白智峰，李勝利，李 帥

(商丘市第一人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，河南 商丘 476100)

流行病學(xué)調(diào)查顯示，在國外50歲男性心絞痛年發(fā)病率為0.2%，女性0.08%。我國心絞痛發(fā)病率雖然遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于此數(shù)，但是發(fā)病年齡年輕化，病情不典型導(dǎo)致猝死率的上升，成為近年來的新問題，因此有效的控制心絞痛病情，延長心肌梗死的發(fā)病時(shí)間是目前臨床治療的主要目的，藥物治療、手術(shù)及介入治療是主要的治療途徑。我科近年來使用血塞通注射液聯(lián)合單硝酸異山梨酯注射液治療穩(wěn)定性心絞痛取得顯著效果，無論是近期療效還是遠(yuǎn)期療效均令人滿意。

1 一般資料

1.1 一般情況

選擇2009年5月-2011年5月在心內(nèi)科住院的穩(wěn)定性心絞痛患者240例，其中男135例，女105例，年齡最小46歲，最大83歲，平均(65.2±7.5)歲，病程(7.8±4.2)年，均符合WHO《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》［1］，患者就診前均有超過一個(gè)月心前區(qū)壓榨性疼痛，胸悶心悸，呼吸困難，大汗淋漓以及口唇青紫的表現(xiàn)，行平板運(yùn)動(dòng)檢查后出現(xiàn)心前區(qū)壓榨性疼痛，舌下含服硝酸甘油，疼痛能緩解，心絞痛發(fā)作時(shí)行心電圖檢查，共同的表現(xiàn)為相鄰2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低≥0.1 mV;心梗兩項(xiàng)及其他心肌損傷標(biāo)記物檢查陰性。240例患者中包括初發(fā)勞力型心絞痛85例，惡化勞力型心絞痛22例，靜息心絞痛98例，自發(fā)性心絞痛35例，合并高血壓病102例，2型糖尿病45例，血脂異常者65例，合并兩種或兩種以上疾病的65例。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)肝腎功能異常，惡性腫瘤，感染性疾病等;(2)陳舊性心肌梗死患者;(3)就診前使用過血塞通或單硝酸異山梨酯藥物超過兩個(gè)月者;(4)排除凝血功能異常者;(5)排除心臟神經(jīng)官能癥、婦女更年期綜合征、頸椎病以及肋間神經(jīng)損傷所致胸痛者。按照隨機(jī)分組法，將240例患者分為研究組和對照組，每組120人，治療組年齡最小48歲，最大81歲，平均(63.2±5.5)歲，病程(6.4±5.2)年，男性 78例，女性42例，對照組年齡最小46歲，最大83歲，平均(67.7±8.3)歲，病程(8.1±3.4)年，男性 75例，女性45例，兩組在性別、年齡、合并癥、病程、臨床表現(xiàn)方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，兩組患者經(jīng)需經(jīng)歷2周的藥物洗脫期，避免其他藥物對研究的干擾。

1.2 治療方法

治療組:給予血塞通注射液(2mL:100mg，昆明興中制藥有限責(zé)任公司)400mg+0.9%氯化鈉注射液250mL，靜脈滴注，qd，聯(lián)合單硝酸異山梨酯注射液(山東省魯南制藥股份有限公司)20mg+0.9%氯化鈉注射液250mL，靜脈滴注，qd，療程2周。

對照組:給予硝酸甘油注射液5mg+0.9%氯化鈉注射液250mL，靜脈滴注，qd，療程2周。

兩組患者均予以低鹽低脂飲食，糖尿病患者予以糖尿病飲食，吸氧，絕對臥床休息，監(jiān)測血壓血糖。心絞痛發(fā)作時(shí)口服硝酸甘油，兼有高血壓者服用降壓藥，糖尿病患者加用降糖藥。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 近期療效 觀察臨床療效、心電圖療效、血脂改變、每周發(fā)作次數(shù)、每次發(fā)作時(shí)間。

1.3.2 遠(yuǎn)期療效 觀察1年心肌梗死發(fā)生率、生存質(zhì)量。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 心絞痛的治療療效［2］顯效:同等勞動(dòng)強(qiáng)度不引起心絞痛或心絞痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間減少80%以上;有效:心絞痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間減少50%～80%;無效:心絞痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間減少不到50%;加重:心絞痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間增加。

