許傳文，徐艷梅

(華中科技大學(xué) 同濟醫(yī)學(xué)院 附屬普愛醫(yī)院 腎內(nèi)科，湖北 武漢 430030)

原發(fā)性腎病綜合征(PNS)是腎小球疾病中的一組常見的臨床癥候群，臨床表現(xiàn)為低蛋白血癥、大量蛋白尿、水腫、高脂血癥［1］。而高凝狀態(tài)是PNS的一個重要的病理過程，是PNS發(fā)展惡化的一個重要因素，可能出現(xiàn)各種深靜脈血栓形成等嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，目前抗凝、提高免疫力、減少尿蛋白、延緩腎小球硬化已成為PNS亟待解決的問題。本研究采用常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈣聯(lián)合腎炎康復(fù)片對PNS伴高凝狀態(tài)的患者進行早期干預(yù)，取得較好療效，為建立有效延緩PNS進展的治療方案提供了可行的依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2009年3月-2011年3月在我院就診住院的PNS患者60例，其中男40例，女20例，平均年齡(25.0±2.5)歲。隨機分為對照組30例和治療組30例，兩組患者在性別、年齡、病程、病情比較等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。該設(shè)計方案獲得醫(yī)院倫理委員會審查通過，患者簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

均符合實用內(nèi)科學(xué)PNS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:(1)全身浮腫;(2)大量蛋白尿(24 h蛋白定量＞3.5 g);(3)低蛋白血癥(血漿白蛋白＜30 g/L);(4)高膽固醇血癥。其中大量蛋白尿和低蛋白血癥為必備條件，并排除其他繼發(fā)性腎小球疾病。

1.3 高凝狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)

高凝狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］:(1)凝血酶原時間(PT)縮短＞3 s，部分凝血活酶時間(APTT)縮短＞10 s，纖維蛋白原(Fb)＞4.0 g/L;(2)血漿白蛋白＜20 g/L，或有A/G嚴(yán)重倒置;(3)嚴(yán)重高脂血癥，總膽固醇＞12 mmol/L。

2 方法

2.1 藥品

低分子肝素鈣(速碧林)，葛蘭素史克(天津)有限公司，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字J20040119;腎炎康復(fù)片，天津同仁堂股份有限公司，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字Z10940034。

2.2 治療方法

配合低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，蛋白質(zhì)攝入按0.6～0.8 g/(kg·d);兩組患者常規(guī)治療均給予強的松1mg/(kg·d)，代文(纈沙坦膠囊)80mg/d。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用潘生丁100mg/d;治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈣4 000 U，皮下注射，2次/d，用藥2周;腎炎康復(fù)片，每次5片，3次/d，用藥4周。

2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

療效判定標(biāo)準(zhǔn)［4］:(1)完全緩解:多次尿蛋白陰性，定量＜0.2 g/24 h，血漿蛋白接近正常或正常;(2)顯著緩解:多次尿蛋白定量＜1.0 g/24 h、血漿白蛋白顯著改善;(3)部分緩解:多次尿蛋白測定有所減輕(＜3.0 g/24 h);(4)無效:尿蛋白及血漿白蛋白與治療前比較無差別或變化不明顯;(5)復(fù)發(fā):已獲得臨床緩解的患者尿蛋白上升＞3.5 g/24 h。

2.4 觀察指標(biāo)

用藥前及用藥1個療程后檢查24 h尿蛋白定量、血漿白蛋白、血肌酐、尿素氮、總膽固醇、甘油三脂、血漿黏度、血漿纖維蛋白原等。同時，觀察是否有出血、藥物過敏及其他不良反應(yīng)。

2.5 統(tǒng)計學(xué)處理

3 結(jié)果

3.1 臨床療效比較

治療組尿量增多、水腫消退。治療組緩解率40%，總有效率86.7%;對照組完全緩解率20%，總有效率50%。兩組總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

3.2 兩組治療前后生化指標(biāo)的比較

兩組患者治療后24 h尿蛋白定量、總膽固醇、甘油三脂均較治療前明顯下降(P＜0.05)，白蛋白較治療前明顯上升(P＜0.05)。高凝狀態(tài)較治療前緩解，但僅治療組患者治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者療效比較

