陸練軍

MR指導下急性腦梗死不同時間窗靜脈溶栓的療效觀察

陸練軍①

目的：觀察在MR灌注影像指導下，重組組織型纖溶酶原激活劑(r-tPA)靜脈內(nèi)溶栓治療不同時間窗急性腦梗死的療效及并發(fā)癥。方法：分別對21例發(fā)病后4.5 h內(nèi)和33例4.5~9 h內(nèi)頭顱MR灌注和彌散不匹配區(qū)域≥20%的急性缺血性腦梗死患者行靜脈內(nèi)r-tPA溶栓治療，觀察治療前后NIHSS評定神經(jīng)功能恢復狀況，治療后和隨訪期用Barthel指數(shù)評價臨床療效。結(jié)果：不同時間窗內(nèi)的r-tPA溶栓靜脈治療后NIHSS的評分均有明顯改善，臨床療效明顯。結(jié)論：在MR的PWI/DWI不匹配區(qū)域≥20%的情況下，大腦中動脈供血區(qū)腦梗死4.5 h內(nèi)和4.5~9 h兩個時間窗，用r-tPA靜脈溶栓均安全有效。

MR； 急性腦梗死； 靜脈溶栓

腦梗死是由于腦動脈粥樣硬化、血管內(nèi)膜損傷等因素，使局部血栓形成，進而造成腦動脈管腔狹窄或堵塞，從而產(chǎn)生臨床神經(jīng)功能缺損。急性腦梗死是嚴重危害人類健康的疾病之一。靜脈內(nèi)溶栓治療被越來越多的研究證實可以提高血管再通率[1]，是急性腦梗死最有效的治療方法之一。重組組織型纖溶酶原激活劑(r-tPA)是目前唯一被FDA批準用于急性腦梗死的溶栓藥物，但時間窗被限定在4.5 h以內(nèi)。本研究利用頭顱MR的灌注(PWI)和彌散(DWI)不匹配情況，觀察4.5 h內(nèi)和9 h內(nèi)兩個時間窗之間，r-tPA靜脈溶栓治療急性大腦中動脈腦梗死的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月-2011年12月，經(jīng)本院腦中風綠色通道急診入院的急性MCA區(qū)腦梗死患者82例，符合入選標準的54例，年齡44~75歲，平均63.8歲，其中男32例，女22例。33例患者有高血壓病史，2例有房顫病史，9例有糖尿病史，3例有TIA史，5例有陳舊性腦梗死病史。所有病例行急診頭顱CT掃描和綠色通道頭顱MR檢查并給予NIHSS評分，同時常規(guī)檢測血常規(guī)、PT、APTT、纖維蛋白原、血糖、腎功能和電解質(zhì)。分組結(jié)果4.5 h時間窗內(nèi)21例，4.5~9 h 33例。

1.2 納入排除標準

1.2.1 入選標準 (1)年齡18~80歲；(2)臨床考慮為缺血性腦卒中，并引起可評估的神經(jīng)功能缺損，如語言、運動功能、認知、凝視障礙，視野缺損和視覺忽視；(3)卒中癥狀持續(xù)至少30 min，治療前無明顯改善，且發(fā)病時間窗在9 h內(nèi)；(4)NIHSS評分>4分；(5)累及半球的PWI異常灌注區(qū)最大直徑>2 cm；(6)PWI/DWI不匹配區(qū)域≥20%。

1.2.2 排除標準 (1)昏迷或嚴重的卒中(NIHSS>25分)；(2)發(fā)病時有癲癇發(fā)作；(3)3個月內(nèi)有卒中史或既往卒中史并有后遺癥；(4)目前或既往6個月內(nèi)有顯著出血性疾??；(5)已知或懷疑顱內(nèi)出血(包括蛛網(wǎng)膜下腔出血)；(6)嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史；(7)細菌性心內(nèi)膜炎、心包炎；(8)已證實的消化性潰瘍(3個月內(nèi))或嚴重的肝臟疾?。?9)妊娠期或哺乳期者；(10)動脈瘤、動靜脈畸形或具有增加出血危險性的腫瘤；(11)實驗室檢查血小板計數(shù)<100 000/mm3或肌酐超過正常范圍或血糖<2.7 mmol/L或>22.2 mmol/L；(12)積極降壓治療后血壓仍未得到控制(收縮壓>180 mm Hg或舒張壓>110 mm Hg)；(13)DWI異常范圍>1/3MCA供血區(qū)或PWI提示無灌注異常。

1.3 方法 r-tPA使用劑量為0.9 mg/kg，最大劑量為90 mg。根據(jù)劑量計算表計算總劑量。將總劑量10%在注射器內(nèi)混勻，緩慢靜推，持續(xù)1 min。將剩余的90%使用輸液泵靜脈滴注，1 h滴完。24 h內(nèi)嚴密監(jiān)測患者心率、血壓、血氧飽和度、神志、瞳孔和四肢肌力等情況，并作神經(jīng)功能評分(NIHSS)。24 h后如無出血，常規(guī)口服阿司匹林300 mg/d，阿托伐他汀20 mg/d，1周后阿司匹林劑量改為100 mg/d。