1.4.2 心電圖療效［2］顯效:靜息心電圖恢復(fù)正常，或(和)次極量運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)由陽性轉(zhuǎn)為陰性或運(yùn)動(dòng)耐量上升2級以上;有效:靜息心電圖或(和)次極量運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)心電圖由缺血性ST段下移治療后回升0.5 mm以上但未達(dá)正常水平或主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波變淺達(dá)50%以上或T波由平坦轉(zhuǎn)為直立，運(yùn)動(dòng)耐量上升1級以上;無效:有關(guān)的各種心電圖與治療前基本相同;加重:靜息心電圖 ST段較治療前下降0.5 mm以上，主要導(dǎo)聯(lián)T波倒置，T波加深≥50%或直立的T波變?yōu)槠教够蚱教沟腡波變?yōu)榈怪?，?和)次極量運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)較治療前運(yùn)動(dòng)耐量下降1級以上。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心絞痛改善情況

結(jié)果見表1。治療組心絞痛改善總有效率明顯高于對照組(P＜0.05)。

表1 兩組患者心絞痛改善情況比較

2.2 兩組患者心電圖改善情況

結(jié)果見表2。治療組總心電圖改善總有效率明顯高于對照組(P＜0.05)。

表2 兩組患者心電圖改善情況

2.3 兩組患者心絞痛發(fā)作頻率以及發(fā)作時(shí)間比較

結(jié)果見表3。兩組患者的心絞痛發(fā)作頻率以及發(fā)作時(shí)間在治療后均較治療前明顯減少;治療組治療后均明顯低于對照組治療后(P＜0.05)。

表3 兩組患者心絞痛發(fā)作頻率以及發(fā)作時(shí)間比較(±s)

表3 兩組患者心絞痛發(fā)作頻率以及發(fā)作時(shí)間比較(±s)

與治療前比較:1 P＜0.01;與對照組比較:2 P＜0.05

組 別 發(fā)作頻率/(次/周)發(fā)作持續(xù)時(shí)間/min對照組 治療前7.7±9.8 14.1±6.9治療后3.9±2.21 2.7±1.61治療組 治療前 7.8±4.2 14.2±6.5治療后3.0±1.71，2 1.9±1.21，2

2.4 兩組治療前后生存質(zhì)量評分比較

生存質(zhì)量評估采用上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院蔡映云教授研制的生存質(zhì)量評分表分別于治療前后以患者答卷的方式進(jìn)行評定，生命質(zhì)量(QOL)評分采用中山醫(yī)科大學(xué)制定的COPD生命質(zhì)量評估表評分。

結(jié)果見表4。兩組患者在治療前后除社會(huì)活動(dòng)狀況因子(F2S)無明顯差異外，總累積分(TMS)、日常生活能力因子(F1S)、抑郁心理癥狀因子(F3S)和焦慮心理癥狀因子(F4S)在治療后均較治療前明顯下降(P＜0.05)。治療組治療后除F2S外，其他評分均明顯低于對照組治療后(P＜0.05或0.01)。

2.5 治療后1年內(nèi)進(jìn)展為心肌梗死例數(shù)以及發(fā)生率比較

治療后1年，治療組進(jìn)展為心肌梗死的有3例(2.5%)，明顯低于對照組的14 例(11.7%)(P＜0.01)。

2.6 不良反應(yīng)

表4 兩組治療前后生存質(zhì)量評分比較(n=120，±s)

表4 兩組治療前后生存質(zhì)量評分比較(n=120，±s)

與治療前比較:1 P＜0.05;與對照組比較:2 P＜0.01，3 P＜0.05

組 別TMS F1S F2S F3S F4S對照組 治療前 2.61±0.46 2.64±0.56 2.74±0.70 2.74±0.58 2.34±0.45治療后2.37±0.521 2.39±0.721 2.62±0.33 2.51±0.121 2.08±0.501治療組 治療前 2.55±0.38 2.57±0.45 2.78±0.54 2.68±0.56 2.26±0.35治療后1.94±0.401，2 1.98±0.821，2 2.50±0.23 2.23±0.361，3 1.81±0.451，3

兩組患者治療前后肝、腎功能均無變化，未出現(xiàn)皮下出血的情況。治療組出現(xiàn)頭暈2例，停藥后癥狀緩解，可以繼續(xù)用藥;出現(xiàn)胃腸道不適1例，給予胃復(fù)安口服后癥狀緩解。對照組出現(xiàn)頭脹4例，頭痛2例，短暫性低血壓1例，考慮患者過度緊張焦慮導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮，予以處理后不影響繼續(xù)進(jìn)行治療。

