物配合使用時，可能會表現(xiàn)出藥物相互作用為有益或有害的，藥品不良反應(yīng)的加重或減輕等。如丙磺舒可減少青霉素、頭孢素類的排泄而使之增效。普萘洛爾可掩蓋降糖藥所引起的低血糖而產(chǎn)生心悸、出汗，同時β受體阻滯藥可阻抑肝糖的代償性分解，使血糖更加降低，增加了發(fā)生虛脫反應(yīng)的危險性，應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用。一些抗膽堿藥（如顛茄合劑等）可延緩排空；而甲氧氯普胺、多潘立酮等可促進排空。故口服藥物與上述兩類藥物配伍對其吸收產(chǎn)生不同的效果。雙歧桿菌四聯(lián)活菌片為口服活菌制劑，抗菌藥物對其有抑制或滅活作用，另外，活菌制劑可降低抗菌藥物的效果。如必須伍用，兩者要間隔2h以上。

3.3.4 藥物的配伍

隨著藥物種類和數(shù)量的不斷增多，聯(lián)合用藥的機會增加，注射劑之間的配伍問題，受到護士的關(guān)注。有護士問：水溶性維生素與氯化鈉混合靜滴為何出現(xiàn)不溶性顆粒？藥師分析：水溶性維生素含維生素B2、維生素B6、維生素C、葉酸、維生素B12等9種成分，若加入至含電解質(zhì)的溶液中，有些成分被其中微量的金屬離子催化氧化而分解、變色，或由于電位中和作用、同離子效應(yīng)而使其中的有機酸鹽、有機堿鹽溶解度下降而析出不溶性微粒[4]。頭孢菌素類藥物靜脈輸液中加入紅霉素、四環(huán)素、兩性霉素B、血管活性藥（間羥胺、去甲腎上腺素等）、苯妥英鈉、氯丙嗪、異丙嗪、異丙醇、維生素B族、維生素C等時出現(xiàn)混濁，所以應(yīng)單獨給藥。

3.3.5 適應(yīng)證

患者在用藥過程中會關(guān)注到藥物治療與疾病的關(guān)系，需要藥師提供用藥指導(dǎo)。如有一胃病患者咨詢：醫(yī)師為何開泮托拉唑和氟哌噻噸美利曲辛片口服，而氟哌噻噸美利曲辛片與治療胃病沒任何關(guān)系。藥師分析：泮托拉唑為質(zhì)子泵抑制劑，能抑制胃酸過多引起的慢性胃炎等胃病，而胃病也會因工作壓力和心理焦慮等精神因素引起，氟哌噻噸美利曲辛片適用于輕、中度抑郁和焦慮，心身疾病伴焦慮，醫(yī)師給予配合治療。此時，用藥咨詢服務(wù)就會在打消患者疑慮、明確用藥目的、提高患者依從性方面起到很重要的作用。

3.3.6 特殊人群用藥

特殊人群包括妊娠及哺乳期婦女、嬰幼兒、兒童、老年人、肝腎功能不全患者用藥問題。新生兒的腎功能尚未完善，一些經(jīng)腎排泄的藥物如巴比妥類、氨芐西林、地高辛等排泄緩慢，應(yīng)用時劑量必須減少。老年人的生理功能和代償適應(yīng)能力都逐漸衰退，對藥物的耐受性也較差，故用藥劑量一般應(yīng)比成人量減小。妊娠期用藥要注意到藥物對母體和胎兒的不良反應(yīng)，應(yīng)注意藥物對胎兒的致畸性。哺乳期應(yīng)注意藥物是否會影響乳汁分泌或通過乳汁分泌影響嬰兒。如有一懷孕三個月的孕婦咨詢可否服用甲硝唑片治療陰道炎。藥師查閱相關(guān)資料后得出結(jié)論：甲硝唑并非嚴格禁用于孕婦，該藥在美國食品與藥品管理局（FDA）妊娠分級中定為B類，妊娠婦女使用該藥時應(yīng)權(quán)衡利弊[5]，該患者若不使用藥物治療陰道炎，很可能會導(dǎo)致胎兒流產(chǎn)，用藥利大于弊。中藥補品用于兒童是利還是弊？藥師分析：不少中藥補品含有激素或激素作用的物質(zhì)，兒童服用會出現(xiàn)性早熟，激素可影響蛋白質(zhì)和鈣磷代謝，不利于兒童生長發(fā)育。

3.3.7 藥物穩(wěn)定性

在咨詢內(nèi)容中，有些涉及注射劑使用過程的細節(jié)問題，如配液后放置的時間、輸液時間、輸液過程是否避光。作為藥師應(yīng)加以重視。青霉素類藥物在pH為6～7時最穩(wěn)定，遇酸、堿容易分解，與葡萄糖配伍時效價降低，故不宜與葡萄糖配伍，應(yīng)選用生理鹽水為溶劑，穩(wěn)定性較好。對一些特殊保存條件藥品，藥師應(yīng)向患者交代。在冰箱貯存的藥物，給藥前30min，將注射裝置置室溫環(huán)境中半個小時以上，以便注射液達到室溫。如諾和銳特充，一般需臨餐前注射，可在室溫下（不超過30℃）存放4周，每次注射后必須卸下針頭。鮭魚降鈣素鼻噴劑開封前置于冰箱保存，開封后即可常溫放置，并且應(yīng)于開封后14d內(nèi)使用完畢。有些藥物需要避光輸入，如硝普鈉、左氧氟沙星、培氟沙星等，臨床護士曾咨詢有哪些藥物屬于這種情況。我院臨床藥師將所有注射劑藥品說明書進行檢索，制定了我院需避光靜脈滴注藥物一覽表，提供給護理部，更好地做好安全用藥工作。

開展藥物咨詢服務(wù)是藥師職業(yè)價值的重要體現(xiàn)，為臨床醫(yī)、護、患提供高水平的藥物咨詢和藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，可更好地提高臨床合理用藥水平，保障患者用藥安全、合理、經(jīng)濟、有效。

[1]金振波,莊潔,韓健.我院2007年11月-2008年10月246例藥品不良反應(yīng)報告分析[J].中國藥房,2010,21(6):533.

[2]徐紅冰,歸成,劉皋林,等.上海市83家樣本醫(yī)院2004-2006年抗高血壓藥應(yīng)用分析[J].中國藥房,2008,19(11):813.

[3]李端,殷明.藥理學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:329.

[4]劉承統(tǒng),潘小青.強電解質(zhì)對注射用水溶性維生穩(wěn)定性的影響[J].中國基層醫(yī)藥,2008,15(1):155.

[5]Briggs GG,Freeman RK,Yaffe SJ.Drugs in pregnancy and lactation[M].8th ed.Philadelpphia:Lippincott Williams &Wilkins,2008:1211.