郭永志　方玲

【摘要】目的：探討食管靜脈曲張?zhí)自委煾斡不律舷莱鲅o理對策。方法：對50例肝硬化致上消化道出血患者實施套扎治療52次（其中2例為再次套扎），應(yīng)用護理程序，對患者實施術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護理。結(jié)果：50例患者中套扎成功45例，套扎成功率為90%，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生均得到及時處理。結(jié)論：完善的護理是保證食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)成功的重要環(huán)節(jié)，是減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】食管靜脈曲張；套扎術(shù)治療；臨床護理

【中圖分類號】R322.4+3【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1005—0515（2012）07—0026—03

食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)是臨床上較為新的治療手術(shù)方法，主要是應(yīng)用靜脈套扎器進行食管靜脈曲張的套扎，導(dǎo)致其缺血、壞死，失去功能，達到治療效果。上消化道的出血是臨床內(nèi)科比較常見急性癥狀，從前，較多的患者因為出血部位及原因診斷不明確，在較短時間內(nèi)無不能進行準(zhǔn)確的診斷，給患者的治療帶來嚴(yán)重的影響，甚至造成生命健康受到嚴(yán)重的威脅[1—2]。近些年來，我科近些年來，在內(nèi)鏡下進行食管靜脈曲張及其破裂出血套扎術(shù)的臨床治療獲得了較好的臨床預(yù)防及治療效果。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1臨床資料與方法

1.1一般臨床資料

本問選取50例患者，經(jīng)門診詢問病史、體格檢查及輔助檢查均確診為肝硬化失代償期合并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，31例為男性患者，19例為女性患者，年齡為27—74歲，平均年齡為（50.5±5.5）歲。8例為首次出血患者，14例為2次出血患者，18例患者為反復(fù)多次出血，其中10例患者為預(yù)防性出血治療。患者均行胃鏡檢查，平均嘔血次數(shù)為2～3次，平均嘔血量均大于1000ml。

1.2方法

儀器為EG—200電子胃鏡，首先常規(guī)性進行胃鏡檢查，對潰瘍及病變部位及嚴(yán)重程度進行估算，后退出胃鏡，按六連發(fā)套扎器再次進鏡，先從距離賁門1.75cm處開始，顯示需結(jié)扎的曲張靜脈，啟動內(nèi)鏡抽吸裝置。連續(xù)吸引持續(xù)數(shù)秒后，內(nèi)鏡下可見病變組織被吸進內(nèi)筒時，內(nèi)鏡內(nèi)的組織呈紅色，說明曲張靜脈已經(jīng)被吸引進筒內(nèi)。用力拉牽引線，內(nèi)筒回縮時，因為外筒下緣存在一定的阻力，橡膠圈套在套扎部位的基底部。停止吸引緩慢注氣，結(jié)扎的曲張靜脈基部位被橡膠圈抓緊呈息肉狀，色澤變紫。盡量選取粗大的曲張靜脈，注意套扎，注意避免對存在潰瘍部位進行套扎。詳細檢查對曲張的靜脈全部進行結(jié)扎避免剩余曲張的靜脈內(nèi)血壓增高破裂出血。

1.3結(jié)果

手術(shù)進行后4周進行胃鏡的復(fù)查，本文中患者50例，其中一次性結(jié)扎后完全治愈患者21例，其中靜脈曲張顯著減少50%，結(jié)扎術(shù)后發(fā)生曲張靜脈明顯變細2例患者。

2護理措施干預(yù)

2.1心理護理干預(yù)