表2 兩組患者生化指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者生化指標(biāo)比較(±s)

與治療前比較:1 P＜0.05

項目 治療組(30例)治療前 治療后對照組(30例)治療前 治療后尿蛋白/(g/24 h) 8.7±4.8 2.2±1.21 8.8±4.9 3.4±2.51血漿白蛋白/(g/L) 23.5±7.0 32.9±6.51 22.5±7.1 27.5±7.01膽固醇/(mmol/L) 10.5±4.7 6.2±1.31 11.0±4.2 7.8±2.41甘油三脂/(mmol/L) 4.5±2.3 2.0±0.61 4.6±2.8 2.5±0.81血漿黏度/(mPa.s) 2.3±0.5 0.9±0.41 2.4±0.4 2.0±0.8纖維蛋白原/(g/L) 5.2±1.7 3.1±1.01 5.0±1.8 4.5±1.7

3.3 不良反應(yīng)

兩組患者均無死亡，均未見難以控制的出血和過敏反應(yīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥。

4 討論

PNS由于腎系膜細胞增生和腎小球細胞外基質(zhì)積聚、毛細血管及腎小球基底膜增厚，致使血漿蛋白的通透性增加，原尿中蛋白含量增多，當(dāng)超過腎近曲小管的回吸收量時，形成大量蛋白尿;由于白蛋白從尿中丟失，而肝臟代償增加不足時就出現(xiàn)低蛋白血癥［5］。由于PNS常導(dǎo)致凝血因子的改變，包括Ⅺ、Ⅸ因子的下降，Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ因子增加，纖維蛋白原、血小板水平增加，血液濃縮，血漿黏度增加加上存在高脂血癥，易引起機體凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)的失衡，易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥，促進腎小球硬化和腎小管間質(zhì)病變的發(fā)生，促進腎臟病變的進展［6］。

低分子肝素鈣是通過化學(xué)或酶促解聚生成的肝素片段，平均分子質(zhì)量介于4 000～6 500之間，有較強的抗Ⅹa和抗凝血酶活性，能快速和持續(xù)地抗血栓形成，與普通肝素比較，具有抗血栓作用強，生物利用度高，對血小板功能影響小，自發(fā)性出血及血小板減少等不良反應(yīng)少等優(yōu)點［7］，低分子肝素鈣還具有抑制系膜細胞增殖，促進纖溶，抑制炎癥反應(yīng)的作用，可使患者尿蛋白減少，有利于PNS早期緩解，而且出血危險小，無需特殊監(jiān)護，便于長期應(yīng)用［8-9］。

中醫(yī)認為人體脾虛可致氣血化源不足，濕濁潴留而見低蛋白血癥水腫，腎虛則氣不化水亦發(fā)為水腫，腎失封藏，蛋白精微漏泄則形成蛋白尿，PNS屬于“水腫”范疇。腎炎康復(fù)片具有益氣養(yǎng)陰、補腎解毒、化瘀祛濕、利尿消腫之功效。諸藥合用標(biāo)本兼顧，扶正祛邪、脾腎雙補、陰陽協(xié)調(diào)，使臟腑氣血恢復(fù)平衡?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實丹參、益母草、百花蛇舌草可降低血液黏度、抗血小板及紅細胞積聚、增加腎血流量、清除氧自由基、改善腎臟微循環(huán)，防止血栓形成。同時臨床實驗表明［10］，該藥具有降低毛細血管通透性、抗炎、消腫、利尿、改善微循環(huán)、從而增加腎血流量，減輕尿蛋白，保護腎功能等作用。

本研究采用在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈣聯(lián)合腎炎康復(fù)片治療PNS，使患者尿量增加，水腫明顯好轉(zhuǎn)，24 h尿蛋白、血脂水平、血漿黏度顯著下降，高凝狀態(tài)明顯改善。在PNS的治療中，低分子肝素鈣與腎炎康復(fù)片的作用機制既互補又協(xié)同，能更好地改善患者高凝狀態(tài)，降低血黏度，減輕蛋白尿，減輕腎小球高濾過狀態(tài)與細胞外基質(zhì)過度聚積，延緩腎小球硬化。在治療過程中，未見明顯不良反應(yīng)，是一個較好的降低蛋白尿與腎臟保護的治療方案［11-12］。

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