1.4 觀察項目 所有患者24 h后復查頭顱CT及MR，7 d復查頭顱MR。1周后復查血常規(guī)、PT、APTT、纖維蛋白原、血糖、肝功能、腎功能、血脂。所有患者隨訪3個月。

1.5 療效評定標準 54例患者均于治療前、溶栓后24 h和7 d采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)各評分1次，觀察神經(jīng)功能恢復情況。溶栓后7 d和3個月用Barthel指數(shù)(BI)評定生活質(zhì)量和臨床療效。臨床治愈：Barthel指數(shù)100分，可正常上班或參加勞動者；顯效：Barthel指數(shù)>80分，生活可以自理者；有效：Barthel指數(shù)>50分，治療后病情有明顯進步者；無效：Barthel指數(shù)<50分，治療后病情無明顯改善或惡化者。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以(±s)表示，兩組比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

r-tPA靜脈溶栓前后NIHSS評分結(jié)果見表1，PWI/DWI不匹配區(qū)≥20%情況下，r-tPA靜脈溶栓在4.5 h時間窗內(nèi)和9 h時間窗內(nèi)，都顯示神經(jīng)功能的明顯改善。4.5 h內(nèi)時間窗21例患者中，臨床治愈5，顯效7例，有效3例，無效6例，總有效率71.4%；9 h內(nèi)時間窗33例中，臨床治愈6例，顯效9例，有效7例，無效11例，總有效率66.7%。4.5 h內(nèi)時間窗溶栓患者出現(xiàn)牙齦出血1例，癥狀性顱內(nèi)出血1例；9 h內(nèi)時間窗中有癥狀性顱內(nèi)出血1例。見表1。

表1 r-tPA靜脈溶栓前后NIHSS評分結(jié)果(±s)

表1 r-tPA靜脈溶栓前后NIHSS評分結(jié)果(±s)

*與溶栓前比較，P<0.05

時間窗 溶栓前 溶栓后24 h 7 d 4.5 h內(nèi)(n=21) 11.35±6.32 9.32±5.85* 7.36±6.39* 9 h內(nèi)(n=33) 12.83±5.46 10.78±6.77* 8.45±5.41*

3 討論

自美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究所(NINDS)臨床試驗證實發(fā)病3 h內(nèi)采用r-tPA溶栓治療急性腦梗死療效確切，迅速被美國FDA批準應(yīng)用于臨床，超早期溶栓治療已經(jīng)成為急性腦梗死的一個標準治療方法[2-3]。目前的指南規(guī)定r-tPA靜脈溶栓治療腦梗死的時間窗為4.5 h。但是能夠在標準時間窗內(nèi)使用r-tPA的患者很少，相當多的患者由于種種原因，來到醫(yī)院并行CT、MR等檢查以及作篩查后實際超過4.5 h。另外，不同腦梗死患者存在著很多方面的個體差異，決定了缺血半暗帶是否存在和大小的程度不同。筆者認為，缺血半暗帶的大小應(yīng)該是選擇溶栓時機的可靠指標。對腦梗死區(qū)進行MR灌注和彌散成像異常范圍的差異研究證明缺血半暗帶是一個動態(tài)變化的過程，所以在神經(jīng)影像指導下延長靜脈溶栓治療的時間窗是切實可行的。

本研究中，r-tPA靜脈溶栓后患者神經(jīng)功能大多能有明顯的恢復，生活質(zhì)量的改善顯著，臨床效果確切，進一步證明只要存在缺血半暗帶，尤其是PWI/DWI不匹配區(qū)≥20%情況下，即使從發(fā)病到治療的時間超過4.5 h，也應(yīng)該是r-tPA靜脈溶栓的時機，是搶救缺血半暗帶唯一有效方法。

顱內(nèi)出血是溶栓治療最常見的并發(fā)癥，本組資料中，兩組患者均有1例出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)血腫，無死亡病例。有報道顯示，在不溶栓情況下腦梗死患者的自然發(fā)展中出現(xiàn)腦出血的發(fā)生率是22%~43%，尤其是大面積腦梗死很容易并發(fā)顱內(nèi)出血[4-5]。本研究還表明，在PWI/DWI不匹配區(qū)≥20%情況下，r-tPA治療引起的顱內(nèi)出血相對少見，因此r-tPA靜脈溶栓治療急性腦梗死是安全、有效的。

綜上所述，頭顱磁共振DWI、PWI、MRA是指導靜脈溶栓最重要的檢查手段，當存在缺血半暗帶時，即使時間窗超過4.5 h，使用r-tPA靜脈治療大腦中動脈腦梗死仍是安全有效的。所以腦梗死的救治，不應(yīng)拘泥于時間窗的限制，而應(yīng)該從挽救缺血半暗帶的角度出發(fā)，以影像學的組織窗代替時間窗作為溶栓時機選擇的判斷標準，真正做到個體化治療，從而使更多的急性腦梗死患者得到有效的救助。

[1] 何蘊，馬麗麗，樊瑞敏，等.動脈溶栓與靜脈溶栓治療急性腦梗死的有效性和安全性[J].臨床神經(jīng)病學雜志，2007，20(1):25.

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10.3969/j.issn.1674-4985.2012.24.020

①上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院 上海 201200

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2012-06-12) (本文編輯：王宇)