食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)是臨床上用于內(nèi)鏡治療開展的新方法，具有操作簡單、患者創(chuàng)傷小、不良反應(yīng)小、費用低廉等優(yōu)點[3]。在術(shù)前護士應(yīng)對在手術(shù)中會發(fā)生特殊情況進行簡單的交代，其中包括手術(shù)操作的步驟。對待患者的疑惑應(yīng)進行熱情的解答，同患者進行良好的溝通以增加患者對治療的配和程度，增加患者的信任程度，緩解患者恐懼、緊張的情緒，積極防治呼吸道感染，避免便秘，預(yù)防患者術(shù)后腹腔內(nèi)壓力增加。對術(shù)后患者應(yīng)用抑算劑、止血劑減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。由于患者均為反復(fù)發(fā)生靜脈曲張出血的患者，反復(fù)性的發(fā)作，導(dǎo)致患者及家屬存在憂慮、緊張及煩躁的情緒。在對患者的急救過程中，進行急救的操作應(yīng)進行熟練的操作、保持冷靜的頭腦、有條理的進行各個步驟。要注意清理患者口腔內(nèi)嘔吐殘留物及排泄物，防止血性味導(dǎo)致刺激性嘔吐。

2.2術(shù)前檢查

主要檢查項目為：胃鏡、血常規(guī)、肝功能、血酶原時間（PT）、血小板計數(shù)、心電圖、活化凝血活酶時間（APTT）、建立暢通的靜脈通道、進行交叉配血。

2.3術(shù)中護理

2.3.1患者護理

護士站立于換或則身側(cè)，幫助其要緊口墊，選取平仰臥位，安慰患者，使其放松情緒，在胃鏡通過咽部時囑患者進行吞咽幫助未經(jīng)激怒食道以利胃鏡順利通過食管。患者嘴角放置彎盤，接取在檢查過程中流出的分泌物。

2.3.2與醫(yī)生密切配合

在治療過程中應(yīng)同醫(yī)生進行良好的溝通和配合。嚴(yán)格控制吸引器負壓在0.04～0.06kPa。負壓過大容易導(dǎo)致曲張血管破裂發(fā)生出血。如術(shù)中出血量較多，應(yīng)配制冰鹽水加腎上腺素或凝血酶，噴灑在出血部位止血。

2.3.3術(shù)中觀察

在進行手術(shù)的過程中對患者應(yīng)進行監(jiān)護儀的連接，對患者各項生命體征進行嚴(yán)格的監(jiān)測，不免不良事件的發(fā)生，如發(fā)現(xiàn)存在異常情況應(yīng)立即告知主治醫(yī)生，進行及時的處理。在治療及檢查結(jié)束后應(yīng)幫助其，嚴(yán)格觀察并記錄患者的各項生命體征和意識狀態(tài)。

2.4術(shù)后護理干預(yù)措施

2.4.1并發(fā)癥的預(yù)防和處理干預(yù)

術(shù)后合并并發(fā)癥發(fā)生率為5%～25%[4]，硬干戈預(yù)防及治療患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，如有發(fā)生應(yīng)立及時的采取有效的治療措施。

2.4.1.1一般并發(fā)癥的預(yù)防和處理

①食管狹窄：發(fā)生輕度的狹窄3例患者，在使用解痙藥物治療后后均緩解，發(fā)生嚴(yán)重狹窄時，可采用內(nèi)鏡進行擴張治療。②咽喉部疼痛：術(shù)后24～48h15例患者發(fā)生咽喉疼痛，主要是由于胃鏡導(dǎo)管插入所致，可采用生理鹽水及復(fù)方硼酸液漱口，2～3天咽部疼痛可完全緩解。③胸骨后不適：不同程度的胸骨后不適感50例患者，主要原因是靜脈結(jié)扎導(dǎo)致，嚴(yán)重可服用小劑量鎮(zhèn)靜劑及止痛劑，常規(guī)下1～2周會完全緩解[5]。