3 討論

血塞通注射液主要成分是三七總皂苷，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，三七總皂苷具有擴(kuò)張血管，改善冠脈血流量的作用［3］。因而可以降低血管外周阻力，具有保護(hù)心肌缺血后再灌注損傷的作用。

單硝酸異山梨酯通過釋放釋放NO，激活鳥苷酸環(huán)化酶，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞內(nèi)的環(huán)鳥苷酸(cGMP)分泌增多，達(dá)到松弛血管平滑肌擴(kuò)張外周動(dòng)脈和靜脈的目的。靜脈血管擴(kuò)張使回心血量減少，左室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔嵌壓(前負(fù)荷)減低。動(dòng)脈擴(kuò)張使外周血管阻力，收縮期動(dòng)脈壓和平均動(dòng)脈壓(后負(fù)荷)減低。冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，使冠脈灌注量增加［4］。

常規(guī)的生物學(xué)指標(biāo)如心電圖，臨床癥狀已不能滿意地反映疾病對病人健康的影響。穩(wěn)定性心絞痛是一組常見的慢性加重性疾病.患有這種疾病的患者往往拖延時(shí)間較長，不象急性疾病可以用治愈率、好轉(zhuǎn)率等評價(jià)療效。因此生存質(zhì)量代表個(gè)體軀體、心理、社會(huì)功能狀態(tài)的指標(biāo)可更全面、更客觀的評價(jià)穩(wěn)定性心絞痛患者的健康狀態(tài)，并用以分析疾病的損害程度與預(yù)后，干預(yù)手段的療效等，以采取更有效的防治措施。事實(shí)上穩(wěn)定性心絞痛患者由于日常癥狀如胸悶氣短，心前區(qū)不適等的影響，合并疾病的遷延難愈，使患者產(chǎn)生抑郁以及焦慮的情緒，擔(dān)心自己生存年限及帶來的各方面的負(fù)擔(dān)，以上這些因素均導(dǎo)致機(jī)體免疫功能和抵抗力降低，心絞痛的發(fā)作次數(shù)增加并且病情不斷加重。

本研究結(jié)果表明，血塞通注射液聯(lián)合單硝酸異山梨酯注射液治療穩(wěn)定性心絞痛療效顯著，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［5-6］。近期療效來看能夠改善血液流量，改變心電圖，減少患者發(fā)作次數(shù)，縮短發(fā)病時(shí)間，從長期療效看，能夠減少1年后心梗的發(fā)生率，并且改善患者生活質(zhì)量，且用藥安全，無副作用。但是值得一提的是，單硝酸異山梨酯注射液性質(zhì)比較溫和，雖然不像硝酸甘油短時(shí)間里具有強(qiáng)烈的擴(kuò)血管作用，但是仍具有擴(kuò)張血管的作用，還是應(yīng)該注意監(jiān)測患者的血壓，防止發(fā)生低血壓。在研究組中雖然藥物聯(lián)用已經(jīng)達(dá)到擴(kuò)張血管，改善血流量以及活血化瘀的中西醫(yī)聯(lián)合治療，但還是出現(xiàn)了加重的病例，其實(shí)這是在提示我們，臨床使用血塞通注射液之前，一定要運(yùn)用中醫(yī)辨證論治的原則對患者進(jìn)行證型判斷，針對氣滯血瘀的患者使用，中醫(yī)和西醫(yī)是兩個(gè)不同治療體系，不能根據(jù)病名胡亂用藥。總之，血塞通注射液聯(lián)合單硝酸異山梨酯注射液聯(lián)合治療氣滯血瘀型穩(wěn)定性心絞痛療效顯著，值得臨床推廣。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35(3):195-206.

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2004:68

［3］吳培堂，邵素美.血塞通注射液治療不穩(wěn)定性心絞痛并高脂血癥176例療效觀察［J］.中國民康醫(yī)學(xué)，2009，21(9):98-99

［4］程 標(biāo)，唐英容，姜榮建，等.單硝酸異山梨酯靜脈內(nèi)輸注治療冠心病心絞痛100 例［J］.新醫(yī)學(xué)，2000，31(3):159-160

［5］李志英.血塞通注射液治療不穩(wěn)定型心絞痛患者的療效及其對CRP 的影響［J］.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，26(4):577-579.

［6］閆黨占，池水英.血塞通注射液治療冠心病心絞痛臨床觀察［J］.中華中醫(yī)學(xué)雜志，2008，8(4):341-342.