2.4.1.2并發(fā)癥預(yù)防和處理

導(dǎo)致患者在粗出血的高危因素為：飲食不當(dāng)，任何堅硬及難以消化的食物，任何增加腹壓的動作均可造成再出血，胃及食管反流也可以導(dǎo)致患者復(fù)發(fā)性出血。同時發(fā)作性出血同肝臟功能、營養(yǎng)狀況等存在相關(guān)性。同時要加強對患者的觀察，早期發(fā)現(xiàn)患者的出血征象，積極配合患者進行有效的治療，如發(fā)生嚴(yán)重不良事件應(yīng)立即采取游戲哦啊的處理措施。主要措施為：①快速建立靜脈通道，嚴(yán)重患者建立雙側(cè)通道，保證充足循環(huán)血量。②嚴(yán)格臥床，保持通暢呼吸道，保暖、禁食；③采用生長素治療，能良好的減少門靜脈的壓力，還具有止血良好作用。首次250μg，緩慢推注，預(yù)防產(chǎn)生心悸及惡心、嘔血等嚴(yán)重不良反應(yīng)。后進行250μg/h，靜脈緩慢滴注，如中斷3min以上患者，應(yīng)再推注250μg負荷劑量，維持推注的持續(xù)性和通暢；準(zhǔn)備三腔二囊管，治療無效時應(yīng)用止血；④嚴(yán)格觀察并記錄患者的各項生命體征和意識狀態(tài)。

2.4.2飲食護理干預(yù)

手術(shù)后7天內(nèi)，高發(fā)育再次出血，對飲食護理的要求及干預(yù)十分重要。術(shù)后3天內(nèi)禁食，72小時后沒有發(fā)生再次出血及活動性出血可飲水，如沒有不適癥狀及體征可以進食溫牛奶及米湯等，小心過渡到無渣低鹽的半流質(zhì)性飲食。術(shù)后1個月可以在室外運動，禁止糙米及刺激刺激性食物，戒除不良反應(yīng)，避免暴飲暴食。

2.4.3休息與活動指導(dǎo)

手術(shù)后患者應(yīng)嚴(yán)格臥床24～72小時，床頭抬高40°，預(yù)防胃酸反流，翻身時應(yīng)緩慢輕柔的進行，術(shù)后72小時可坐在床上，1周后進行下床活動，1個月后可進行室外活動。

2.4.4口腔護理干預(yù)

注意對口腔的護理，應(yīng)注意口腔清潔，預(yù)防口腔潰瘍發(fā)生及肺部感染等。對惡心、嘔吐等癥及時處理，輕者進行緩解精神壓力的方法，重癥患者應(yīng)注射胃復(fù)安治療。

2.5出院指導(dǎo)

患者應(yīng)保持對治療的信心及積極的心態(tài)。積極配合醫(yī)生及護士進行治療，飲食應(yīng)遵醫(yī)囑進行有規(guī)律的飲食習(xí)慣、進食易消化，營養(yǎng)均衡的食物，注意觀察排便的情況，如發(fā)生黑便、心慌、頭暈、出冷汗等情況應(yīng)及時就醫(yī)。

3小結(jié)

上消化道出血是臨床上較為常見內(nèi)科急癥，內(nèi)鏡下進行止血術(shù)處理是現(xiàn)代治療上消化道出血的主要治療方法，內(nèi)鏡治學(xué)技術(shù)的應(yīng)用進而有效的降低患者出血的時間及減少患者出血量，減小患者進行外科手術(shù)止血遭受的創(chuàng)傷。其主要優(yōu)點是操作簡單、創(chuàng)傷性小、不良反應(yīng)少、術(shù)中出血量少、療效迅速、費用低廉。

通過對本文中50例患者，采用內(nèi)鏡止血時對護理措施進行的統(tǒng)計和分析，總結(jié)對換或則采取的術(shù)前準(zhǔn)備工作，術(shù)中注意事項及術(shù)后康復(fù)期的治療及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生情況。體會到術(shù)前要做好必要的準(zhǔn)備，爭取患者積極的配合治療，術(shù)中協(xié)助患者進行各項治療，操作輕柔，注意觀察，對患者術(shù)后飲食進行嚴(yán)格的控制，嚴(yán)格觀察患者的各項生命體征，護理應(yīng)用抑酸劑及止血藥物，可有效的提高患者不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量、使其更早的回歸到正常生活及學(xué)習(xí)中。

參考文獻

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